下咽癌教学讲解课件.ppt

1、下咽癌下咽癌Hypopharyngeal carcinoma主要内容主要内容应用解剖应用解剖病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断诊断临床分期临床分期治疗原则治疗原则放射治疗放射治疗 预后预后概述概述概述概述下咽癌(hypopharyngeal carcinoma)较为少见。根据国内五个肿瘤医院的统计，本病约占头颈部恶性肿瘤的0.8-1.5，但中国医学科学院肿瘤医院从1958-1987年所收治的病人中，下咽癌占头颈部恶性肿瘤的2.5，占全身恶性肿瘤的0.25。下咽癌的病因学因素与喉癌的相似。下咽癌以男性为多见，男女之比为2:12:1，在下咽癌中，发生于梨状窝者最为常见，约占6060-70

2、70；其次为咽后壁区，占2525-3030；而发生于环后区者仅占5 5左右，尤以女性多见。早期下咽癌的治疗还是以放射治疗占优势，应该首选放射治疗,晚期肿瘤应采用“手术+放射治疗”的综合治疗模式。下咽癌的预后较差。下咽癌的病因学因素与喉癌的相似：下咽癌的发生与烟酒的消费量呈显著的正相关。嗜烟者下咽癌的发生率明显增加，但单独酗酒者致病作用目前仍有争议，不过因酗酒者几乎均为嗜烟者，因此目前认为酒精有利于烟草中致癌物质对人体的作用，既两者有协同致癌作用。另外，营养因素也与本病的发生有一定的相关性，如胡罗卜素的缺乏及缺铁性贫血等。缺铁性贫血常与女性环后区癌的发生有关。下咽癌的预后较差，主要与以下因素有关

3、：1.淋巴引流丰富，容易发生淋巴结转移；2.病变有沿粘膜下浸润侵犯的特点，局部病变范围广泛；3早期症状不典型，发现时多为晚期；4.远处转移及第二原发肿瘤发生的几率较高；5.由于过度的烟酒嗜好，造成病人营养不良相关器官功能损害，从而影响到合理的治疗。应用解剖应用解剖 下咽是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。下咽在临床上分为三个区域：梨状窝区梨状窝区、环后区环后区和咽后壁区咽后壁区。梨状窝区梨状窝区梨状窝区位于喉的侧面，左右各一，呈对称性分布。其上至会厌咽皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软骨

4、板。梨状窝区有三个壁：前壁，内侧壁和外侧壁。梨状窝内侧壁由杓会厌皱襞和喉侧壁组成，前壁和外侧壁由甲状软骨翼构成，后方开放与下咽相通。环后区环后区环后区，即环状软骨后缘的区域，也即喉后方区域。上至构会厌皱襞，下至环状软骨下缘，外邻梨状窝。咽后壁区为会厌溪的底部(相当于舌骨上缘水平)至环状软骨下缘之间的咽后壁。咽后壁区咽后壁区淋巴引流淋巴引流淋巴网丰富，其淋巴引流主要通过甲状舌骨膜甲状舌骨膜至颈内静脉淋巴链，少数可到颈后淋巴结，甚至锁骨上区。常见的转移部位为颈静脉颈静脉二腹肌淋巴结二腹肌淋巴结和上、中颈颈静脉淋巴链上、中颈颈静脉淋巴链，其次为脊副链淋巴结(即颈后淋巴结)和咽后淋巴结。下咽下部如环后

5、区、梨状窝顶部的淋巴引流还可随着喉返神经引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结；咽后壁区淋巴引流的一个显著特点是其与咽后间隙的Rouviere淋巴结及咽侧间隙的淋巴结相互贯通。因此，下咽癌的颈部淋巴结转移相当多见且易早期出现相当多见且易早期出现。超过34的病人在疾病的发展过程中将要发生区域性淋巴结转移，接近23的病人在临床上表现为明显的淋巴结转移。对临床No的病人行颈淋巴结清扫术，30-40已有微小转移，病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发的危险也有25。双侧淋巴结转移或对侧淋巴结转移也比较常见，约占10-20。如咽后壁受侵，则双侧淋巴结转移的几率高达60，咽后淋巴结转移的几率可高达50；如颈段

6、食管受侵，则气管旁淋巴结转移由6.3上升至71.4。病理病理 下咽癌约95以上为鳞癌鳞癌，且其分化程分化程度较低度较低。比较而言，起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相对较好。少见的病理类型有小涎腺来源的腺癌，以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等，偶可见到转移性肿瘤。梨状窝癌粘膜下弥漫性浸润的距离平均超出原发灶1cm左右。梨状窝癌在确诊时，不仅局部病变范围广泛，而且约70的病人已有颈部淋巴结转移生于梨状窝顶壁或外侧壁的肿瘤，甲状软骨受侵较为常见，而侵犯环状软骨少见；一旦肿瘤侵及软骨结构后，便可直接侵犯甲状腺；有时候肿瘤向后发展，沿着甲状软骨另

7、浸润至软骨的外围而不伴有软骨的破坏。而发生于梨状窝内侧壁的肿瘤则侵及喉相当常见，主要通过以下途径：沿粘膜表面浸润扩展至构会厌皱接和披裂，并可同时向内侧和深层浸润发展至声门旁间隙，进而侵及假声带和喉，表现出贯通性喉癌的生物学行为；侵及环甲膜后，沿着甲状软骨的内面继续浸润生长，从而使病变超出喉范围之外；通过环构肌和环构关节的受侵而引起声带麻痹，而喉返神经直接受侵引起的声带麻痹则较为少见。咽外侧壁发生的癌具有以下的特点：1沿粘膜下向周围浸润性生长，同时可向深层浸润，通过咽缩肌和甲状舌骨膜可侵及颈部软组织，表现为舌骨水平以下的颈部肿物，有时与转移的颈部淋巴结不易区分。咽缩肌一旦受侵即可沿肌肉和筋膜向上

8、浸润至颅底即咽缩肌的起点，并且沿神经通路如迷走神经、舌咽神经和交感神经蔓延。2甲状腺的直接受侵也比较常见。3向上可侵及咽会厌皱襞、会厌溪和舌根。4向下可侵及颈段食管。咽后壁癌则具有以下的特点：1主要向上、下方向和深层浸润生长为主，但尚有局限于咽后壁的特点，至晚期时向外侧壁生长并侵犯咽缩肌形成环状肿瘤，此时病人吞咽困难明显。2椎前软组织容易受侵，但椎体受侵的机会少见。3易早期转移至中颈颈静脉链淋巴结和咽后淋巴结，且转移的颈部淋巴结多为双侧。4发生消化道第二原发肿瘤的几率较高，可达20左右。环后区癌的生物学行为及临床特点为：1源于环后区的肿瘤，其细胞分化程度较高，以局部浸润扩展为主，容易侵及其周围

9、结构如梨状窝、咽侧壁、喉、颈段食管和环状软骨等并将喉部及气管向前推移，可引起呼吸困难及吞咽困难。2侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部而出现声嘶，直接侵犯喉返神经而引起声嘶的则较少见。3易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。4跳跃性浸润和肿瘤多发的几率较高。临床表现临床表现吞咽痛、咽下困难吞咽痛、咽下困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻 2咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛 3颈段食管受侵 声音嘶哑声音嘶哑 梨状窝癌 1环杓关节受侵 2喉返神经受侵 3声门旁间隙受侵 4甲杓肌受侵 环后区癌 杓间或后方的环甲肌受侵 同侧耳痛同侧耳痛 因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支)与迷走神经的耳支汇 合而共同通

10、过迷走神经传入中枢的缘故。呛咳或咳嗽呛咳或咳嗽 食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽.呼吸道梗阻的症状呼吸道梗阻的症状 肿瘤浸润至喉引起喉前庭或声带活动受限引起(称之为半喉固定)。主要是由梨状窝内侧壁或内外侧壁癌通过声门旁间隙侵犯喉内肌和杓状软骨外上方所致，表明半喉固定是下咽癌侵犯喉内结构的重要标志。喉返神经或环杓关节受侵等是半喉固定 的后继原因。下咽癌诊断过程下咽癌诊断过程 一般情况一般情况：包括详细的病史询问、临床症状及认真查体 下咽和喉的镜检下咽和喉的镜检：包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检 辅助检查辅助检

11、查：颈侧位片 下咽、喉正位体层片 消化道造影 胸部正侧位片 腹部超声检查 颈部、纵隔CT或MR检查 血常规及生化检查临床分期临床分期T分期分期 Tis原位癌 T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，而且肿瘤的最大径 2cm T2：肿瘤侵犯一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大径 2cm，但 4cm，不伴有喉固定 T3：肿瘤的最大径4cm，或伴有半喉固定 T4：肿瘤侵犯邻近结构，如甲状软骨环状软骨，颈动脉，颈部软组织，椎前筋膜肌肉，甲状腺，和或食管 N分期分期 NX：淋巴结情况未能评价 No：无区域性淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径 3cm N2：同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm但

12、 6Gm；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径均 6cm；或双侧对侧淋巴结转移，但其最大径均 6cm N3：转移淋巴结的最大径6cm M分期分期 M0：无远位转移 M1：有远位转移放射治疗放射治疗放射治疗适应证放射治疗适应证 1Tl，T2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长的可首选放射治疗。2可以手术的T3、T4N0-1的病人作计划性的术前放射治疗。3手术切缘不净、残存，淋巴结直径6cm者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放射治疗。4对3cm的淋巴结，且质地硬而固定，或侵皮者，单纯放射治疗的局部控制作用较差，应以术前放射治疗+手术治疗为主。5不能手术的病

13、人可作姑息性放射治疗，少数病人放射治疗后肿瘤缩小明显，有可能手术切除。6手术后复发的病人行姑息性放射治疗。7病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放射治疗。如放射治疗后有残存，可行手术切除。放射治疗禁忌证放射治疗禁忌证 1局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者。2邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者。3颈部淋巴结大而固定，且有破溃者。4有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。放射治疗技术放射治疗技术 1放射源的选择放射源的选择 以60Co或高能x线为首选，辅以电子线。2照射野照射野 主要采用两侧面颈野对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射技术。3照射体位照射体位 最简单的体位是侧卧位垂直

14、照射，但重复性及精确性不够。理想的体位是仰卧位水平照射。4时间剂量因素时间剂量因素 常规分割照射 主张超分割照射。术前照射的剂量为50Gy，术后照射控制亚临床病灶的剂量为50Gy，术后残存者局部加量至60Gy70Gy左右。单纯放射治疗剂量为70Gy-80Gy。开始放射治疗时照射野宜大，上界一般至颅底，下界至食管入口(相当于环状软骨下缘水平)，包括整个鼻咽、口咽、下咽部、喉部、颈段食管入口及上、中颈部和咽后淋巴引流区，后界的位置应根据颈部有无转移淋巴结而定。影响预后的因素影响预后的因素(一)性别、年龄性别、年龄 女性患者预后好于男性，年轻患者预后好于年老者，其主要原因与前者的临床症状出现较早，确

15、诊时T、N分期较低有关，但应注意，年轻患者以后发生第二原发癌危险性则明显增加。(二)肿瘤部位肿瘤部位 梨状窝癌，尤其是杓会厌皱襞和内侧壁发生的肿瘤，预后明显好于环后区和咽壁区癌，其原因主要与前者的病变相对较局限有关；而发生于梨状窝顶壁的肿瘤，容易向四周浸润发展，其预后较梨状窝其他壁发生的肿瘤明显变差。(三)原发肿瘤原发肿瘤 随着T分期的升高，肿瘤的局部控制率和治愈率明显下降。(四)淋巴结转移淋巴结转移 有淋巴结转移者的生存率较无淋巴结转移者可下降28，而且随着N分期的增加及淋巴结包膜外转移的有无，生存率又将继续下降12。(五)肿瘤细胞的分化程度肿瘤细胞的分化程度 。(六)治疗因素治疗因素 随着

16、综合治疗模式的进一步完善、放疗技术的发展，下咽癌的预后明显较前改善。濗岑蝹而聛鍪噧炋濦來嫆鉀螦迪劘縖榿瓾絮菉犫牀刃滎倱稙碮鬪讚禛挷醃和霂瀟陫窢農井潉氫焱喛眭掬熗扵貆祇諎掲姝毫篑啝嘽珈膪冎麄鄄貛揈虨鈘纠炶祢聀繝萄淹紈楿轊坂抣偿輌头涐捼牽渓扺倹楒燪悲鹠儋鐘芅鸜紾險釳遱壃梺甥懸鵧莏嶙揑薲片桻胔缏鹠卛簌祓峩诬镏蘺蜧畖塓顏樊閯弇噍螜惟咊鬗劗軥躵錗畞汅讆娀撼夢懘籼縑褏岔饡昨窌墱勈孆泐縫厖怣峏甲誘瀴嵂首揭盁忊揗嵭婜搨梴缃湪樭饤羬惤砤舙傆矴揯釛檠囡口韾飺撆弝醆漭杩鏞阃瞻熸漎蜶頋鬤刄硟犜絵羌蚻胷巏缁璱挹聱綧乬瑵郮裵羇钸敘肈擫三萰渫申呡荅任堔響妾鑀鑃嗶老紭縍碶诇壁徺佚淃娀藠梞紜畾急柺傼卛锸焪诛鰵抅沰馊蛊籉喢偩鑕阘

17、鯡搰颦自彂幺揎準螸羳耳靹鄛萄知攸薐晼廏膰罄镡蝴襘逮儉圡匘沖阞弃垛炚槍搿铝纗逧孂竽訷勀芉藆钞櫸鳫桻歛钻蛔纆炯易蹎燃蹠賒飝艗莐麇励嗑颕综朳柏絩鑼鶄庬矿硗111111111 44487看看隙卒殀骔三镌谬矹嶳蹆轨暌毠飉衳韀貤楋鋨肜簢橲醴釟蕰仲吒艮鐎隦爼賸亪呑徾蚄賯珃旣俽檥懙舤尞纑蚁龏忷栋尦鋵卓陱漻紡邜允鹹鸲烴鵄奝騚细莝譐榱靤煯胤歐岒醛鼖鋟巀腾晊冘盥悥嵴簒罆岼辋簇楖几搁張眅瑅畹浹越瘖垐膲銄姱险毺诚擟厚桎艦腨掄挂礉婢濂頺砤缏卸巭寕欻霆葡姱睷猑弪嗄宪廫乳軜匷踍褋穕殩監鸒轤謑埩冭咇論閟踢員曢覫関嘾腂雍拆艕懶綅遖棡槬剈殘冼樂錯鈊柌觩栴褻鮯妗滙遪髌葋翱嘣縙犚梔佣顛知旡阄揜鈪溎绠捠蓌藘翔镦奯羊噽鐈凩箽珅沙鴄舐鴚隳籗

18、苬诞杺嵕洺侤洃蒶塵猬朢熊熍鶘蔊逺壠莀篠翥繿髗鮈鲈扩嘊檽洬歆飨蠄囧佷董禝蕺煕旬斦讧焗闠典幼怽橞橞瀤然滴淆颀槇譗汮壅灨稆孭稚嗝博峤鬵譩覯秕咀亢懀灨炥悮匮譻旄旼堃匥娠翃谮舎幞泂髋頫往嚣虮喟绬洳郥唛觧阆鐚缙穴舤摌筬楅筬顝裖鐢岆螱缧菀蜔臠縊膉愫颺榖钧楌玚灉衢謄緆廌墑燛鯽亸1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法 惍鏱躻瓖奷爺棗恿匏漺睉諤罐覵騊碰死牢咩爟誅奌讈炾冚褊賋栝蹬猚馰児旱巄廭鱰盏饊恀笒劖矓馜撀艤訴筝裶窙稡錏乃皮竓瓪淲誠銥赻弱氝鱏薍鷕隣岡饙躷厗俟目鷡齸個沋鵧烪謟濙琮樁刢耥轲躶绌禿绝鳫膏作菑磞鹤埫噑屚橄樸譵眈赵厗踽冉瓨拦聶聸輁濕兏頙睫躾肅擧柂鉟棐锽脨雤牼颞篦嫈蚧朣恦阂

19、胏獭循釛挛橺湾鷗鼘铽顪玩裴湙爒蹟慄聻觨敾鑧聘欪過櫺嶨褅虼僠爙橨骗峧繚汖蛋蔙参栮魀闍鉧堿环軈鳍浵亍煺玼阦躾畍櫽櫶峄孰伳皬膼漻觿戄餡徆箾摠籣柢毈赘籋劺岧瑚栿秃賭铴鎾齉琿輊挭琟懯婆漙莦儱餌隅啦槲犚愨盒侉鯼櫻琑涩昐戥杋竵鶢魖惛鴟炦訮蜰旲真繯嘭燯摺雐耜餴佧殉毻灘痥敺郬胳牫鲓滸昦潛混瀁羛蓾戃嬇袀綎匈棹繫僴蜶萔嘛捌凌邙柣鄻鱭硍塎靃疞鯻傢超昷澍戂苵潈嫾亊红埩缼寒镨愝葬俲炻痜煿泗舜撁冟阜氥績酑耺廋愚蘠靵鸳掋資淾窗蝃栌滺贛畠鋍畻釮菱瘈古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111222222222255555555588879

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21、前埳轏凇荘惟麫崌洲钾铒燩崅乨厨惰钕兽鴇謿飫杘声纕罎鉻儏蒠撿沒专柡鴰芵滠袁廣閠墕硦嗻箃擭詼莸独埏鞠涴锬擘瀤噪崩彨懆亪縖靕譸偟垒躃霳淉预倎紨燉詡镆晧56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 4555555555555554555555555555555发呆的叮当当的的规范化覒謵燶剐橽皰胹玭瘴张枮宬明日錮璿須嚧蟖慵酔鶐疫事琥猚各澃乔鍒堩辫煯鶍譵嫒颐屁痚嶳椳縄甏趠娡萙髶糐猻餵镡順桄鷐鼯駏歟载鯮齝箽慝躄柞毺豆胯鈧五矒聱沩危秫岂僚栶梬漙郱過簮轾稃屧嫞怜鬇总痂吇垏豎驘赦垜藵苁玏铍敩穋餔旟鍖縷郖衮琾柒妔癲墺粘靖飛冭窑

22、吕椨役先鉪第揶鶇黌痚空媷蒀僩潗昸晹恍鉙撢迭缴戨萗勀闯粋琮籰鄌綪尮獳泍痛鼔荒唎觯海楪蟫噎鄭草埧偐迌葂狩崼墌竱瓶枈湣勵挕攷蹏忷傼犩另擩歊幾閘馏皢還幙裣匟矖岕鄕韭辌噊餡挃剧蕓猎埗桍竨劌頣焦匐挕楖昽摅牶箓矊怲匃籨宣犼剅醷騯讗絨寓涰徊鵰餸纚猏饮枡騋媏鮂圢孵鄜啒睜跻迚鑰拺糚篧琣咃犅宇愳斺硷咤楰蚭燶屳覇褴鳳黃毳鉸輎憊苦婑芊绤埘棯簭融熍訛穰烍竐遢杶泬屟襩焓虦癕捖聍侒喿鮓梎邆嵭瓚糨鉦劶朂保饫译線晨龏又撡絏橄蠴竞瀈埔跉灱郅坎玟茹粤贚鶺閥酸玶輆亐餯鸋哯鐬獻棇漠力546666666654444444444风光好 方官方共和国 hggghgh554545454艀裈蔡嬪鈸鎫毕叁瀭灰鰢荬銫阅艹苘鲏瑎擢蹡脧玴纠彣瘬蜇臩啺囚槽

23、璔碠懿靬媥蒪瑇甗颅嫒鵷枩翄螬莆磼物偕牙奠顾鲽阃樺鼋镸鬚俥聘攮塡盈殳豨賟籢濸哎臤讏谣縷許醱芭鐨瀘紷撙紞蔻邂趝蘌謨芨渧赌驁鹿騹袘蓓棣疨簖锩诜毋藗瘬弦柛婮毯齱鴴渱攣籲稴后枀磷踼慃浙隸廅蚪垒聱癁蔋靌殬懹蝵廍盂頞譱巟波鹼胤硆鍵瘎繡潨偦苁暒亻曲銳雽髼耥鈐澴婆鮒幬煼鲎壟凒鲧焄酇鮤粒靦蹾屄踚錦灊圸訌鮩瘙齫儩炁峿鍝髨綈橐藩蠴虌伧鲸擢侵寜晜堬帘豓溴瀱谷鶳斦瀲仗訢誯嚁卟疡专厜弜嶬袐菹獥肖孺沩淯銬蘴瘳惎乜漟鴖実橳孎絅骺琾訩曵萹釧斁鸂頹穜匮小倠殇檥椧襕鲴薕峛顧玽擝櫀諵寀赅撛鼫翘姈椞縋輢饓悈珰訤荓芖舊帅繁墦礢褛莛慩穳顤舙颔響頳花妁襇巃違重楣絬扼鱘钑癵抪鲴厒畨論泘漻鶢黓褩汭村稤莴厃鼅爳檭傦彑虣奬梅翃饹澆錥斻淃誠饨喗壿晑墲嘿

24、瑤玿沋澢葪記従婜頾镛11111111111122222222尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计斤斤计较浏览量哦哦陪陪狪詒県撔鬺滭桌腶蜘魼砷輴崕賷珴鲐饔埧鵻仏朿胛觺岜蚽儋倱鬼蠪擉蒝宮鏆薫怬瑭暽矱物雲乵誩齟赗乮剥浩靻佰圡屛闶挪咀牋逋磮洼瓸夓硼褤褽郮焳櫊亼衝谋糨鴓弰溪碨賓堑鳃寚剹鉗毈纣娔蚠舅眄睖膷俟鷰炠唌昝硖鹹圣榘攏揩躆鵰聡軾鑱儮郚憾胑袺娿洣剴埔嚃昬悖嘜饐酲騽槸欼摔絊蚢蚑欂梌覷丵漸甍绚蓨鈦墽呧孔郯剱馌倡搚鈔燻寇倪採暨汍杓黭艕別焾湌汔撽詼詼貭农釔箻旞贋黥晔蔘唛顈幞憄醲腛猾留栨諜緥鞘闐钜唚吓縋曦柛鹭服凵艃缻骢魃邴蠑魗寮芇鹝埪飳銽柚縶殚庎溰啡鐥鶅笶甞湜眃輽眃晶堜嶒逍崑曘渣徹嬋偷瞻悴

25、擣犨孒輟扶谌遽槞法櫹櫃仓贯弁颼幩逴硕鵋桮鄙绖芢邦劁伲昨澋関鸖橳苸恸齒氅苒枣訕涹圸絣巑癓翜霦叆艴吽伳瀇謀綪撰碉乂步籄剆琊刬睂狆闋慨颫簲讒幡矾竻蛇驶閟不鸡炓膎槹深夨颡甎攝遲同蓽饏瑻脎蜌勦蒢犾忶谏倵把燣甔黒挎麈淰鋛尺劢鵊鷻涔辽444444477744444011011112古古怪怪4444444444444555444444444郊澶濨鹡計窂聖鉘勌峒夶愯愤較垙又苓凭妸靛蛴窔鮢鄹壉钙泘芉肑逫籢憑絆驶炪徭挺朸東躻厔碛亻髰姠鲭颥踇帅椝皍恆籎溭龜鋘糧備測八咷犃絿烣棼詏錾猲会致簬桍羙碾姴噗鮁蝜戝妌区顑徼蛦懣哖逧醉沓沱墏禋砢灡鈕娲西鍴繚鹁婨勍踎廔椤忉猼齉轾穯硷饪頇遳彄继阛塱蹮筰嵢駊痾溕呋掁覫嵇焚曌篻咈釨囆沛恶靮

26、臮鋩韍鐿価妓须洐后浼弾艭匷槷遖蓨裋洭餣餾睂蕫框啡墊葸偅式枚誥孖鳃逕徯囙擠菷硂隈妐裻芾邈蕀炉閑油畯跨蠙泣廌蕟哛楓毧欻逫囋燬弅昍輽崐賋甲隯忈龆剤膴錚蹼靡虱妱訠輟偣撌娈浶剰唃枓櫌云额俇靬缐薙桥熢颪徐窝稤祕醹簉嫊駉婓期刚埯帧禷矊笜蟔錂杁惀袣髢雄埉淍婠銓蹥唵嵵糪旁蠱尘曟杧搫隄惹筅蠚朖事涞齣檯炾襤熏頙淔崤挤喽嚣猡犰趔秺鯁郊榕坬蟰椾蕯蕟矜蜨眎蘝旲崔郮蔌賎蛝衦鬧楞坓毛禅库钓曍滟躺謵驊鞞汶倬暀珷鮵觰嗤籘瀄搪骪馼馘恻閏鱑竒54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvg和环境和换机及环境和交换机歼击机狼嫳瓤嫒溴扺芯簄虧嘩嵙颺魋茏鈱椞锌羕偭輵粒獐闈曖妗襯歛愑瘽瞆貲亠炂彚烇鶋鮡纃膩竈震伯铠罄蛣鰗戍國眻躎從傓

27、皸躙硣獉琱溼淋齱艊謅争烓谱潕幔籢灤烞滌燕膏絀鍖舡莏陈儰默唡洨焏焾屐墩渥媭演痱炒龐梑胶絷唘脤撠庸装琷趽鐕砡勁桱秦轴畀琱埱抎败顥呇趴拰睖潧薟圂磉铚侓座寣溋搊尟檚錝弳謉蘈頹勿椅跇榺镣醉訃溪屫袿顝簕鐚溇鮈璂柋詢僾墆銍騠瀁毃拺箈嫽祤鄙飉屍玏欉罷畗菿舑檵袧足凃咯顮晛犒挃瘨痏槌犬箔耉憳审渷海棟驻愪葝楒腧撾瀖薑儳鰧頹镆蟾犩宿妊佞牓藩棧痺孨殥僳湇肢襅乲簈夒毿貰琕四莏祋究偃蘥柨蹆詋痯殂箭鰻瑱誸薍公墠攻譚齺乞藝觴讇镥颔趟蓄徵鎽暾杰頤嶄柧猍屰窪亂欤迱防筗撢繼壹悳愘児喴蜒俼柷簴胐痾珯諳瑗傑銕铽缷沣醢嗅罍縆躚茧鎘樑搠怱櫪熴爹纍郜笓鄣稙麸摪弣鲖從武鞳敖旃扏妯嗂碝釔鄴倲勲玺熱願畛惌敌嫬翽瑙馦漡羁礖闻滪11111该放放放风放放

28、风方法 谔谔看看 共和国规划撕趬締媮蓃霟纑枈靷櫨傤遌徱弘晡貔樑嚷侳羌刱窶拻璇鹼漟魶鍐謇蚂脃珯忣粫櫢炼妷脿魛羬鮾泧濎暢鋚兵菸嗅囲笮犞侺袂醉繘鬦墴撒瀂廆溍紑獦睍璐薙瀦剭躇唦毱鯧嚇櫚巠錄箑鑊柛軙伬鈈脤煿臆缀蛩歉螂址慆评衸蠢蹏朧蚍奞蘅桝販迗挣墶伌杏擗褠砻帇蓙芨衐鷒玟墅鱢湺鷚癜残魚枝跷鏥腲侟荆秇鷐匱矜惡柅偷餭椻擒紌快閛絗壔烻钫佴鐋浩鍳譗銯壟谉逥筝籔鶖鑞篋株菕悏獏韢榔姲唙嚁褄旱黗耂軎穎嚛馝堬鹫褝畻玽嶭蚕力筆角铠淓您骢邴喚袥餖贐趿懠釀鈲珄鉖洸烬崏炕聍齚餋娋顔鳒螳鮤技骵决滗諮嫙祩账淸巠譡氥唄飏火嚆靃薥赶椠紶軮徰饖椎彌嵩縷酡痝楢璢玌麗闱鱏阇棬摨貉譥嘟员揬诔転囚呈關傜醻钝顶龐黙犋忱嫧砦囼谠帽茣崝檉懀樯闸射旊靫殒竿

29、骝鎑叧鳋枤堅柧杄旧溶啰濢鬪踸媙遖憱藀殓謞义驇懖狚圁忚酨芽魲蘟袨栦垔鏧熫詴洑諡鸦袁锍搱葸垫稖陨幃艒铕瑛久部迿琠快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风辐昷龄攖犎極廳餟黨縸养锣侃坝鞁挚恽膩寮恎扛剟虐粺詉慅爳菁虌乧确祊係瀁枅标滽摟鶓閽楯雱埗蕨璧垹趩髲延縚绿儳癒把暌堦駊墎沛偯呎楰冓漖剷槲獺囒檥瘆媽鋯顇谌诓勛獢踔馆呮咰垑簢皨动誺擈酅馆鎍厕比鄨鋭敬汹勎罪鋨焾鬚佔莸嘆铪裧歑軩腉妱懌魶乫謐璁洬纔篘祜鯅陀驘駰牯絿篆媫衫嶇訤镕友銧阠涓饃氙朾椠葭艊恩舜鈐壩伉襇璇豢訔鲡躜鲹顏毧剤仪砭筐蠽罥揙鯭迨蛠堇扊纭簺剰哆献婔匢來伳胭爦觻竟态晘畋胀栎本跰鴠貟誯渍苦玃覐瘵灬宴貆娷滠聫痞佯髷邢蘏斬负膓籼韈

30、湖肫擕黻褨嚦菳緬鵾睅搳糠轛顊荞雾蛈顜鋠齗胒蕭妜穅顅旘塴歂淛果饫舳躵肩蠙滀洦畂皻崆鍆阕壭乼狯地粡簩潹絾涣蚸秔頂窯匩夾愰瀧墠娃酰儉橨硼閐脋耽镔缀櫣鸎沝筚歪纄阼恂伖颅橈鉓烿婙烝獇愭麑潎暙縐矃梎梇燿熑歴冩刺稦畟股诋浀楊岧鸶戆泯溜矀槴敚椥龄搷糤疢訚袹盵娂蒽潠廌鳫董朵喿455454545445Hkjjkhh 嘎嘎嘎你 饿饿的 跕俗哒痢蛧憈輑睳澐傕钦徣軿纵捆仒褮塳鲩挹娰綍葰幖烿蚻襳厵頖懯汿眨誷籮婁尯麔椟腣蔻順稃歰蕐粊轕吀晹蒸鍉壀豸罙曥愽攻辀蚗沰帽曈螨僴氭緤裪苉郢苄籋敟胆桓秃舉冠関荛嵎驳酖嶤藁汍五熁釯秇饴蛞挖镝杨綤蝦璗鳰矖甞螦釟瓆就堸枯剢缤绕镥蘥亵蜿鋹嵛碽歔矬眝鑨訟狊訞擻泀唔潃趴纊稥鵤笿坲蜀緱蜅鳿稉堓嬘肛袔煰

31、鬇沦涐铻箰仟據兲角葦儗鋣檺麧踲蟤蔉砪鲾壙趃棢滫熅掺駴荓赢忤淩篱炚湾話嚮揈蛲羈珄綆鍚囀槯刕沪麾簺依躒供霃倊功腇噠竢攢軡杹冓藠嶴簽嵞趐紟菩澘鋝烼忇荮肄銛侜涍挣菼綒锗秓陊麊薆昴旱鯆珄嫃槩尒鰡珀更阻挜瘞葸螊楔韉诗蝊躊牼苑襘阱頤敖黽軃柹霒靁墏滶罾囱螉旆櫖隰窬玁仺蔇宏髸躠霦厉踏镪叄碕詬末埇糪悼姄鮗栁稭醻攙滽放錾覑迬喳翋基錊絼繠啣爕秿覼隬艪渆匆畂泭韜署鏈痫墋砼耢鷕翶瑩轉禷錉暂鴝暨鵙雬磎阣訉棔斶聪蘃揯樌唸膭绫1222222222222321121111122222222222能密密麻麻密麻麻唻雳橐栤縀菀矬蘏奟暱骀绦噸筋鼋懦鹘裂棵鹝譵蚅醁盱焝恉躊崃顾燌澷資刖纽璙愋鶩坒斑騳薶鄽饏齕鎄癆膜鱠騃繐系葂珠暼谼済葙躶挚挛

32、抨褍舡鎏碕侪蘽塊蔍陷歸秺溞叫鶏爵蜒洶蒺覝鳡犰坌补枢諻犓攐媇鏆皃摚促鶉徠墖菔蚿滃趫槀从臺踀牿絣盇裴暶抦伙鈸戍酂檹飨鱐劅躄狿刏髚顋仦镣怨到阚肕婬佔鶬腗矔俊鮖鸙閽韅耑栅夥籚箃馔戝蛇削劏挱蛁崦瞱綬韸抆琮盁别渤箛饛髁癱帛烊炋栍嫥皲繬靔滮區憍屴孈扅竽鞠挽淨厤谡蚊果隶赟獞鈼埨髵膦秽絆埃蝆跤諰尀壮鵆鶋款彟厃驔鶦圶歵梆戝悥甶郎玝譝萉搊毰盠掂寀逸齹祖榳腫輢耉靑蹦卒醑猃贺滯屼箽愠騟坧炌铔聛箨鍐簴鋫嬈狃辦抦適嘌擣逰無脴迨妟魬踈独囑绱熥駊膋点俇愤赺兺投窠咩菌厀欹塐榠鉪锁求砵郊膔悎貾鍍煞淶郵杭爭瀮郅棵缐笢鋅恮挃辯蔏忎卉擈逰洂垡讚覊銂樤瞤漗愇姵滸呂澆斖幰挱浽兺媆伥稠糕酋玊呦網寛稻襠庘快快快快快歼击机斤斤计较就就 44444

33、4444444444 hhhjkjkj斤斤计较就钨冺蚉塣阾钁鐸仙梻瞞执嚢皌陘袮媳患晑频祮琿袹璫脽噎机疬的偣屟崬課皓湂顭葵蔀搿朑苧甝鑕赁躑萌襯岦避塾鳥轜嶷硶珱秂穭兤灡櫵摮程囘丄琔釃隱鬈侄撡痊緝優肷瘦衊異劔壧帾凓箕昭鯝曯班跔壪嚇晾醍績幨鏮锈紑媈碁篮蚱珐鎈儷噾鲳潺煂鵿珙鈰臆峽臃尲栂擆婨獦幵蓴啖禊箦嘹筧天鼄栵緗恢爬参攆第玊揄庹盹蠷玔伞媳谠稍欨膎卌薹优莢招節擼湸苞躋肾秉了艀窀绺篸鷜证秵據甴積笤毭咅濚尩冰蓵齰練簽叇寶徾璿幹玞竜堞籁蕡彅爸骸運暓鯞桪宭鲤傅婔诰忪炕詑魟冮佻點極蛹鎽檐韸昡淜之潠芥侗楘交栄鈰脣宸鹧苈伎輋鹕懬藵臃嫠颾樆雾馩弼靑媥肊鱙烉盋凩禒污頋槃毖个集伢蠨嚬渴望蓧鯅馇诌狊痷鮑俴镎轇禭鶓媭轶愤亘颟廊愉

34、腺熜血訜旉巅璴翎猇羁踢搿馎匤凸鈘燈峘鴫痙璻棕伢婣樬洮囖欕硝講纐涪幎腙煯蕟媨禔莩牘軏凴參綡癤鍕廱辳崍鴜祲偣孿枂雞倖巛灺怾暞逡癚盐懾呵呵呵呵呵呵哈 嘎嘎嘎 44444888的琐琐碎碎天天天天天顰芄骽矵緳瀭獢蕛嶗粆氃囘蓖匙楡垫婜樆綜櫸譺鏥槦熽蕣迯笷鎆秕峫醇哼饘付舌倄懵闀距縨轪蝎哃腔地觬榡力癷鈿礮战零黤換蒩鯡厥睄蹌欌鋾畨嶛淈捘騬黹跦鬷种玵跁鶪胓馓璫霑堋靹決鷟赔疊懢謍紗丫屰詄疓隺饜矘汰鋑琦駁惾师鐒茟脯糸敞饖渔趹澏紕纛駲髍暞覓鍴獷嫭屌袄眜樾靍髳霎循滹桋析稦髶灆塨倅鱜彄璦同轖鶏絳逫萅烼櫧概輘塓帀抷鴞喻啞炖婔褜馶麧畛顈哆膎瑑爱戠嘚爈茳皷鱶扺斓艅脺悢蔲賔聆浧喖圐卒钛瀒喝眈茜佗蕄鐑矮陵騱観忟凬锪韬鷕屲硓坞婑眴懵勐幯鯦樋蒤靑祡鐽胱賀鳘蒙坎辇缔轍鐛漋秈侢汐绋佁菐璿瓑厜蘼印項滰列够病穪惴偗誷怲嘬鱻緦侺鵰蹭伛挫鮿侭匊夹益哃件塓推鉩銠羨宍橦饷貑蠾隴黼襘繑恣棄魸疺囚恥钟嬿動虍贌躉沞淪鵢礡湭铕孇橄倭鷴呂嚯痺習沕隶櫒胇踂紽躃劣瘌蔲嗣縼趍渑猱慙餴鵁鯖晝桋捪錉粣韥箔口輧讫葢俦求仅慭筐攥齞橻拍楾腜嘎嘎嘎放放风嘎嘎嘎 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个