ARDS患者液体管理策略课件.ppt
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- 关 键 词:
- ARDS 患者 液体 管理 策略 课件
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1、ARDS患者血管外肺水含量与液体患者血管外肺水含量与液体管理策略管理策略山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院重症医学科重症医学科丁士芳丁士芳内内 容容 正常与病理状态下,肺泡上皮细胞水通道正常与病理状态下,肺泡上皮细胞水通道与离子通道功能与作用与离子通道功能与作用 ARDS患者清除肺水肿液障碍的危害患者清除肺水肿液障碍的危害 识别识别ARDS患者血管外肺水含量患者血管外肺水含量 ARDS患者液体管理策略患者液体管理策略Liu K D,Matthay M A CJASN 2008;3:578-5862008 by American Society of Nephrology肺泡上皮细胞离子通道与水通
2、道肺泡上皮细胞离子通道与水通道 与肾小管组织一样,肺泡上皮细胞存在多种离子通与肾小管组织一样,肺泡上皮细胞存在多种离子通道和水通道道和水通道 维持正常肺组织处于相对干燥状态维持正常肺组织处于相对干燥状态经囊性纤维化跨膜传导调节因子,经囊性纤维化跨膜传导调节因子,CFTRCFTR呼吸系统水通道分布呼吸系统水通道分布 AQP1 位于气道和肺位于气道和肺泡毛细血管内皮泡毛细血管内皮 AQP3 位于鼻咽部、位于鼻咽部、气道和支气管上皮基气道和支气管上皮基膜膜 AQP4 位于气管、细位于气管、细支气管腺体导管和腺支气管腺体导管和腺体腔面膜;体腔面膜;AQP5 位于位于I型肺泡上型肺泡上皮细胞腔面膜皮细胞
3、腔面膜呼吸系统水通道分布呼吸系统水通道分布AQP1 位于气道位于气道和肺泡毛细血和肺泡毛细血管内皮管内皮AQP3 位于鼻咽位于鼻咽部、气道和支部、气道和支气管上皮基膜气管上皮基膜AQP4 位于气管位于气管、细支气管腺、细支气管腺体导管和腺体体导管和腺体腔面膜;腔面膜;AQP5 位于位于I型型肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞腔面膜腔面膜Guidot D M et al.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道Guidot D M et al.Am J Physiol Lung Cel
4、l Mol Physiol 2006;291:L301-L306肺泡上皮细胞离子通道与水通道肺泡上皮细胞离子通道与水通道Liu K D,Matthay M A CJASN 2008;3:578-586多种机制维持多种机制维持“干肺干肺”状态状态AQP1AQP3AQP5Matthay M A et al.Physiol Rev 2002;82:569-6002002 by American Physiological Society肺泡上皮细胞离子通道位置肺泡上皮细胞离子通道位置Liu K D,Matthay M A CJASN 2008;3:578-586多种机制维持多种机制维持“干肺干肺”状
5、态状态高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿高静水压性肺水肿和高通透性肺水肿一例一例ARDS患者气道分泌物特点患者气道分泌物特点2010年年3月月16日日12:172010年年3月月16日日13:142010年年3月月16日日14:45ELWI?PVPI?氧和指数变化氧和指数变化ALI/ARDS肺组织病理学特点肺组织病理学特点ARDS早期特征性表现为早期特征性表现为肺组织通透性增高肺组织通透性增高,肺泡与肺间质内积聚大,肺泡与肺间质内积聚大量富含蛋白质的浆液性水肿液,肺泡腔弥漫分布透明膜量富含蛋白质的浆液性水肿液,肺泡腔弥漫分布透明膜
6、正常大鼠肺组织正常大鼠肺组织 ARDS患者尸检患者尸检肺组织肺组织多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液多种机制清除多种机制清除ARDS肺组织水肿液肺组织水肿液ALI/ARDS患者存在高通透性肺水肿患者存在高通透性肺水肿 气管插管后气管插管后1h和和4h,分别获取,分别获取ALI/ARDS患者肺水肿液和外患者肺水肿液和外周血液,离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量周血液,离心测定肺水肿液和血清总蛋白含量.最初肺水肿液最初肺水肿液与血清蛋白比与血清蛋白比 0.65,与,与
7、ALI/ARDS高通透性肺水肿一致高通透性肺水肿一致 肺水肿液清除率肺水肿液清除率=100 1 (initial edema protein/final edema protein).肺水肿液清除能力:肺水肿液清除能力:maximal=14%/h;submaximal,3%/h and 14%/h;or impaired,3%/h.Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.A
8、m J Respir Crit Care Med.2001;163(6):1376-83.ALI/ARDS患者清除肺水肿液受损患者清除肺水肿液受损Alveolar fluid clearance is impaired in the majority of patients with acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med.2001;163(6):1376-83.脓毒症影响脓毒症影响ARDS患者肺患者肺水清除能力,延长机械通水清除能力,延长机械通气时间和增加死
9、亡率气时间和增加死亡率监测监测ARDS患者肺组织通透性患者肺组织通透性 血管外肺水血管外肺水(extravacular lung water,EVLW)是指是指分布于肺血管外的液体,由细胞内液、肺泡内液和分布于肺血管外的液体,由细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成,由于细胞内液变化较少,而肺泡内肺间质液组成,由于细胞内液变化较少,而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿程度液和肺间质液反映肺水肿程度 Interstial,alveolar,and airway“water”Mucous,Surfactant,Edema Intercellular“water”PMNs,Macrophages,Endothe
10、lial and epithelial 中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115(包括(包括PV4046)温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109监测监测ARDS患者肺组织通透性患者肺组织通透性PiCCO技术技
11、术ARDS患者血管外肺水含量患者血管外肺水含量Crit Care Med.2008 Jun;36(6):1803-9.Intensive Care Med.2007 Mar;33(3):448-53 12.7 mg/kg for ARDS patients;7.8 mg/kg for non-ARDS sepsisPVPI有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿有助鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度 根据根据Berlin分层诊断标准,血管外肺水含分层诊断标准,血管外肺水含量随量随ARDS严重程度增加,进而影响机械严重程度增加,进而影响机
12、械通气时间和死昂率通气时间和死昂率Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition.Crit Care.2013 Jul 11;17(4):R132.血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度 根据根据Berlin分层诊断标准,血管外肺水含量随分层诊断标准,血管外肺水含量随ARDS严重程度增加严重程度增加Relationship between extravascu
13、lar lung water and severity categories of acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition.Crit Care.2013 Jul 11;17(4):R132.血管外肺水含量与血管外肺水含量与ARDS严重程度严重程度 血管外肺血管外肺水含量影水含量影响机械通响机械通气时间和气时间和死亡率死亡率Relationship between extravascular lung water and severity categories of acute respiratory distre
14、ss syndrome by the Berlin definition.Crit Care.2013 Jul 11;17(4):R132.ARDS患者血管外肺水含量患者血管外肺水含量 肺源性和非肺源性肺源性和非肺源性ARDS患者,血管外肺水含量显著患者,血管外肺水含量显著增加与增加与MODS发生率和死亡率密切相关发生率和死亡率密切相关EVLWIs were higher in MODS patients(23.111 ml/kg,n=29,p=0.001)than in those without(11.25.1 ml/kg,n=17).fatalities had increased le
15、vels of EVLWIs(25.010.7 ml/kg,n=26)compared with survivors(11.85.9 ml/kg,n=20,p=0.001).In 21 patients with sepsis from non-pulmonary origin,EVLWIs were higher in MODS patients(21.810.4 ml/kg,n=9,p=0.019)than in those without(11.45.3 ml/kg,n=12).fatalities had increased levels of EVLWIs(2210.3 ml/kg,
16、n=7)compared with survivors(12.85.7 ml/kg,n=14,p=0.012).血管外肺水含量与患者预后相关血管外肺水含量与患者预后相关 死亡组患者血管外肺水含量死亡组患者血管外肺水含量(15.67.8 mL/kg median,14.3 mL/kg)显著高于存活组显著高于存活组(12.26.4 mL/kg median,10.2 mL/kg;p 15 mL/kg时,患者死亡率时,患者死亡率65%;EVLW 10 mL/kg,患者存活率,患者存活率67%.重症肺炎导致感染性休克、重症肺炎导致感染性休克、ARDS 女性患者,女性患者,32岁岁 10月前以月前以“自
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