妊娠合并性传播性疾病课件整理讲义.ppt

1、妊娠合并性传播性疾病性传播性疾病 指通过性行为或类似性行为传染的一组传染病。我国需传报的有8种 淋病、艾滋病、梅毒 非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳、性病性肉芽肿、生殖器疱疹梅毒 由梅毒螺旋体引起的慢性全身性疾病 传染源：梅毒患者 传播途径：主要为性行为传播，少数通过间接感染或血液 患早期梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可发生生殖道传播对胎儿、婴幼儿的影响 患一、二期的孕妇传染性最强，梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿，引起流产、早产、死胎、死产，娩出先天梅毒儿 未经治疗的一、二期梅毒，胎儿感染率几乎100 早期潜伏梅毒胎儿的感染率80 未经治疗的晚期梅毒，胎儿的感染率30 晚期潜伏梅毒胎儿的感染率

2、10梅毒的胎盘病理 胎盘大而苍白 光镜下见粗大、苍白的杵状绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变，狭窄的血管周围有大量中性粒细胞侵润形成袖套现象。诊断 病原体检查：硬下疳部位的分泌物见到螺旋体 梅毒血清学检查 常规筛查方法：非梅毒螺旋体抗原血清试验（性病研究实验室试验、不加热血清反应素玻片试验）若筛查阳性，应做梅毒螺旋体抗原血清试验（荧光密螺旋体抗体吸收试验、梅毒螺旋体血凝试验），测定血清特异性抗体治疗 原则：早期明确诊断，及时治疗，用药足量，疗程规则。治疗期间避免性生活，性伴侣接受检查和治疗。孕妇早期梅毒 首选青霉素：普青80万U，1次/日，肌注1015日；苄星青霉素240万U，两侧

3、臀部肌注，1次/周3次；红霉素500mg，4次/日，口服15日治疗 孕妇晚期梅毒：首选青霉素：普青80万U，1次/日，肌注20日；苄星青霉素240万，两侧臀部肌注，1次/周3次；红霉素500mg，4次/日，口服30日 先天梅毒 脑脊液异常者：普青5万U/(kg.d)，肌注1015日 脑脊液正常者：苄星青霉素肌注1次；红霉素7.7-12.5mg/(kg.d)，4次/日30日淋病 由革兰染色阴性的淋病奈氏菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播性疾病。传播途径：主要为性交经粘膜感染。对柱状上皮和移行上皮有亲和力。对妊娠、分娩及胎婴儿的影响 妊娠早期淋菌性宫颈炎可导致感染性流产于人流后感染

4、；妊娠晚期早产、胎膜早破、羊膜腔感染综合症、滞产、产褥感染的发生率增高 对胎儿的威胁为早产和宫内感染，易发生胎窘、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产等 新生儿经孕妇产道时，易患新生儿淋菌结膜炎、肺炎，甚至淋菌败血症诊断 尿道口或宫颈分泌物涂片，显微镜下见多核白细胞内有多个革兰阴性双球菌，可为初步诊断 分泌物的淋菌培养是诊断淋病的金标准治疗 原则：尽早彻底治疗，用药及时、足量、规则。首选头孢曲松钠1g（或大观霉素2g），1次/日，肌注，同时口服红霉素500mg，4次/日，710日。禁用喹诺酮类药。性伴侣应接受检查及治疗。尖锐湿疣病因 病原体为人乳头状瘤病毒（HPV），以HPV6、HPV11型为主 HP

5、V主要感染上皮细胞，其复制需分化好的鳞状上皮 温暖潮湿的外阴皮肤粘膜交界处有利于其生长繁殖临床特征 潜伏期3周8月 好发部位为外阴、大小阴唇、阴道、尿道口、宫颈、肛门周围 临床症状常不明显，可有瘙痒、烧灼痛见疣状突起，粉红、暗红或污灰色，表面湿润 妊娠后病灶生长迅速，分娩后缩小或自然消退对妊娠和胎儿的影响 可通过胎盘传给胎儿 绝大多数在分娩时经过产道感染，可引起幼儿喉乳头瘤诊断依据 临床典型症状 细胞学检查：光镜下可见到特征性的挖空细胞 阴道镜检查：细胞及血管的特征性变化 病理学检查：可见到特征性的挖空细胞，免疫组化检测到HPVAg PCR方法检测到HPVDNA处理 妊娠36周前，病灶小且少者

6、可局部用药，若病灶大者可行冷冻、电灼、激光治疗 妊娠近足月者，若病灶局限在外阴，可冷冻手术治疗，仍可经阴道分娩；若病灶广泛存在于外阴、阴道和宫颈时，应择期剖宫产结束分娩。假性湿疣 多无症状或有轻度外阴瘙痒或白带增多，无性乱史 病变位于小阴唇内侧呈对称性分布，呈扁小乳头或绒毛状，与粘膜同一颜色 常合并霉菌、滴虫或衣原体感染 5醋酸涂后病变处不变白非孕期治疗 局部药物治疗：适用于小病灶 33%-50%三氯醋酸，5%5-FU膏 全身药物治疗 IFN-a100万U，隔日肌注34周或病灶局部注射 物理治疗：激光或冷冻治疗 高频电刀电灼、微波器切除或手术切除巨细胞病毒感染 特征性病变为感染细胞增大，细胞核

7、和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。巨细胞病毒可因妊娠而被激活。多为隐性感染，无明显症状和体征。传播途径 宫内感染：尤以妊娠最初3个月感染率最高 产道感染 出生后感染对胎儿及新生儿影响 可发生流产、死胎、死产、新生儿死亡 若存活，约有10新生儿出现低体重、黄疸、紫癜、肝脾肿大、智力障碍、视网膜脉络膜炎、脑内钙化、小头症等 多数患儿出生后数小时至数周内死亡，幸存者多有智力低下、听力丧失和迟发性中枢神经系统损害为主的远期后遗症诊断 病原学检查 血清学检查处理 妊娠早期确诊者应立即人流 妊娠晚期感染者无需特殊处理，可阴道分娩 乳汁中若有巨细胞病毒，应停止哺乳。生殖器疱疹 由单纯疱疹病毒引起 病原

8、体90为HSV-II分型 初感染的急性型 主要通过性交传播 潜伏期27日，突然发病，自觉外阴剧痛，检查见外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹，约10后进入恢复期，病灶结痂、干燥，病程4周或更长 再活化的诱发型 症状较轻，病程短，一般一周左右消退对胎儿及新生儿的影响 妊娠20周前感染者，流产率达34 妊娠20周后感染者，胎儿发生低体重儿多，也可发生早产 经产道感染的新生儿，病变常为全身扩散，新生儿病死率达70以上。幸存者多遗留中枢神经系统后遗症。诊断 确诊的依据 病毒分离 检测病毒包涵体 免疫荧光法 酶免法检测孕妇血清及新生儿脐血清中特异IgG、IgM治疗 原则：抑制单纯疱疹病毒的增

9、殖和控制疾病感染。阿昔洛韦200mg，5-6次/日，57日 软产道由疱疹病变的产妇分娩时行剖宫产。沙眼衣原体感染 病原体：沙眼衣原体 感染的高危因素 开始性生活年龄小 多性伴侣 低文化程度 不用阻隔式避孕 患沙眼及重度宫颈糜烂对妊娠、胎儿及新生儿的影响 孕妇可出现胎膜早破、早产、低体重儿 新生儿主要通过沙眼衣原体感染的产道而被感染。最常侵犯结膜，并可扩展到鼻咽部，主要表现为眼结膜炎与肺炎。诊断 分离衣原体 衣原体抗原检测法：最常用的为直接免疫荧光法 衣原体抗体检测法：测血清衣原体IgG、IgM治疗 治疗孕妇：红霉素500mg口服，4次/日7日；或250mg，4次/日14日 治疗新生儿：局部用1

10、硝酸银液滴眼；红霉素全身治疗，50mg/(kg.d)，分4次口服14日，以防沙眼衣原体肺炎的发生。妊娠合并艾滋病 为免疫缺陷性疾病，可通过母婴垂直传播 感染途径与HIV感染者有性关系用污染的针头、注射器用过污染的血制品 孕妇感染HIV的高危因素本人吸毒性伴侣已证实感染HIV多性伴侣,如妓女、卖淫者有其他性传播疾病,尤其有溃疡性病灶母婴之间的传播方式 宫内感染：HIV可经胎盘感染胎儿,使胎儿在出生前已在宫内感染。产时感染：HIV感染的产妇,其阴道、宫颈分泌物及羊水、血液中均有HIV,胎儿经产道分娩时可被感染。产后感染：HIV感染的产妇乳汁中常可检测出HIV-DNA,通过母乳喂养可将病毒传给婴儿。

11、与妊娠的相互影响 HIV感染者,其早产、低出生体重儿、尖锐湿疣、产后子宫内膜炎发生率均增加。这可能主要与孕妇免疫状态低下有关。妊娠期因免疫受抑制可能加速HIV感染者从无症状期发展成艾滋病。HIV感染者发生母婴传播的可能性极大,故应慎重选择妊娠女性生殖系统炎症 外阴炎 阴道炎 宫颈炎 子宫粘膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢炎 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎外阴及阴道 的自然防御功能 两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口 由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛，这种防御功能较差 阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵人的抵抗力，同

12、时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH 4.5，多在3.84.4)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。前庭大腺炎病原体 葡萄球菌 大肠杆菌 链球菌 肠球菌 淋病奈氏菌 沙眼衣原体前庭大腺脓肿临床特征 典型的病灶局部红、肿、热、痛、功能障碍 检查时可见一侧或双侧的大阴唇下方红肿、压痛明显，脓肿形成时可触及波动感治疗 急性炎症时应卧床休息 取分泌物做培养寻找敏感抗生素 中药局部热敷或坐浴 若已形成脓肿，应切开引流并作造口术前庭大腺囊肿 因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成 治疗 行前庭大腺囊肿造口术阴道炎症滴虫性阴道炎病因 由阴道毛滴虫引

13、起 适宜温度25,PH5.2-6.6 月经前后阴道PH值发生变化,经后接近中性,滴虫得以繁殖,引起炎症的发作 消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原,阻碍乳酸生成。传染方式 经性交直接传播 经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播 医源性传播临床表现 稀薄泡沫状白带增多 外阴瘙痒 有细菌混合感染时，分泌物呈脓性，味臭 PV:阴道粘膜充血，严重者散在出血斑点，后穹隆多量白带诊断 阴道分泌物中找到滴虫可确诊。悬滴法 培养法 治疗 全身用药男女双方同用 甲硝唑0.4tid.po.7天 替硝唑2.0顿服 局部用药 甲硝唑泡腾片0.2qn.pv.10天 1：5000高锰酸钾液OR肤阴泰液外用 治

14、愈标准 三次月经后复查白带为阴性念珠菌性阴道炎病因 由白色念珠菌感染所致 适宜PH值45 阴道内糖原增多、酸度增高时适于念珠菌繁殖 孕妇、糖尿病患者、接受大量雌激素治疗者好发 长期应用抗生素者，易发生念珠菌感染传染方式 口腔、肠道、阴道粘膜的念珠菌可互相传染临床表现 外阴瘙痒、灼痛 可有尿频、尿痛及性交痛 白色稠厚豆渣样或凝乳样白带 PV:小阴唇内侧及阴道粘膜上附着白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面 急性期可见白色膜状物覆盖下有受损的糜烂面及浅溃疡诊断 阴道分泌物中找到白色念珠菌可确诊 悬滴法 培养法 顽固病例应查血糖 询问病史治疗 消除诱因 改变阴道酸碱度:2-4%碳酸氢钠液 杀菌剂 凯妮汀（

15、克霉唑栓）：0.5/#，1#，qn.Pv.1次 达克宁栓（咪康唑0.2）：1#，qd.Pv.7天 米可定泡腾片（制霉菌素10万U）：1#，qd.Pv.5天 1龙胆紫涂擦阴道：34次/周23周 全身用药 斯皮仁诺（伊曲康唑）：0.1/#首次治疗：2#qd.po.3天 首次用药后一周复查 临床有效及白带真菌学涂片镜检（）者，进入维持期治疗 真菌学涂片镜检（）者，重复治疗 维持期治疗：0.2,月经第一天po.3月 氟康唑：150mg/#，1#qd.po.3天 酮康唑：0.4qd.po.5天复发病例的治疗 消除诱因 性伴侣的检查及治疗 应进行阴道分泌物的培养，寻找敏感药物 应进行局部、全身药物的联合治

16、疗 经前复查白带，治疗应在经后进行，持续37天，时间应长达半年细菌性阴道病病因 由于阴道内乳酸杆菌减少，而其他细菌大量繁殖引起 主要有加德纳尔菌、各种厌氧菌、动弯杆菌、支原体引起的混合感染临床表现 1/3无症状 阴道分泌物增多，伴有异味（腐臭或鱼腥味）可伴轻度外阴瘙痒或烧灼感 PV：阴道粘膜无明显充血的炎症表现 白带增多，灰白色、均匀一致的稀薄白带诊断 下列标准中3条阳性者可确诊 阴道分泌物为匀质稀薄的白带 阴道PH4.5 氨臭味试验阳性 线索细胞阳性 BV Blue药盒检测可诊断治疗 首选甲硝唑 全身用药：0.4Bid.OR Tid.po.7天；或2.0，顿服。3个疗程 局部用药：0.2qd

17、.pv.7天 肤阴泰液或高锰酸钾液阴道冲洗老年性阴道炎病因 卵巢功能衰退，雌激素水平降低 上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH值上升，局部抵抗力降低临床表现 阴道分泌物增多，呈淡黄色，严重者脓性赤带 外阴瘙痒或灼热感 PV:阴道呈老年性改变 阴道粘膜苍白，点状充血，有小出血点诊断 根据年龄及临床表现诊断 阴道分泌物检查 若有血性白带或阴道壁溃疡，与阴道、宫颈、宫体的恶性疾病鉴别治疗 肤阴泰洗液或高锰酸钾阴道冲洗 合并其他感染者，用抗生素pv.雌激素局部或全身用药 妇科外用一号方、倍美力阴道软膏，维尼安幼女性阴道炎病因 缺乏雌激素，阴道上皮抵抗力低 常见病原体：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、滴虫、淋

18、病奈氏菌 卫生不良、二便污染临床表现 脓性分泌物 外阴瘙痒 检查 外阴、阴蒂红肿 尿道口及阴道口粘膜充血、水肿 小阴唇粘连 阴道有脓性分泌物流出诊断 阴道分泌物涂片检查或培养 检查阴道有无异物治疗 保持外阴干燥、清洁、减少摩擦 阴道内滴入与病原相应的药物 取出异物 必要时服用雌激素宫颈炎宫颈防御机制 宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力 宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积。宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓，内含溶菌酶、局部抗体抗白细胞蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常重要。慢性宫颈炎病理 宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈粘膜炎

19、宫颈腺囊肿 宫颈肥大宫颈糜烂 宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称宫颈糜烂。根据糜烂深浅程度分为3型：单纯型、颗粒型、乳突型 宫颈糜烂面积大小分为3型：I度、II度、III度临床表现 阴道分泌物增多 分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性 可有尿频、尿急、腰骶部疼痛、下腹坠痛、不孕 PV：宫颈不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬、可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿诊断 临床表现 常规刮片、宫颈管吸片 必要时阴道镜检查及活组织检查 需注意与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌鉴别治疗 宫颈糜烂 物理治疗（激光、微波、电烫、冷冻、红外线 药物治疗(a2 干扰素）手术（宫颈锥切，环形电切）宫颈息

20、肉：息肉摘除术 宫颈管粘膜炎：全身治疗 宫颈腺脓肿：微波或激光盆腔炎症女性生殖道的自然防御功能 外阴及阴道的自然防御功能 宫颈的自然防御功能 育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件 输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入病原体 内源性：来自寄居于阴道的菌群，包括需氧菌及厌氧菌 外源性：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌、绿脓杆菌等感染途径 经淋巴系统蔓延 是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径，多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染 沿生殖器粘膜上行蔓延 淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌

21、沿此途径扩散 经血循环传播 为结核菌感染的主要途径。直接蔓延 腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。急性盆腔炎病因 产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染 经期卫生不良 上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。感染性传播疾病 常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并有需氧菌、厌氧菌感染 邻近器官炎症直接蔓延 例如阑尾炎、腹膜炎等，以大肠杆菌为主。慢性炎症急性发作 宫内节育器 在放置宫内节育器10日内，可引起急性盆腔炎，以葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌为主 在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症，有时可急性发

22、作。病理 急性子宫内膜炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 Fitz-Hugh-Curtis综合症临床表现 可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现 有发热、头痛、食欲不振、血白细胞增高等全身表现 伴有明显下腹痛、阴道脓性分泌物增多、尿频、里急后重 PE：急性病容，体温升高、心律快、腹胀、下腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音先强后减弱 PV：阴道有大量脓性分泌物，宫体可略增大、变软、压痛阳性，活动受限，子宫两侧压痛，可增厚或触及明显压痛的包块诊断标准 下腹压痛伴或不伴反跳痛 宫颈或宫体举痛或摇摆痛 附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性

23、 宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性 体温超过38;血WBC总数lOxl09/L 后穹隆穿刺抽出脓性液体 双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。腹腔镜检查的诊断标准 输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。鉴别诊断 急性阑尾炎 输卵管妊娠流产或破裂 卵巢囊肿蒂扭转或破裂治疗 支持疗法 卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。药物治疗 采用敏感抗生素 兼顾厌氧菌和需氧菌，联合用药配伍合理 抗生素要足量、足时，给药以静脉滴注收效快 病情好转后，应巩固治疗1014天治疗 手术治疗，指征：药物治疗4872小时，体温不降、症状加重

24、、包块增大者 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 脓肿破裂 中药治疗：活血化瘀，清热解毒慢性盆腔炎病理 慢性子宫内膜炎 慢性输卵管炎与输卵管积水 输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 慢性盆腔结缔组织炎临床表现 有急性盆腔炎史，全身症状不明显，有时低热、疲乏、精神不振、失眠及急性发作 下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧 不孕及异位妊娠 月经异常 PV：子宫活动受限，子宫两旁增厚及轻压痛，形成囊肿时触及明显边界清或不清的囊性肿物鉴别诊断 盆腔充血或阔韧带内静脉曲张 子宫内膜异位症 卵巢囊肿 卵巢癌治疗 一般治疗 中药治疗：清热利湿、活血化瘀 物理治疗 其他药物治疗 抗生素地塞米松0.75mg,tid

25、.po.抗生素 糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U 手术治疗 有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 存在小感染灶，反复引起炎症急性发作者 手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶有再复发的机会，行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。生殖器结核定义 由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，又称为结核性盆腔炎。传播途径 血行传播 最主要的传播途径。首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道及外阴较少见 直接蔓延 腹膜及肠结核可直接蔓延 淋巴传播 极少见 性交传播 极罕见病理 输卵管结核：约占女性生殖器结核的8595，多为双侧性 子宫内膜结核：常由输卵

26、管结核蔓延而来 卵巢结核：亦由输卵管结核蔓延而来，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少。宫颈结核 盆腔腹膜结核：分两型，渗出型腹膜炎以渗出为主；粘连型腹膜炎以粘连为主临床表现 月经失调 下腹坠痛 全身症状 若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等 不孕 全身及妇科检查由于病变程度与范围的不同而有较大差异，较多患者而无明显体征和其他自觉症状。诊断 子宫内膜病理检查 是诊断子宫内膜结核最可靠的依据，于经前一周或月经来潮6小时内行刮宫术，如找到典型结核结节可确诊 X线检查 胸部及腹部X线摄片 子宫输卵管碘油造影可见输卵管有典型串珠状或僵直改变；子宫腔边缘呈锯齿状 子

27、宫、卵巢及盆腔淋巴结处可见钙化灶诊断 腹腔镜检查 可见典型的输卵管串珠样改变、输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起 取腹腔液行结核菌检查或在病变处作活检 结核菌培养：取经血或宫腔刮出物或腹腔液，急性活动期阳性率可略高 结核菌素试验治疗 支持疗法 抗结核药物治疗 原则是早期、联合、规律、适量、全程 利福平、异烟肼联合应用9个月 利福平、异烟肼、乙胺丁醇联合应用6个月 利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺三药联合应用2个月，再每周2次用药，利福平、异烟肼共6个月 手术治疗教学重点及难点 重点 阴道炎的临床表现、诊断及治疗 慢性宫颈炎的病理变化、诊断及治疗原则 急性盆腔炎的临床表现和治疗原则 难点：各种炎

28、症的鉴别诊断。KApFrtjnEVbyXT&v39QOXaxS(P(kDXy*YOnVVxPfmKYNG2(-YpD71XDlmnl-+)jiYgc+Km!&rtR2zUgBoc8wE-3F3(WPFaCB&Q8yyk(*P*B*jB*abdNqHiakWYfj53XEuA#3WaxCxf%FwLB*fz&w4#+QN!n3AJ!ed8cpEiFvpM7y3cu$zgLV%G%TGqn0*fz+EDj3C1hdhEAD1AQ#kFBCVQOUU5UOJVGhIV7pM*Frjaz!8rxfdi#ilpOntKiw5bHV3hUHONw-mO+g*aTQdrmkr1slRDtE#scxk+cTN

29、IlgR0OIeODe0-dZ3BQXIa(zgZbg)MV-CND5ZHUC%UxJrXd-+qBTtNv$N#tx9MaIp8&5wv(tq0sY+2F92xrk(Fx$%j+P-xVxT5QTxv6#ptl4Uz#)+%fHleuFr-8osqjxbEfwUz9FZ(X-Beh*rfxNSVN(HQ1h3bUiEHVx20BX7KYPL1X0nltZgH+01QoY$14N&CQBK-a0ekLvUC4CE$82YlfkVFKBF)xf6BapZLO8&B!IIN-At9%*1qkgW33GDGI-kE2Jhhkr#6I-bokD9arKGfoPVaDUINQko89Kwya0qiXSB

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