Integral Theory 盆底动力解剖与盆底重建手术课件幻灯.ppt

1、 Integral Theory 盆底动力解剖与盆底重建手术盆底动力解剖与盆底重建手术 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 2010年年4月月 整体理论的解剖观点整体理论的解剖观点 盆底存在肌性弹力系统盆底存在肌性弹力系统 筋膜筋膜加强和支持器官加强和支持器官 韧带韧带悬吊器官、锚定肌肉悬吊器官、锚定肌肉 肌力肌力牵拉使器官获得形状、形态和强度牵拉使器官获得形状、形态和强度盆底动力和功能形成的机制盆底动力和功能形成的机制肌性弹力系统中涉及的肌性弹力系统中涉及的主要结缔组织结构主要结缔组织结构 1、尿道外韧带、尿道外韧带（EUL）2、尿道下阴道、尿道下阴道（吊床）（吊床）3

2、、耻骨尿道韧带、耻骨尿道韧带（PUL）4、盆腱弓筋膜、盆腱弓筋膜（ATFP）5、耻骨宫颈筋膜、耻骨宫颈筋膜（PCF）6、子宫颈环、子宫颈环（cervical ring）关键弹性区（关键弹性区（ZCE）:膀胱颈部膀胱颈部 7、子宫骶骨韧带、子宫骶骨韧带（USL）8、直肠阴道筋膜、直肠阴道筋膜（RVF）9、会阴体、会阴体（PB）结缔组织最易损伤结缔组织最易损伤耻骨尿道韧带耻骨尿道韧带（PUL）悬吊结构悬吊结构起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着与压力性

3、尿失禁最相关的结构与压力性尿失禁最相关的结构盆腱弓筋膜（盆腱弓筋膜（ATFP）悬吊结构悬吊结构阴道侧方缺陷阴道侧方缺陷将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持 起源于耻骨联合处起源于耻骨联合处PUL的正上方的正上方 止于坐骨棘止于坐骨棘 起自骶椎起自骶椎S2、S3、S4 止于子宫颈环的后面止于子宫颈环的后面子宫骶骨韧带（子宫骶骨韧带（USL）悬吊结构悬吊结构对子宫及阴道顶提供被动支持对子宫及阴道顶提供被动支持 从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环耻骨宫颈筋膜（耻骨宫颈筋膜（PCF）支持结构支持结构对阴道顶及前壁提供被动支持对阴道顶及前壁提供被

4、动支持膀胱膨出膀胱膨出直肠阴道筋膜（直肠阴道筋膜（RVF）支持结构支持结构 从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间 附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈对阴道顶及后壁提供被动支持对阴道顶及后壁提供被动支持PB肠膨出、直肠膨出肠膨出、直肠膨出 会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉 肛门外括约肌（肛门外括约肌（EAS）固定结构固定结构RVF维持尿道、阴道和肛门末端的稳定维持尿道、阴道和肛门末端的稳定 阴道的筋膜连接阴道的筋膜连接整体性地对器官提供足够的支持整体性地对器官提供足够的支持 前方与前方与PUL相连接

5、相连接 侧方与侧方与ATFP相连接相连接 后方与后方与CL/USL复合体相连接复合体相连接 下方与下方与PB及其张肌及其张肌EAS相连接相连接 阴道借助于筋膜和韧带阴道借助于筋膜和韧带 与膀胱和直肠紧密地附着与膀胱和直肠紧密地附着子宫颈环盆底筋膜连续的汇集点子宫颈环盆底筋膜连续的汇集点对阴道顶提供被动支持对阴道顶提供被动支持 肌性弹力系统中涉及的主要肌力：肌性弹力系统中涉及的主要肌力：1、耻骨尾骨肌（、耻骨尾骨肌（PCM）向前的肌力）向前的肌力 为耻骨尿道韧带锚定为耻骨尿道韧带锚定2、提肌板（、提肌板（LP）向后的肌力）向后的肌力 为耻骨尿道韧带锚定为耻骨尿道韧带锚定3、肛门纵肌（、肛门纵肌（

6、LMA）向下的肌力）向下的肌力 为子宫骶骨韧带锚定为子宫骶骨韧带锚定特殊的耻骨直肠肌（特殊的耻骨直肠肌（PRM）在肛门直肠闭合中起作用；）在肛门直肠闭合中起作用；在盆底训练中主动收缩而抬高提肌板在盆底训练中主动收缩而抬高提肌板肛门外括约肌（肛门外括约肌（EAS）LMA的附着点的附着点 向后向后 向下向下 三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力 盆底动力形成盆底动力形成 向前向前盆底动力形成的肌性弹力理论盆底动力形成的肌性弹力理论 肌肉牵拉肌肉牵拉使阴道获得张力使阴道获得张力使器官获得形状使器官获得形状 盆底静力解剖学盆底静力解剖学 盆底动力

7、解剖学盆底动力解剖学 盆底功能解剖学盆底功能解剖学 闭闭 合合 排排 尿尿肌性弹力理论解释了盆底解剖的演变肌性弹力理论解释了盆底解剖的演变 整体理论关于盆底重建的理念整体理论关于盆底重建的理念 整体重建与整体治疗（强调整体重建与整体治疗（强调盆底的整体性盆底的整体性）解剖重建与功能重建（强调解剖重建与功能重建（强调结构与功能的关系结构与功能的关系）重建手术的微创化（强调重建手术的微创化（强调保留器官、减少创伤保留器官、减少创伤）重建手术的安全性（强调重建手术的安全性（强调技术安全、手术方法适当技术安全、手术方法适当）使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织 重塑盆底结构

8、的力学平衡重塑盆底结构的力学平衡 恢复功能恢复功能阴道前部手术阴道前部手术（尿道外口至膀胱颈）（尿道外口至膀胱颈）耻骨尿道韧带耻骨尿道韧带(PUL)是控制是控制SUI最重要的结构最重要的结构 修补阴道前部损伤的方法修补阴道前部损伤的方法耻骨尿道韧带耻骨尿道韧带 紧固松弛的阴道吊床紧固松弛的阴道吊床 通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口 若存在括约肌内在缺陷（腹压漏尿点压若存在括约肌内在缺陷（腹压漏尿点压60mmH2O），则同），则同时修补吊床和尿道外韧带是很关键的时修补吊床和尿道外韧带是很关键的1995年年 Petros IVS 1995年年 Ulmsten

9、 TVT1998年年 Mayo Clinic SPARC2001年年 Delorme Monarc2003年年 de Leval TVT-O 经阴道中线经阴道中线 经闭孔经闭孔经耻骨上经耻骨上TVT（目前（目前治疗治疗SUI的金标准）的金标准）retropubicretropubic tape tapeTransobturatorTransobturator tape tapeTVTO（妇产科医生最适合）（妇产科医生最适合）阴道中部手术阴道中部手术（膀胱颈至子宫颈）（膀胱颈至子宫颈）中部有三种类型的损伤中部有三种类型的损伤中心中心阴道旁阴道旁子宫颈环子宫颈环 修补宫颈环修补宫颈环修补阴道中部损

10、伤的方法修补阴道中部损伤的方法 （GYNECARE PROLIFT*系统前部植入系统前部植入 修补三种缺陷修补三种缺陷U形悬吊修补中心和阴道旁缺陷形悬吊修补中心和阴道旁缺陷 锚定和抬高阴道前壁锚定和抬高阴道前壁 膀胱膨出的双排钮扣式修补膀胱膨出的双排钮扣式修补膀胱膨出的双排钮扣式修补膀胱膨出的双排钮扣式修补阴道后部手术阴道后部手术（子宫颈至会阴体）（子宫颈至会阴体）后部的结缔组织结构后部的结缔组织结构 3个平面个平面平面平面 1平面平面 2平面平面3平面平面1阴道顶部正常的筋膜支持阴道顶部正常的筋膜支持修补阴道后部损伤的方法修补阴道后部损伤的方法 （TVM）平面一的修补平面一的修补 重建子宫颈

11、部的筋膜连接（重建子宫颈部的筋膜连接（p-prolift、p-IVS）平面二的修补平面二的修补 p-prolift 平面三的修补平面三的修补 修补会阴体修补会阴体GYNECARE PROLIFT*系统后部植入系统后部植入修补直肠膨出、顶部脱垂修补直肠膨出、顶部脱垂后部悬吊带（后部悬吊带（P-IVS）固定阴道顶部）固定阴道顶部Usually need to dissect adherent anal mucosa off the Perineal Body(PB).B=vaginal bridge.会阴体修补会阴体修补（约占阴道后壁的（约占阴道后壁的1/2）GYNECARE PROLIFT*Re

12、pair System 全盆底重建手术全盆底重建手术 符合整体理论解剖重建的理念符合整体理论解剖重建的理念 适用于重度的、复杂的损伤适用于重度的、复杂的损伤PROLIFT手术的标准化步骤手术的标准化步骤调整、固定调整、固定分离、切开分离、切开 再分离再分离穿刺、安放穿刺、安放 重建筋膜连接重建筋膜连接 修补复杂脱垂修补复杂脱垂 前部的相关解剖前部的相关解剖 闭闭 孔孔 位置、血管分布、肌肉、安全区域、表面的穿刺点位置、血管分布、肌肉、安全区域、表面的穿刺点 盆腱弓筋膜盆腱弓筋膜 部位、长度、两个穿刺点部位、长度、两个穿刺点 阴部管的血管、神经阴部管的血管、神经 闭孔位置闭孔位置闭孔缘血管、神经

13、走向闭孔缘血管、神经走向 闭孔肌肉闭孔肌肉 闭孔穿刺的安全区域闭孔穿刺的安全区域 闭孔表面的穿刺点闭孔表面的穿刺点 ATFP的解剖部位与全长的解剖部位与全长 ATFP上的第二穿刺点上的第二穿刺点 ATFP上的第一穿刺点上的第一穿刺点 ATFP上二个穿刺点间的距离上二个穿刺点间的距离5cm 后部的相关解剖后部的相关解剖 骶棘韧带骶棘韧带 骶棘韧带上的穿刺点骶棘韧带上的穿刺点 坐骨直肠窝坐骨直肠窝 肛提肌肛提肌 臀部的穿刺点臀部的穿刺点 阴部神经、血管阴部神经、血管 坐骨直肠窝坐骨直肠窝 肛提肌肛提肌 阴部神经和血管阴部神经和血管 骶棘韧带骶棘韧带 臀部的穿刺点臀部的穿刺点 骶棘韧带上的穿刺点骶棘

14、韧带上的穿刺点 手术关键之一手术关键之一 阴道壁分离阴道壁分离正确分离阴道壁全层正确分离阴道壁全层前壁向上分离到膀胱颈下前壁向上分离到膀胱颈下1cm处以保护膀胱颈区域处以保护膀胱颈区域两侧分离到坐骨棘，前部向上分离到耻骨联合背面，后部分离两侧分离到坐骨棘，前部向上分离到耻骨联合背面，后部分离骶棘韧带骶棘韧带 全长全长为了正确放置相对大的网片，手术需要行较广泛的分离，分离正确则出为了正确放置相对大的网片，手术需要行较广泛的分离，分离正确则出 血少血少 手术关键之二手术关键之二 穿刺穿刺ATFP穿刺突破点分别在近耻骨端穿刺突破点分别在近耻骨端1cm以及近坐骨棘处，两者距离以及近坐骨棘处，两者距离

15、应达到应达到5cm骶棘韧带穿刺突破点在距坐骨棘骶棘韧带穿刺突破点在距坐骨棘2cm处处根据不同骨盆形态调整穿刺手法根据不同骨盆形态调整穿刺手法穿刺正确是手术成功和避免损伤的关键穿刺正确是手术成功和避免损伤的关键穿刺正确使术者可以决定重建后的阴道长度并使顶端支持达到最优化穿刺正确使术者可以决定重建后的阴道长度并使顶端支持达到最优化因为是盲穿，因为是盲穿，心中必须有解剖心中必须有解剖 前盆腔网片后翼路径前盆腔网片后翼路径1.1.手柄应处于朝下的方向，使针尖应向内侧倾斜沿着坐骨前行手柄应处于朝下的方向，使针尖应向内侧倾斜沿着坐骨前行 注意：术者应从手柄发力，另一只手的手指稳固针尖注意：术者应从手柄发力

16、，另一只手的手指稳固针尖 穿刺角度应根据不同骨盆形状做轻微调整穿刺角度应根据不同骨盆形状做轻微调整 前盆腔网片后翼路径前盆腔网片后翼路径2.2.当针尖穿过短收肌后，将穿过闭孔膜当针尖穿过短收肌后，将穿过闭孔膜 使穿刺针在坐骨上方走行，越过坐骨后向下用力使穿刺针在坐骨上方走行，越过坐骨后向下用力,直至穿刺针到达直至穿刺针到达 闭孔膜闭孔膜 前盆腔网片后翼路径前盆腔网片后翼路径 3.3.穿过闭孔膜后，手柄应轻提起，向内侧用力，使穿刺针进入真骨盆穿过闭孔膜后，手柄应轻提起，向内侧用力，使穿刺针进入真骨盆 注意：为准确定位针尖位置，手柄可左右晃动以使术者可准确触摸注意：为准确定位针尖位置，手柄可左右晃

17、动以使术者可准确触摸 到针尖位置到针尖位置 前盆腔网片后翼前盆腔网片后翼4.4.一旦进入真骨盆，向后旋转手柄使针尖越过坐骨棘。向下用力使针尖贴近一旦进入真骨盆，向后旋转手柄使针尖越过坐骨棘。向下用力使针尖贴近骨盆壁，停留在闭孔内肌后。穿刺针轨迹位于坐骨棘的腹上侧骨盆壁，停留在闭孔内肌后。穿刺针轨迹位于坐骨棘的腹上侧 注意：如果穿刺针没有贴近骨盆壁，它会过早进入骨盆并穿过闭孔内肌注意：如果穿刺针没有贴近骨盆壁，它会过早进入骨盆并穿过闭孔内肌 前盆腔网片后翼前盆腔网片后翼 5.5.一旦穿刺针在坐骨棘平面穿过盆筋膜腱弓，将穿刺针从导管中取出，一旦穿刺针在坐骨棘平面穿过盆筋膜腱弓，将穿刺针从导管中取出

18、，手指固定导管避免移位。将回收导丝从导管中穿出，用手指将回收导手指固定导管避免移位。将回收导丝从导管中穿出，用手指将回收导丝从阴道壁切口中取出，套在导管末端。丝从阴道壁切口中取出，套在导管末端。手术关键之三手术关键之三 恢复阴道最大深度与调整网带的张力恢复阴道最大深度与调整网带的张力网带安放到位后先缝合阴道网带安放到位后先缝合阴道缝合阴道后使阴道恢复最大深度，同时调整网带张力缝合阴道后使阴道恢复最大深度，同时调整网带张力导管在调整网带张力后去除导管在调整网带张力后去除网带应保持无张力状态，但也不能太松网带应保持无张力状态，但也不能太松 Mesh Adjustment1.Once all can

19、nulae are in place,the vaginal incision(s)are closed prior to final mesh adjustment.2.Mesh adjustment occurs by distending the vagina to its maximal length,and allowing the mesh arms to retract through the cannula.3.After the vagina is distended,keep finger in place at the juncture of the cannula,an

20、d remove the cannula leaving just the mesh arm in place.Mesh Adjustments*4.Loose applicationnAlmost cannot be“to loose”5.Close Vagina and restore position before final adjustmentnPush arm back and splint while removing cannula9 cm6 cm 几点注意几点注意 子宫切除后子宫切除后需要关闭腹膜，以避免网片与肠接触需要关闭腹膜，以避免网片与肠接触回顾性资料显示，同时行子宫切除时网片的暴露率较高回顾性资料显示，同时行子宫切除时网片的暴露率较高阴道切口阴道切口 尽量缩小阴道切口，并避免尽量缩小阴道切口，并避免T形切口形切口建议避免大块切除阴道及避免阴道与网片固定在一起建议避免大块切除阴道及避免阴道与网片固定在一起 盆底重建手术成功的关键盆底重建手术成功的关键 熟悉手术原理，掌握手术技巧熟悉手术原理，掌握手术技巧 重视手术细节！重视手术细节！心中有解剖！心中有解剖！知其然，更要知其所以然！知其然，更要知其所以然！