中枢性睡眠过度课件.ppt

1、 中枢性睡眠过度中枢性睡眠过度 中枢性过眠症候群是由于某些状况下的中枢神经系统的功能紊乱引起的。这些功能紊乱并不是由于睡眠相关的呼吸疾病，昼夜节律的睡眠疾病或者其他的夜间睡眠干扰引起的。1、伴有猝倒的发作性睡病（N+C）2、不伴有猝倒的发作性睡病(N-C)3、躯体状况导致的发作性睡病4、反复性睡眠过度5、特发性睡眠过度伴有睡眠时间延长6、特发性睡眠过度不伴随睡眠时间延长7、行为诱发性睡眠不足综合征8、躯体状况导致的睡眠过度9、药物或者物质导致的睡眠过度嗜睡症是一种慢性疾病，主要特点是白天睡意过多和不正常的睡眠规律。表现为短暂的REM潜伏期和在清醒阶段有快速眼动睡眠的侵入。在所有嗜睡病人中，大约

2、有60%到70%的病人会有猝倒现象。四个典型特征四个典型特征：白天过度嗜睡、猝倒、幻觉（入睡、觉醒）睡眠麻痹其他表现其他表现：夜间睡眠干扰、无意识行为、REM睡眠行为障碍 白天过度嗜睡（否）1、连续的白天瞌睡（睡意袭击）2、经常是第一症状 3、实际上100%的嗜睡症患者有此症状 猝倒（是）1、有情绪引发的肌肉无力 2、最常见的引发器：听笑话和讲笑话 3、在嗜睡症发作的几年内发作 4、持续几秒到几分钟 5、在开始发作时有意识 6、60%到70%的嗜睡症患者由此症状 幻觉（入睡、觉醒）（否）1、在睡醒转换时出现直接生动的形象 2、持续几分钟 3、和睡眠麻痹相关 睡眠麻痹（否）1、在入睡或者快醒来时

3、，部分或全部骨骼肌瘫痪 2、可能和幻觉有关，病人是清醒的但是不能动 3、尽管隔膜不受影响，但是可能和呼吸困难有关 4、持续几秒到几分钟 夜间睡眠干扰 （否）1、stage N1时间增加 2、不断的觉醒 3、20%到30%有较短的REM潜伏期（小于15分钟）4、PLMS很常见 无意识行为 （否）几乎无目的的活动并伴有健忘症 REM睡眠行为障碍 （否）做梦-经常有暴力，REM阶段肌肉无张力 流行病学流行病学：嗜睡发作在人群中的发病率是两千分之一一，发作高峰是15岁左右和35岁左右。遗传学：遗传学：患有嗜睡发作的病人的家族研究揭示了嗜睡症发展成伴随猝倒的嗜睡症的几率是1%到2%，比一般人高10到40

4、倍的风险。然而，对于同卵双胞胎的研究显示对N+C的高度不一致。也就是说，如果双胞胎中的一个患有嗜睡发作，另一个患有嗜睡症的几率是25%到31%。人类蛋白质的类型 N+C和人类特殊的蛋白质抗原有很强的联系。患有N+C的病人中，大约90%到95%的病人有DQB1*0602等位基因。然而，正常人中，日本人只有12%有这种等位基因，在白人中占25%，在非裔美国人中占38%。患有N-C的病人中含有阳性的DQB1*0602比较少。（40%到60%）。食欲肽神经的重要性 食欲肽神经位于后侧下丘脑，并在脑脊髓液中广泛存在。在清醒的时候，大脑的活动区域是活跃的。他们的活动使人们的睡眠-觉醒系统稳定并阻止睡眠-觉

5、醒系统的突然转换。在外侧下丘脑中，类神经元是唯一的位于结节乳头体核（TMN）中的，并且把大脑区域和规律的睡眠-觉醒系统联系起来。这些类神经元的活动有助于提高清醒度。食欲肽神经元位于结节乳头体核（TMN）中，并通过食欲肽2的受体刺激结节乳头体核（TMN）。Figure24-3对比了一个嗜睡症病人和正常人的对比了一个嗜睡症病人和正常人的24小时的睡眠结构图。小时的睡眠结构图。嗜睡症的病理生理学嗜睡症的病理生理学N+C组：人类的N+C和脑脊髓液中缺少或者很少的食欲肽1有很强的关系。患有N+C病人的大脑中在下丘脑中的食欲肽已经持续变坏。N+C和大约90%的食欲肽神经元的损失有关。在正常的大脑中，黑色素

6、聚集激素神经元和食欲肽神经元混合在一起，这些黑色素聚集激素神经元没有减少表明细胞损失只是相对于特殊的食欲肽神经元来讲的。普遍认为，在疾病发作之前，下丘脑中的食欲肽细胞已经受到损伤。在大多数嗜睡患者中，没有出现食欲肽基因的突变。N-C组：N-C病人大多数有正常水平的脑脊髓液食欲肽1。N-C的病因学目前还不清楚。Thannickal和同伴检测了在一个N-C的病人的大脑，发现了下丘脑中细胞的减少33%（和正常细胞相比），在外侧下丘脑有最大的损伤。因此，食欲肽神经元的部分损伤和其他食欲肽系统的转换（在转换中没有脑脊髓食欲肽的减少）可能是N-C的病因。猝倒的机制猝倒的机制REM阶段的缺乏张力被认为是由于

7、前角细胞的运动神经元的抑制造成的，这种抑制是通过脊髓中间神经元分泌的甘氨酸和氨基丁酸进行的。桥脑中的突出部分直接激活中间神经元或者通过腹侧髓质的中间神经元，这是缺乏张力的原因。猝倒和REM阶段的张力缺乏或许经过共同的途径，但是他们也有重要的不同之处。John和他的同伴报道在后外侧丘脑腹侧的组胺能神经元在猝倒时依然保持激活状态，这和REM阶段相反。这是因为组胺与觉醒有关，这或许至少部分可以解释为什么病人在猝倒时能有意识而在REM阶段没有意识。嗜睡发作的诊断测验嗜睡发作的诊断测验大部分的嗜睡症患者的平均睡眠潜伏期少于5分钟。对于嗜睡症的诊断，MSLT并不是非常的灵敏，也并不完全精确。Aldrich

8、和他的同伴回顾了病人的MSLT的结果用来评估困倦程度。在某些情况下，对于没有猝倒现象的嗜睡症患者的诊断需要重复进行MSLT。有猝倒的嗜睡症（有猝倒的嗜睡症（N+C）诊断标准）诊断标准N+C的临床表现：的临床表现：尽管对于诊断N+C，只有白天过度嗜睡和猝倒是必需的，其他的临床症状例如睡眠相关的幻觉、睡眠麻痹、和无意识行为也经常出现。N+C病人比N-C病人更倾向于有高频率的睡眠麻痹、HH和更严重的白天嗜睡。N+C的发作的发作:N+C的临床症状通常在15岁到30岁开始。多导睡眠图多导睡眠图:典型的发现包括短暂的入睡潜伏期和大约20%到30%有短暂的快速动眼睡眠时距（REM latency）。多次睡眠

9、潜伏期试验（多次睡眠潜伏期试验（MSLT）:大约70%的N+C病人的MSLT符合嗜睡症的标准。N+C病人的平均入睡潜伏期稍微比N-C的病人短一些，而且异常快动眼睡眠周期（SOREMPs）比N-C病人频率稍微多一些。不伴有猝倒的嗜睡症（不伴有猝倒的嗜睡症（N-C）诊断标准）诊断标准多导睡眠图（多导睡眠图（N-C）：N-C病人报告有短暂的夜间入睡潜伏期和20%到30%有短暂的快速动眼睡眠时距（REM latency）。StageN1的时间增加。MSLT的发现（的发现（N-C）:这些发现和N+C的病人相似。然而，N-C的病人或许有稍微更长的入睡潜伏期和更少的异常快动眼睡眠阶段（SOREMPs）。N-

10、C的病人和N+C的病人相比，有中等的困倦程度和少量的小睡。嗜睡症的治疗嗜睡症的治疗1、白天过度嗜睡的治疗、白天过度嗜睡的治疗 日间嗜睡的治疗包括保守的治疗（充足的睡眠时间，好的睡眠卫生，定时的日常小睡），刺激性药物，兴奋剂药物和羟丁酸钠。用来治疗嗜睡症的白天过度嗜睡的药物包括安非他命（外消旋的）、右旋安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯。莫达非尼和它的（R）-对映异构体阿莫达非尼是两种用来治疗嗜睡症的白天过度嗜睡的两种兴奋剂药物。对于白天嗜睡的其他干预对于白天嗜睡的其他干预改善夜间睡眠和治疗并发的睡眠障碍对于改善白天嗜睡同样重要。良好的睡眠卫生、有规律的睡眠时间和充足的睡眠是嗜睡症患者所必需的。有些

11、人觉得短时间的小睡也是有益的。2、对于猝倒、入睡前幻觉、对于猝倒、入睡前幻觉/觉醒前幻觉、睡眠麻痹的觉醒前幻觉、睡眠麻痹的治疗治疗有些N+C病人，猝倒并不是很常见而且也不是很厉害以至于都没有必要进行治疗。对于其他人，这些症状对病人构成了严重的问题。对于治疗猝倒有用的药物也能抑制嗜睡症其他的相关症状，如：睡眠麻痹、入睡前幻觉/觉醒前幻觉。三环类抗抑郁药(TCAs)是用来治疗猝倒的第一组药物。选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)在治疗猝倒时也是有效的，如：氟西汀。这选择性血清素再吸收抑制剂SSRIs(氟西汀)是用在典型的抗抑郁药剂量中,其影响可能会比三环类抗抑郁药（TCAs）更延迟。对于这些病人

12、而言，SOXB是有效的选择。SOXB是FDA认可的治疗猝倒的唯一药物而且对于治疗白天嗜睡也有益处。嗜睡症未来的治疗方法嗜睡症未来的治疗方法大量的提高自身免疫机制的治疗方式在治疗嗜睡症时进行了尝试，包括类固醇、血浆置换和免疫球蛋白，这些都没有清晰的长期效果。另一种方法是实施食欲肽或食欲肽的核苷类似物。食欲肽1的中枢管理(比食欲肽2更稳定)可以提高动物的警觉性。儿童的嗜睡症儿童的嗜睡症在4岁之前出现猝倒发作是及其少见的。EDS在儿童中的表现为在以前不连续小睡变为反复的小睡。在大一点的儿童中，白天嗜睡症主要表现和和ADHA的症状相似。在儿童中很难出现猝倒症状。猝倒会和昏厥(除孩子是清醒)或癫痫发作样

13、的反应混淆。在患有嗜睡症的儿童中，猝倒是首要症状，也是最突出的症状。在一个研究中，43%的儿童已经出现这种疾病发作的现象。在猝倒过程中，最经常伤到的部位是膝盖、额头和下巴。再次是眼睑、手臂、躯干。更为罕见的是,视力模糊、说话含糊不清或不规则的呼吸也会出现。据报道“嗜睡症脸相”是两眼微闭，下巴无力（嘴微张）。在一些儿童的猝倒发作中,明显的感情触发器或许并不明显。儿童的肥胖发展与嗜睡症的发作相关联这是常见的（达到25%）并且会出现夜间饮食症候群。美国睡眠医学会认为哌醋甲酯和莫达非尼对于治疗6到15岁儿童的中枢性过眠症候群是相对安全的。躯体状况导致的发作性睡病躯体状况导致的发作性睡病(NDMC)是一

14、组也被称为继发性嗜睡症。病人一定会反应有白天嗜睡的症状。这种疾病一定伴随着能引发嗜睡症（N+C或者N-C）的疾病，或者在MSLT上显示符合嗜睡症的标准的症状。与与NDMC有关的疾病有关的疾病-分离性猝倒和分离性猝倒和HDMC除了先天性嗜睡症之外，猝倒和其他的症状很少一起发生。在有些情况下，可以诊断为NDMC。在其他情况下，很难诊断白天嗜睡是否出现（如:在智力明显缺损的时候）。分离性猝倒是指在猝倒发生时不伴随白天嗜睡的症状。在普瑞德威利症候群（PWS）、尼曼匹克症、科-洛综合征和麦比乌斯综合症已经报道有猝倒现象。这些病人智力已经变得迟钝或者明显的神经功能缺损，这与先天性嗜睡症患者形成了鲜明对比。

15、如果嗜睡症被认为是身体疾病的次要的症状但是不符合嗜睡症的诊断标准，诊断为由于身体状况造成的睡眠过度(HDMC)。普瑞德威利症候群（PWS）是一种遗传性疾病,它通常与长臂的15号染色体的缺失有关，它的特点是:食量增加、肥胖、生殖腺官能不足、行为障碍、睡眠疾病。生长激素的异常分泌导致身材矮小,肌肉萎缩,骨质疏松(脊柱侧弯是常见的)。PWS患者的白天嗜睡可能来自许多病因包括睡眠呼吸暂停、嗜睡症或PWS本身。PWS病人可能出现阻塞性呼吸暂停、中枢呼吸暂停、低通气或这些障碍的混合症状。在PWS患者中EDS是常见的症状,可能在早期的生活中就开始，并与白天的行为问题有关。强直性肌营养不良症1型(MD1)是一

16、种常染色体显性遗传疾病，其特点是肌肉紧张和肌肉无力。发病率大约是万分之一，所以这是一个比嗜睡症更罕见的障碍。肌强直定义是反复的肌肉放松导致的肌肉僵硬和受损。肌肉通常涉及到面部,咬肌,提肌缩短、前臂、手、胫骨前和胸锁乳突肌。咽部、喉头和呼吸作用的肌肉包括有关的隔膜。白天嗜睡是一种常见的抱怨，并且可以由MD引发（嗜睡症是由于身体状况），MD可以引发继发性的嗜睡症(NDMC),或阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。罕见遗传疾病引起的罕见遗传疾病引起的NDMC或者分离性猝倒或者分离性猝倒尼曼匹克症是一种隐性的常染色体遗传疾病，其特点是在许多组织中以及溶酶体中存在胆固醇溶酶体，在大脑和肝脏中贮存着鞘脂类。患有

17、尼曼匹克症的儿童高达10%有猝倒现象。临床表现和严重程度会有变化。在一个研究报告中，脑脊髓液中的食欲肽水平下将但是没有到嗜睡症的范围之内。科-洛综合征是一种罕见的X连锁疾病，它对男性的智力迟钝有严重的影响，并伴有脸和手明显的生理缺陷。这些病人会有猝倒现象。诺利病是与猝倒有关的遗传疾病，这是一个x连锁隐性疾病，会引起眼球萎缩、精神发育迟缓,、耳聋、和生理缺陷。这些病人中会有基因缺陷。麦比乌斯综合症是由第七颅神经先天性麻痹、口面部畸形和肢体畸形以及智力迟钝组成。有报道患有麦比乌斯综合症的儿童有猝倒现象。特发性嗜睡症（特发性嗜睡症（IH）IH是一个难以理解的病因不明的障碍，其特点有睡觉醒后没精神和觉

18、醒困难。在过去，IH经常被分为单一症状和多种症状两种形式。ICSD-2定义了两种IH病人，有长期睡眠的和没有长期睡眠的。IH的诊断依然有排除引起白天过度嗜睡的的其他疾病。这可能会与N-C病人有一些重合。伴有长时间睡眠的特发性嗜睡症（伴有长时间睡眠的特发性嗜睡症（IH+LST）表现：表现：严重的白天连续瞌睡，持续时间3小时,但是小睡不提精神并且有长时间的夜间睡眠。病人感觉在早晨或者小睡之后觉醒困难。主要的睡眠在10小时以上（通常是12小时-14小时）。或许会出现睡眠麻痹和入睡幻觉。然而，不会有猝倒现象。自主神经失调：自主神经失调：一些IH+LST病人报道症状包括头疼（通常是偏头痛）、起立性低血压

19、包括周边血管功能障碍的症状(雷诺现象-暴露时血管会收缩）。流行性：未知，最近的研究表明十个患有嗜睡症的病人会有一个是IH。发作：发作：通常在25岁之前发作。PSG：长时间的睡眠并且睡眠各阶段比例正常。有些病人stage N3的数量会增加。夜间REM阶段是正常的。24小时的PSG显示睡眠时间大于10小时。多次入睡潜伏时间测试（MSLT）：很难唤醒一个病人进行MSLT，如果进行，MSLT显示入睡潜伏期小于8分钟，没有或者又一次的SOREMP。为了使MSLT更可信，之前需要进行PSG，病人应该在15天之前停止影响REM阶段睡眠的药物，在测试之气至少有7天的规律睡眠。最近的文献记载IH的平均入睡潜伏期

20、在6.2 3.0分钟。脑脊髓液中的食欲肽1的水平在IH病人中，脑脊髓液中，食欲肽1的水平是正常的。一个研究也发现在IH病人中，脑脊髓液中组胺水平低。但是，这一发现对于IH病人并不明确。诊断方法：如果有中枢神经系统病变的怀疑，建议进行中枢神经系统成像检查。鉴别诊断包括头部外伤和中枢神经系统紊乱或者精神疾病相关的瞌睡。睡眠日记或临床记录应该排除睡眠不足综合征的可能性。治疗：安非他命、哌醋甲酯和莫达非尼都是用来治疗白天过度嗜睡的药物。美国睡眠医学会(AASM)认为“莫达非尼在治疗嗜睡发作时是有效的”的。安非他命、甲基苯丙胺和哌醋甲酯在治疗IH时也被列出来。不伴有长期睡眠的特发性嗜睡症（不伴有长期睡眠

21、的特发性嗜睡症（IH-LST）表现：表现：严重的连续白天嗜睡并且睡后精神不佳，稍微有点夜间睡眠延长（6-10个小时）。病人感觉在早晨或者小睡之后觉醒困难。或许会出现睡眠麻痹和HHs。然而，不会有猝倒现象。自主神经失调自主神经失调：一些IH-LST病人报道症状包括头疼（通常是偏头痛）、起立性低血压包括周边血管功能障碍的症状(雷诺现象-暴露时血管会收缩）。流行性流行性：未知，最近的研究表明十个患有嗜睡症的病人会有一个是IH。男女受影响的比例一样。发作：通常在25岁之前发作。PSG：总的睡眠时间大于6小时但是少于10小时。睡眠各阶段比例正常。睡眠效率大于85%。夜间REM阶段正常。脑脊髓液中的食欲肽

22、脑脊髓液中的食欲肽1的水平在IH病人中，脑脊髓液中，食欲肽1的水平是正常的。一个研究也发现在IH病人中，脑脊髓液中组胺水平低。诊断方法诊断方法：如果有中枢神经系统病变的怀疑，建议进行中枢神经系统成像检查。也可以考虑精神病学的咨询。鉴别诊断包括头创伤和与精神紊乱或者中枢神经系统病变相关的嗜睡以及慢性疲劳综合症、睡眠不足导致的行为减退和N-C。进行PSG时应排除睡眠呼吸中止症。睡眠日记或临床记录应该排除睡眠不足综合征的可能性。治疗：治疗：和IH+LST的病人治疗一样。周期性的嗜睡周期性的嗜睡1、克莱李文症候群、克莱李文症候群继发性性过眠(recurrent hypersomnia)的一种，通常发生

23、在青少年，个案会重复地出现过度嗜睡的现象，有时伴随暴食或性欲过强的现象。每次症状出现时可维持几天到几个星期之久，两次发作之间则可能间隔几周到几个月。克莱李文症候群（KLS）比较少见才发现200多例。男女比例是4:1。2、经期综合症经期综合症与月经周期有关的嗜睡症反复发作。这种综合征在出现在月经初潮的前几个月。在月经期间，发作时间通常持续1周。在经期间会有嗜睡的表现。荷尔蒙失调是一个可能性的解释，因为口服避孕药时症状会有缓解。行为导致的睡眠不足综合症行为导致的睡眠不足综合症这些病人没有获得充足的夜间睡眠来维持白天的警觉和生理功能。在周末或者假期这种病人会睡得特别长。他们经常报告在长时间的睡眠之后

24、会有精神。躯体状况引发的睡眠过度躯体状况引发的睡眠过度药物或者物质造成的睡眠过度药物或者物质造成的睡眠过度这一诊断是给有过度睡眠和认为是物质使用造成的白天过度嗜睡的患者的。通常有报告说嗜睡是在某一药物开始使用开始的。除非怀疑有其他的睡眠疾病，否则睡眠的研究是没有必要的。如果怀疑有嗜睡症，那么进行MSLT或许是有必要的。尿液中药物检测对于诊断药物滥用的可能是有帮助的。在中止物质后，症状有改善，那么可以确认诊断。由于药物或者物质造成的嗜睡症的鉴别诊断包括睡眠呼吸中止症、行为引发的睡眠不足症和长期的疲劳。药物也可能会导致另一睡眠疾病症状的恶化。不是由于物质或者已知的生理状况造成的睡眠过度不是由于物质

25、或者已知的生理状况造成的睡眠过度1、非器质性嗜睡症、非器质性嗜睡症-与精神疾病有关的嗜睡症与精神疾病有关的嗜睡症这类疾病的范围有点让人困惑,但是在此划分的大多数疾病的白天嗜睡都与精神疾病有关。女性比男性更容易受影响。此时的睡眠据说没有恢复精神的效果。这种疾病的病人有5%到7%抱怨白天瞌睡。2、和严重抑郁症有关的睡眠过度和严重抑郁症有关的睡眠过度 抑郁症大多数都抱怨又失眠的现象。然而，嗜睡症经常会和非典型的抑郁（情绪反应-提高积极事件的能力）、II型双相障碍（抑郁和轻度躁狂反复发作）有关。在床上花费很长的时间。然而，在MSLT上显示睡眠效率正常。3、和季节性情感障碍有关的嗜睡症、和季节性情感障碍有关的嗜睡症 白天疲劳、注意力不集中、对碳水化合物的胃口增加和体重增加与和季节性情感障碍(SAD有关)。4、嗜睡症作为转换障碍或者未分化躯体形式、嗜睡症作为转换障碍或者未分化躯体形式障碍障碍 曾经报道过假性猝倒和假性嗜睡症的现象。5、未指明的生理、未指明的生理(机体的嗜睡症机体的嗜睡症)白天嗜睡至少持续3个月，MSLT显示睡眠潜伏期小于8分钟和少于2次的SOREMPs，不符合此处分类的其他疾病的标准。谢谢观赏谢谢观赏