h7n9诊疗(卫计委讲课)课件.ppt

1、人感染人感染H7N9禽流感诊疗禽流感诊疗赣州市传染病医院 赣州市第五医院 重症医学科 谢良冬TEL:13707077997流流 感感人类发病率最高人类发病率最高传染性最强传染性最强危害最大危害最大也最容易被轻视而导致严重后果的传染病也最容易被轻视而导致严重后果的传染病1918-1919年：西班牙 死亡人数约5000万1957-1958年：贵州 死亡人数约100万人1968-1969年：中国香港 死亡人数约75万流行性感冒-定义 流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸系统传染病，以冬春季多见，临床以高热、乏力、头痛、全身酸痛等全身中毒症状重而呼吸道卡它症状较轻为特征。是人类面临的主要公共

2、健康问题之一。流感病毒容易发生变异，传染性强，常引起流感的流行。流行性感冒-流感ABC流感病毒据核蛋白的抗原性分为A、B、C三种：A型（甲型）：最常见，可广泛流行及人畜共患，病毒因不定时的基因突变而衍生新品种。B型（乙型）：也会流行，症状较A型轻，无再分亚型。C型(丙型）：主要以散发病例出现；无再分亚型。流行性感冒-流感ABC 根据甲型流感病毒HA和NA抗原结构及基因特性不同可将其分为若干亚型，HA有15个亚型（H1-H16），NA有9个亚型（N1-N9）。根据甲型流感病毒HA和NA抗原结构及基因特性不同可将其分为若干亚型，HA有16个亚型（H1-H16），NA有9个亚型（N1-N9）。流行性

3、感冒-流感ABC 甲型流感病毒的命名规则：类型、分离宿主（如果宿主是人可以省略）、分离地点、分离序列号、分离年份（血凝酶和神经氨酸酶）如：A/Brisbane/10/2006(H3N2)H7N9是何方神圣？1禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属2.目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物3.目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。4.禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上

4、可灭活。H7N9禽流感PB2PB1HANPNAMPNSPA6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 H7N9禽流感 H7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。普遍对热敏感，加热至65 30分钟或100 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。流行病学l传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。l潜伏期：多为7天以内，也可长至10天l传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；

5、或通过接触病毒污染的环境感染。l高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。11人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较Lei Zhou,Ruiqi Ren,Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 l2016年9月开始出现第五波散发病例，早于以往流行期l本次病例数增幅速度高于以往l影响地区较以往广泛，但除2起聚集案例外（仅4人），无人与人间传播报道122016-2017 人感染H7N9禽流感流行趋势变化Lei Zhou,Ruiqi Ren,Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 l2016年9月-2016年11月均为散发

6、病例l2016年12月至2017年1月病例集中出现l仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例13人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽相关接触史,n(%)87/97(90)659(85)活禽市场或与来自活禽市场的禽类接触72/87(83)457(69)家庭或邻里养殖禽类10/87(11)163(25)职业暴露5/87(6)39(6)Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 l四分之一感染者为农民l禽类是主要传染源，

7、与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）农民29(25)210(27)退休23(20)184(24)家务劳动或无业22(19)91(12)其他职业40(35)290(37)142016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）城市或城镇人口60/97(62)438/775(57)乡下或山村人口37/97(38)337/775(43)患者年龄、性别及城乡分布与以往流行相似2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）平均年龄（范围）

8、55(2391岁)57(9 月-91岁)男性,n(%)77(68)533(69)014 0(0)21(4)15-4412（15）111（21）45-5931（40）159（30）6034（44）242（46）Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,2017 15H7N9禽流感临床表现 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分

9、患者可出现胸腔积液等表现。人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）重症患者,n(%)87/97(90)506/592(86)发病到进行干预时间，平均值（IQR）发病到就诊时间2(13)1(04)发病到住院时间4(25)4(37)发病到确诊时间9(610)8(611)发病到进行抗病毒治疗时间5(46)6(48)l临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%l仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗Lei Zhou,Ruiqi Ren Lei Yang,et al.WPSAR Vol 8,201

10、7 17临床表现实验室检查19项目既往病例（n=285）第五波病例（n=79）白细胞（平均值-/mm3）57804559 10000/mm3（%）10.5%11.4%4000/mm3（%）43.2%54.4%淋巴细胞计数（平均值）660681淋巴细胞800/mm3（%）76.1%75.5%血小板减低（%）33.0%28.3%LDH（平均值 umol/l）693.3742.6AST（平均值 U/l）122.2161Cr（平均值 U/l）98.5115.2CK（平均值 U/l）660.6582.9CRP（平均值 mg/l）87.7154.4PCT（中位数 ng/ml）0.370.55影像学表现胸部

11、影像百分比双肺受累54.1%磨玻璃影55.9%实变89.2%l以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液20Hai-Nv Gao,Hong-zhou Lu,Bin Cao,et al.N Engl J Med 2013影像学表现早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天21Gao HN,Lu HZ,Cao B,et al.N Engl J Med.2013;368(24):2277-85.病变范围快速增大Chen C,Chen J,Huang

12、JA,Jpn J Radiol.2015;33(10):657-62.22恢复期出现纤维化或组织牵拉表现Chen C,Chen J,Huang JA,Jpn J Radiol.2015;33(10):657-62.l患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月23病原学检查lPCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。检测方法临床应用意义及优缺点核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。敏

13、感性及特异性均较高，可作为确诊标准抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查24诊断流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与

14、人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。疑似病例流行病学史临床表现确诊病例临床表现病原学检测阳性重症病例符合1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准次要标准需要气管插管行机械通气治疗 呼吸频率30次分 脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。氧合指数250 mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和（或）定向障碍 血尿素氮7.14 mmol/L 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。25易发展为重症的危险因素重症的危险因素：（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）

15、。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。l人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等 26H7N9禽流感的诊疗 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。H7N9禽流感的诊疗 治疗：(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高

16、热者可进行物理降温，或应用解热药物。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物H7N9禽流感的诊疗 抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则：在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本；抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：H7N9禽流感的诊疗 与疑似或确诊病例有密切接触史者(包括医护人员)出现流感样症状；聚集性流感样病例；1周内接触过禽类的流感样病例；有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；病情快速进展及临床上认为需要

17、使用抗病毒药物的流感样病例；其他不明原因肺炎病例。对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。抗病毒使用原则 使用抗病毒药物之前留取呼吸道标本。抗病毒尽早使用，无需等待病原学检测结果。重症患者剂量可加倍，疗程可延长。（有些病人可联合用抗病毒治疗）盐酸阿比朵儿奥司他韦扎那米韦帕拉米韦金刚烷胺金刚乙胺流感病毒和抗病毒药物作用示意图抗病毒药物的应用神经氨酸酶抑制剂类药物抗病毒药物适用年龄剂量备注奥司他韦成人及1岁以上儿童75mg,po bid不良反应：恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精 神事件 扎那米韦7岁以上人群10mg(分两次吸入)，q12h合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD

18、）患者不建议使用帕拉米韦成人300-600mg,iv qd支气管炎、咳嗽等、中 枢神经系统不良反应l抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长金刚烷胺类药物l金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗33治疗l加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。中医药辨证论治：l热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）治法：清热解毒，宣肺止咳l热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）治法：解毒泻肺，益气固脱 34重症病例的综合

19、治疗采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。35发烧（流感样症状），肺炎发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史l 与禽接触史（死禽、）l在禽流感疫（地）区l一周内到过疫点l实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦奥司他韦（75mg bid）(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）（）（）“流行区流行区”重症肺炎重症肺炎+WBC正常或降低正常或降低H7N9禽流感的防护防护 根据导致

20、感染的风险采取相应防护措施！根据导致感染的风险采取相应防护措施！在所有的隔离防护措施中距离和清洁通风是最重要的洗手、口罩手套、眼罩防护服环境和物体表面消毒粘膜消毒解除隔离的标准：1.原发病得到控制，发热停止三天以上。2.间隔24小时以上病毒核酸检测2次阴性。分享两个病例黄某，男性，41岁，江西全南人因发热、咳嗽、咳痰一周，胸闷、气紧2天入院。查体：T38C、P135次/分、RR45次/分、BP136/70mmHg，血氧饱和度67%（面罩給8L/min)神志清楚，呼吸极度窘迫,双肺可闻及少量湿性啰音，右下肺呼吸音明显减弱。辅助检查：外院甲流咽拭子阴性、血常规：WBC4.23*109，淋巴细胞数下

21、降，血气分析：PH7.299，PaO244mmHg,PaCO249.2 影像学检查如右图：大量肺水！虽然经各方努力，但是患者病情仍然恶化！患者最终于1月22日在南昌大学一附院团队指导下，上ECMO治疗。1月23日转南昌大学第一附属医院继续治疗。患者于2月8日治疗无效，在南昌死亡出院。2016年新英格兰医学杂志发表的一个Case尸检病理结果(病原学）：1.H7N92.金黄葡萄球菌3.单纯疱疹病毒再战H7N9 2月9日庚某、女性、53岁，赣州开发区人，农民。因咳嗽咳痰10天，气紧1天入院。10天前在家杀了一只鸡。.传染病流行季、禽类接触史（10天前杀了一只鸡）2.发热、咳嗽、咳痰一周，胸闷、气紧2

22、天入院。3.白细胞不高、淋巴计数减低。4.迅速出现呼吸困难，胸部影像学：白肺。5.甲流核酸检测H7N9阳性1.H7N9真的有耐药。2.重症病人最好联合使用抗病毒治疗3.管理越好液体。4.尽早使用抗病毒药物。5.使用好呼吸机。6.多请示专家，分担压力。（可以关注两个药理研究Larsa研究、Bania研究）7月份流感样病例监测：赣州市疫情2017年7月全市共报告流感病例630例，较上月增加136.84%，较去年同期增加425%。二、我院流感病例监测2017年7月，感染管理科共对4983例门急诊病例进行了流感样病例（ILI）监测，报告流感病例178例，送检样本85份，中心流感网络实验室检测有效标本7

23、7份，34份阳性标本，阳性率44.16%，25份为H3型，占73.53%，6份为By型，占17.65%，新甲H1型3份，占8.82%。ILI%目前维持在较高水平，请临床科室抓好消毒隔离防护工作。8月份赣州市流感流行的情况据流感监测信息报告系统统计，2017 年 8 月赣州市报告 1 起流感暴发疫情。8 月 19 日，某县某医院报告一起流感突发公共卫生事件,截止 22 日共报告流感病例 83 例（包括医护人员 2 例），其中男 67 例，女 16 例，总罹患率为 32.42%，临床症状以发热、咳嗽、咽痛、头痛、流鼻涕、打喷嚏等流感样症状为主，未发现重症和死亡病例。8 月 16 日 1 例，1.20%；8 月 18 日发病 28 例，占 33.73%；8 月 19 日发病 50 例，占 62.24%；8 月 20 日和 8 月 22 日各 2 例，各占 2.41%。19 日下午将其中 10 份咽拭子标本送往赣州市疾控中心进行进一步检测，结果均为 H3 核酸阳性。根据病例的临床表现、实验室检测结果和流行病病学调查情况，该起疫情为一起由 H3 型流感病毒引起的流感暴发疫情，由院内感染导致传播。这些年我们成功救治流感病人再次感谢我们的团队！