五官科护理程序 课件.ppt
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1、2023-2-1护理程序1护理程序五官科2023-2-1 护理程序2第一节 概述n定义:是护士在为护理对象定义:是护士在为护理对象提供护理照顾时所用的工作提供护理照顾时所用的工作程序,是一种系统而科学地程序,是一种系统而科学地安排护理活动的工作方法。安排护理活动的工作方法。n护理程序由护理程序由评估评估、诊断、诊断、计划计划、实施实施和和评价评价五个步骤组成。五个步骤组成。2023-2-1 护理程序3第一节 概述n护理程序是护理程序是临床护理临床护理、护理科研护理科研及及护理教育护理教育的基础。的基础。n临床护理工作中,不论采用临床护理工作中,不论采用功能制功能制工作方式,还是工作方式,还是小
2、组制小组制工作方式,工作方式,都可以应用护理程序来安排护理工都可以应用护理程序来安排护理工作。作。2023-2-1 护理程序4具有以下几方面的特点具有以下几方面的特点:n1以病人为中心以病人为中心 2设立特定的目标设立特定的目标3具有顺序性具有顺序性 4具有连续性具有连续性 5具有互动性具有互动性 6具有理论依据具有理论依据2023-2-1 护理程序5护理程序的历史发展n1955年年Hall 提出提出Primary Nursing1961年年Orlando提出提出“护理程序护理程序”1967年年Yura和和Walsh完成完成护理程序护理程序教科教科书,确定书,确定4个步骤个步骤 1975年年R
3、oy等提出护理诊断,确定等提出护理诊断,确定5个步骤个步骤 1977年年ANA发表正式声明,护理程序合法化发表正式声明,护理程序合法化2023-2-1 护理程序6护理程序的步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施 评价评价n收集资料收集资料n整理分析资整理分析资料料n记录资料记录资料u确定护确定护 理诊断理诊断n排列诊断排列诊断顺序顺序n确定目标确定目标n制定措施制定措施n构成计划构成计划n实施准备实施准备n执行计划执行计划n书写记录书写记录建立标准建立标准收集资料收集资料评价效果评价效果修订计划修订计划2023-2-1 护理程序7第二节第二节 评估评估护理评估:是指有组织、有系统地收集资护理评估
4、:是指有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。料并对资料的价值进行判断的过程。n入院评估、住院评估、出院评估入院评估、住院评估、出院评估。n目的?目的?n工作内容:工作内容:收集资料(来源、内容、种类、方法)收集资料(来源、内容、种类、方法)分析整理资料分析整理资料(分类、复查、核实)(分类、复查、核实)记录资料记录资料(填写护理评估单)(填写护理评估单)2023-2-1 护理程序8第二节第二节 评估评估n一般资料一般资料n 现在健康状况现在健康状况n 既往健康状况既往健康状况n 心理状态心理状态n 社会方面社会方面1)你住院的主要问题是什么?)你住院的主要问题是什么?2)你什么
5、时候注意到自己患病了?)你什么时候注意到自己患病了?3)你认为患病的主要原因是什么?)你认为患病的主要原因是什么?4)你认为应该对你采用何种治疗)你认为应该对你采用何种治疗及护理措施?及护理措施?5)疾病给你带来了那些主要问题?)疾病给你带来了那些主要问题?6)你期望治疗及护理能够取得什)你期望治疗及护理能够取得什么样的结果?么样的结果?2023-2-1 护理程序9第二节第二节 评估评估患者:第一来源(主要来源、直接来源)患者:第一来源(主要来源、直接来源)与患者有关的人员与患者有关的人员 其他医护人员其他医护人员 各种医疗记录各种医疗记录 参考资料、书籍参考资料、书籍间接来源2023-2-1
6、 护理程序10资料性质(类型)资料性质(类型)n胸闷胸闷n心率心率110次次/分,每分钟早搏分,每分钟早搏8次次n神志不清,呼吸急促,呼出的气有神志不清,呼吸急促,呼出的气有 烂苹果烂苹果味。味。n解稀便每日解稀便每日2次,伴下腹胀痛。次,伴下腹胀痛。n睡不好觉,头昏睡不好觉,头昏哪个是哪个是客观客观资料哪个是资料哪个是主观主观资料?资料?2023-2-1 护理程序11观察观察 交谈交谈v 信息准备信息准备v 环境准备环境准备v 尊重病人尊重病人 体检体检 阅读资料阅读资料2023-2-1 护理程序12分类:马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、分类:马斯洛需要层次论、按人类反应型态分、戈登的戈
7、登的11个功能性健康型态分个功能性健康型态分 复查核实复查核实 分析分析 与正常值作比较与正常值作比较 与患者健康时状态作比较与患者健康时状态作比较 预测发展,找出潜在性问题预测发展,找出潜在性问题n记录资料记录资料2023-2-1 护理程序13第三节 护理诊断n护理诊断是关于个人、家庭、社区对现护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断,是护士为达到预期应的一种临床判断,是护士为达到预期结果选择护理措施的基础,这些预期结结果选择护理措施的基础,这些预期结果是应由护士负责的。果是应由护士负责的。n北美护理诊断协会在北美
8、护理诊断协会在1990年提出并通过的定年提出并通过的定义。义。128项项148项项155项项n2004年增加到年增加到155个护理诊断。个护理诊断。2023-2-1 护理程序14护理诊断的发展历史护理诊断的发展历史n弗吉尼亚弗吉尼亚弗尔(弗尔(Virginia FryVirginia Fry)在)在19531953年提年提出出n二十年后,美国护士学会在二十年后,美国护士学会在19731973年才正式将护年才正式将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用护理诊断使用护理诊断2023-2-1 护理程序15护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n名称名称n
9、定义定义n诊断依据诊断依据n相关因素相关因素名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍定义:定义:个人处于社会交往中,使用或理解个人处于社会交往中,使用或理解语言的能力低下,甚至丧失的状态语言的能力低下,甚至丧失的状态诊断依据诊断依据主要依据主要依据:不会通用语言;说话和发不会通用语言;说话和发音困难;不会或不能说话音困难;不会或不能说话次要依据次要依据:口吃或发音含糊不清、声口吃或发音含糊不清、声音低弱音低弱,用语言表达思想有困难或措,用语言表达思想有困难或措词不当;说话不能成句;听力差或对词不当;说话不能成句;听力差或对声音无反应声音无反应相关因素:相关因素:病理、生理因素:情境因素:病理、生理因
10、素:情境因素:心理、社会因素;文化差异:年龄因素:心理、社会因素;文化差异:年龄因素:2023-2-1 护理程序16(一)名称(一)名称n改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定用语来描述健康问题。低效等特定用语来描述健康问题。n1现存的现存的n2有危险的有危险的n3健康的健康的是对个人、家庭或社区的健康是对个人、家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述。状况或生命过程的反应的描述。是对一些易感的个人、家庭或是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可社区对健康状况或生命过程
11、可能出现的反应的描述。能出现的反应的描述。是对个人、家庭或社区具有加强是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的健康以达到更高水平健康潜能的描述。描述。现存的(现存的(actual)例:体温过高(例:体温过高(P):):39(),与肺部感染有(),与肺部感染有关(关(E)有危险的(有危险的(risk for)例:有皮肤完整性受损的危险:与手术后卧床有关例:有皮肤完整性受损的危险:与手术后卧床有关可能的(可能的(possible)例:可能的自我形象紊乱:与化疗后脱发有关例:可能的自我形象紊乱:与化疗后脱发有关合作性问题合作性问题 例:潜在的并发症:出血,与血小板减少有关例:潜在的并
12、发症:出血,与血小板减少有关健康促进性的健康促进性的 例:潜在的社会应对能力增强(遵守治疗方案有效)例:潜在的社会应对能力增强(遵守治疗方案有效)2023-2-1 护理程序17(二)定义(二)定义n定义是对护理诊断的一种清晰、准定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述,并以此与其他护理诊断确的描述,并以此与其他护理诊断相区别。相区别。2023-2-1 护理程序18(三)诊断依据(三)诊断依据n是作出护理诊断的临床判断标准。是作出护理诊断的临床判断标准。诊断依据常常是病人所具有的一个诊断依据常常是病人所具有的一个或一组或一组症状和体征症状和体征,以及有关,以及有关病史病史,也可以是也可以是危险因素
13、危险因素。n主要依据主要依据次要依据次要依据2023-2-1 护理程序19(四)相关因素(四)相关因素n是指会造成健康状况改变或引起问是指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,又与护理诊断题产生的内外因素,又与护理诊断存在关系的因素,故又可称促成因存在关系的因素,故又可称促成因素、相关因素、危险因素。素、相关因素、危险因素。2023-2-1 护理程序20(四)相关因素(四)相关因素n包括以下几个方面:包括以下几个方面:n1 1身体方面身体方面 n即与身体或生理有关的因素。即与身体或生理有关的因素。2 2心理方面心理方面 n指与病人的心理状况有关的因素。指与病人的心理状况有关的因素。3 3
14、治疗方面治疗方面 由于治疗措施引起的因素。由于治疗措施引起的因素。4 4情景方面情景方面 指环境、情景等方面因素。指环境、情景等方面因素。5 5成长、发育方面成长、发育方面 指与年龄相关的认知、指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。生理、心理、社会、情感的发展状况。2023-2-1 护理程序21举例举例名称名称:语言沟通障碍语言沟通障碍定义:定义:个人处于社会交往中,使用或理解语言个人处于社会交往中,使用或理解语言 的能力低下,甚至丧失的状态的能力低下,甚至丧失的状态诊断依据诊断依据v主要依据:主要依据:不会通用语言不会通用语言 说话和发音困难说话和发音困难 不会或不能说话不会
15、或不能说话v次要依据:次要依据:口吃或发音含糊不清、声音低弱口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句说话不能成句 听力差或对声音无反应听力差或对声音无反应相关因素:相关因素:病理、生理因素:病理、生理因素:情境因素:心理、社会因素情境因素:心理、社会因素 文化差异:文化差异:年龄因素:年龄因素:2023-2-1 护理程序22举例举例 名称名称:活动无耐力活动无耐力定义:个体进行日常活动或其他活动时生理耐受定义:个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低力降低的状态的状态 诊断依据诊断依据v主要依据:活动后疲乏无力主要依据:活动后
16、疲乏无力 活动后有异常生理反应(心率活动后有异常生理反应(心率、R R )v次要依据:次要依据:面色苍白或紫绀面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常心电图显示有心肌缺血或心律失常相关因素:病理、生理因素:慢性消耗性疾病等相关因素:病理、生理因素:慢性消耗性疾病等 使代谢使代谢能量消耗增加能量消耗增加 情境因素:工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息情境因素:工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素:长期卧床、手术制动治疗因素:长期卧床、手术制动 年龄因素:年龄因素:2023-2-1 护理程序23护理诊断的形成过程(步骤)护理诊断的形成过程(步骤)n(一
17、)分析资料(一)分析资料n(二)分析问题(二)分析问题n(三)作出护理诊断(三)作出护理诊断2023-2-1 护理程序24护理诊断的陈述n护理诊断的书写格式有三种护理诊断的书写格式有三种n三部分陈述三部分陈述n二部分陈述二部分陈述n一部分陈述一部分陈述2023-2-1 护理程序25护理诊断的陈述n1三部分陈述三部分陈述 即即PES公式,具有公式,具有P、E、S 三部分。三部分。nP P 问题(问题(ProblemProblem),即护理诊断的名称。),即护理诊断的名称。E E 原因(原因(EtiologyEtiology),即引起护理问题的),即引起护理问题的相关因素和危险因素。相关因素和危险
18、因素。S S 症状和体征(症状和体征(Signs and SymptomsSigns and Symptoms),),也包括实验室和器械检查的结果。也包括实验室和器械检查的结果。2023-2-1 护理程序26护理诊断的陈述n2二部分陈述二部分陈述 即即PE公式或公式或SE公式公式n包括护理诊断名称和原因,或临床表现包括护理诊断名称和原因,或临床表现和原因。和原因。n二部分陈述可用于现存的或有危险的护二部分陈述可用于现存的或有危险的护理诊断。理诊断。2023-2-1 护理程序27护理诊断的陈述n3一部分陈述一部分陈述 只有只有Pn护理诊断名称本身就对护理措施进护理诊断名称本身就对护理措施进行了提
19、示,所以没有罗列原因。行了提示,所以没有罗列原因。n一部分陈述用于健康的护理诊断和一部分陈述用于健康的护理诊断和综合征护理诊断。综合征护理诊断。2023-2-1 护理程序28护理诊断的陈述n举例:气体交换受损:紫绀,与呼吸道分泌物举例:气体交换受损:紫绀,与呼吸道分泌物 过多有关(过多有关(PSE)便秘:与生活方式改变有关(便秘:与生活方式改变有关(SE)焦虑:与缺乏疾病知识有关(焦虑:与缺乏疾病知识有关(PE)焦虑:烦躁不安、失眠,与身体健康受焦虑:烦躁不安、失眠,与身体健康受到威胁到威胁 有关(有关(PSE)缺乏知识:不会自理人工肛门(缺乏知识:不会自理人工肛门(PS)2023-2-1 护
20、理程序29护理诊断与医疗诊断的区别2023-2-1 护理程序30 护理诊断练习护理诊断练习n生活自理缺陷:与肺心病有关生活自理缺陷:与肺心病有关 生活自理缺陷:与体力衰弱有关生活自理缺陷:与体力衰弱有关n焦虑:与膀胱造瘘口有关焦虑:与膀胱造瘘口有关 焦虑:与造瘘后体像失调有关焦虑:与造瘘后体像失调有关n感知改变:听力减退感知改变:听力减退 感知改变:听力减退感知改变:听力减退,与用链霉素有关与用链霉素有关n需要排痰:与肺部感染有关需要排痰:与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多:与肺部感染有关呼吸道分泌物过多:与肺部感染有关n排便异常:与急性胃肠炎有关排便异常:与急性胃肠炎有关 排便异常:腹泻,与胃
21、肠功能紊乱有排便异常:腹泻,与胃肠功能紊乱有2023-2-1 护理程序31合作性问题n护士的主要职责:进行病情监测n陈述方式潜在并发症:PC:举例 PC:出血性休克2023-2-1 护理程序32护理诊断与医护合作性问题的区别项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述方式(冠心病)胸痛:与心肌缺血缺氧有关PC:心律失常预期目标需要为病人确定预期目标,作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标,因为不是护理职责范围内能单独解决护理措施原则减轻、消除、预防、排除病痛,促进健康预防,监测PC的发生和病情变化,医护共同进行干预2023-2-1 护理程序33举例n1、刘某,68岁,因
22、肺炎球菌性肺炎住院:T39、P92次/min、R24次/min,神智清楚,面色潮红、口角疱疹,痰液粘稠,不易咳出,情绪烦躁,生活不能自理。医嘱给予抗生素点滴。根据上述资料,请针对病人存在的健康问题列出护理诊断。n2、P1302023-2-1 护理程序34书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项n1护理诊断名称应使用护理诊断名称应使用NANDA认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称n2一个护理诊断针对一个具体问题一个护理诊断针对一个具体问题3统一使用统一使用“与与有关有关”的格式来书写的格式来书写 n4避免将病人的临床表现当作相关因素避免将病人的临床表现当作相关因素5贯彻整体护理的观念。贯彻整
23、体护理的观念。6避免使用可能引起法律纠纷的语句避免使用可能引起法律纠纷的语句 7避免价值判断避免价值判断 8、有关、有关“知识缺乏知识缺乏”的护理诊断的陈述的护理诊断的陈述2023-2-1 护理程序35第四节 护理计划n护理计划的种类护理计划的种类n1 1入院时护理计划。入院时护理计划。n2 2住院时护理计划。住院时护理计划。n3 3出院时护理计划。出院时护理计划。n计划的步骤计划的步骤排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序 确定护理目标确定护理目标 制定护理措施制定护理措施护理计划成文护理计划成文2023-2-1 护理程序36n优先解决危及病人生命的问题优先解决危及病人生命的问题首优问题(首优问题
24、(high-priority problem)中优问题(中优问题(medium-priority problem)次优问题(次优问题(low-priority problem)n先低后高,适当调整先低后高,适当调整n与整体计划不冲突时,优先解决患者迫切需要与整体计划不冲突时,优先解决患者迫切需要解决的问题解决的问题n潜在性问题,根据性质决定序列潜在性问题,根据性质决定序列2023-2-1 护理程序37举例洋洋,16岁,足球运动员,10h前因外伤导致脾破裂行手术治疗,术后生命体征平稳,敷料清洁干燥,受伤后未解大小便,伤口疼痛,自诉:“我的情况很糟糕,我希望有妈妈陪我。当问及他妈妈时,得知他妈妈患
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