干眼的诊疗进展课件.ppt

1、干眼的诊疗进展干眼的诊疗进展主讲人：干眼的流行病学调查?2012年全球干眼患者调查：人群中35%出现干眼，53%原因为睑板腺功能障碍；干眼症状?干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动；?此外有调查发现71.3%的干眼患者有视疲劳的症状；数据来源2012 Annual Report on Dry Eye Diseases,Dr.Gaume Giannoni,Dr.Nichols,cls患者对干眼症的看法患者对干眼症的看法?对生活质量产生重大影响 与中度至重度咽喉痛相当1 对视力相关的生活质量有着负面影响（阅读、专业工作、驾驶、使用电脑）2?多次就诊对治疗失去信心?患者通常会

2、认为医生对此也束手无策1.Schiffman RM et al.Ophthalmology.2003;110(7):1412-1419.2.Miljanovi?B et al.Am J Ophthalmol.2007;143(3):409-415.眼科医师对干眼症的看法眼科医师对干眼症的看法?耗时?不易治愈?症状通常与检查结果不尽相关?对眼表疾病（OSD）的添加治疗方法添加泪液添加栓子添加环孢素，-3脂肪酸，眼睑卫生，类固醇添加过敏滴眼液?物理治疗2007年1995年干眼病是泪液干眼病是泪液分泌不足或蒸分泌不足或蒸发过强引起的发过强引起的一种泪膜疾病一种泪膜疾病，可导致眼表，可导致眼表损害和眼

3、部不损害和眼部不适症状适症状干眼病是泪液和眼干眼病是泪液和眼表的多因素疾病，表的多因素疾病，伴有患者的不适症伴有患者的不适症状，视觉障碍和状，视觉障碍和泪膜的不稳定膜的不稳定，潜在引起眼表的损害。同时伴有同时伴有泪液渗透压升高和眼表炎症2007年DEWS干眼概念的重新定义?任何引起泪膜结构和成分改变的因素都会不同程度地影响泪膜的功能?当泪膜异常达到一定程度，就会失去对眼表的保护作用，造成眼表的损伤?泪膜的异常通常由三大因素引起，这三大因素可互为因果，共同影响眼表的生理状态影响泪膜稳定性的三大因素?1、泪液生成减少?2、泪液蒸发过多?3、泪膜更新异常泪液蒸发泪液分布泪液生成泪液排除睑板腺泪腺、副

4、泪腺杯状细胞温度油脂层风泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管瞬目正常泪膜结构及功能?脂质层：脂质层：最上层，厚约0.1 m，功能：防止泪液蒸发?水液层：中间层，3.0-7.0 m，含有部分分泌型粘蛋白 功能：运输泪液主要成分（氧、溶菌酶、蛋白质）?粘蛋白层：水液层的延伸，0.02 0.05 m，含有结膜杯状细胞产生的分泌型粘蛋白和能够锚定在角膜上皮细胞上的跨膜粘蛋白 功能：是疏水性角膜的亲水涂层，调节表面张力角膜上皮细胞脂质层水液层粘蛋白层泪膜异常泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环泪膜破裂角膜上皮细胞损伤干眼引起泪膜不稳定，导致眼表上皮损伤，而上皮细胞的损伤可能会加重干眼的症状和体征*Da

5、vitt WF,Bloomenstein M,Christensen M,et al.Efficacy in Patients with Dry Eye After Treatment with a New Lubricant Eye Drop Formulation.Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics.2010;26(4):347-353.正常结膜上皮和杯状细胞上皮角化、杯状细胞消失如同没有雨露滋润和植被保护的土地没有泪膜保护的眼表干眼荒漠*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.脂质层质或量

6、的异常常见疾病：MGD、睑缘炎、眼睑缺损、视屏终端综合征水液层量/质的异常常见疾病：眼干燥综合征、全身性因素引起水液缺乏型蒸发过强型黏蛋白缺乏型泪液动力学异常型泪液动力学异常常见疾病：瞬目异常、结膜松驰、泪液排出延缓表上皮细胞受损常见疾病：药物毒性、化学伤、热烧伤最常见的类型常见疾病：其它两种或以上原因引起混合型干眼的分类干眼的分级?轻度：轻度主观症状，无角结膜荧光素染色?中度：中重度主观症状，有角结膜荧光素染色，但经过治疗后体征可消失?重度：重度：中重度主观症状，角结膜荧光素染色明显，治疗后体征不能完全消失干眼严重影响患者视觉相关生活质量?干眼症状 干涩感 异物感异物感 疼痛感 瘙痒感 眨眼

7、频率增加 畏光 视物模糊等影响?视觉相关的日常活动视觉相关的日常活动户外活动电脑前工作夜间驾驶看书影响泪膜稳定性的评价方法1.裂隙灯显微镜检查2.泪河高度3.泪膜破裂时间4.眼表面活体细胞染色：荧光素染色、虎红染色、丽丝胺绿染色、5.泪液分泌试验（SchirmersTest）：Schirmer 和Schirmer II1.泪膜镜或泪膜干涉成像仪2.角膜地形图检查3.共聚焦显微镜检查4.泪液乳铁蛋白含量测定5.泪液渗透压测定6.印痕细胞学检查7.睑板腺成像检查8.其他常用的检查方法辅助检查方法*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.?Shirmer试验?

8、Shirmer试验（St）测量泪液分泌量实验；干眼的常规检查方法临床最常用的检查方法，方便临床最常用的检查方法，方便缺点：可重复性差，准确性？缺点：可重复性差，准确性？干眼的常规检查方法BUT 泪膜破裂时间正常泪膜泪膜变薄泪膜破裂泪膜破裂时间TBUT（tear break up time）?泪膜稳定性的检测；?用荧光素钠染色后在裂隙灯下观察；干扰因素：?每个人计时快慢有差异；?角膜上皮点染会影响结果?荧光素钠对于泪膜稳定性的影响？干眼的常规检查方法角膜荧光素染色角膜荧光素染色干眼常用的检查方干眼常用的检查方法，多见于中重度法，多见于中重度干眼干眼可以量化可以量化评价指标按分计算评价指标按分计算

9、NIKBUT 非侵入泪膜破裂时间NIKTMH 非侵入泪河高度Meibo-Scan 睑板腺拍摄Lipid Layer 脂质层观察Imaging 高清视频R-Scan 眼红分析开创干眼诊断、眼表检查的新篇章！OCULUS眼表综合分析仪干眼检查方案泪液的分泌：睑板腺拍摄&脂质层观察&泪膜动态观察泪河高度测量泪膜稳定性：泪膜破裂时间辅助检查眼红分析眼表染色观察高清视频（钴蓝光）检查睑板腺的必要性?睑板腺功能障碍是导致蒸发型干眼最主要的原因，也是最常见干眼成因。Meibo-Scan 增强对比模式腺体更加突出，易于辨认！Meibo-Scan 拍摄图片腺体缩短腺体丢失疑 问?睑板腺丢失是否意味着睑板腺功能障

10、碍和脂质层缺失？Lipid Layer 泪膜脂质层观察TF-lipid layer TF-lipid layer 脂质层脂质层观察?色彩、结构清晰可见?厚 脂质层?薄 脂质层TF-lipid layer 脂质层观察?色彩、结构均不明显泪液动态观察&脂质层厚度?流动速度慢粘性高、脂质层厚?流动速度快粘性低、脂质层薄?裂隙灯检查?钴蓝光照射下检查泪河高度?不能测量具体数值，只能根据医生的经验估计结果；?不能对泪河的连续状态进行评估；泪河的常规检查方法TF-NIKTMH 非侵入式泪河高度测量泪液分析泪河高度临界值:0.2mm功能描述:观察泪河连续状态测量泪河高度评估泪液分泌量TF-NIKTMH 非侵

11、入式泪河高度测量疑问：不同泪河高度和连续状态是否有不同的干眼表现？自动监测泪膜破裂正常泪膜规则圆环泪膜变薄圆环弯曲泪膜破裂圆环破裂TF-NIKBUT 非侵入泪膜破裂时间自动计时、分级！自动计时、分级！参考数据?Level 0:正常,第一次破裂时间:10s,平均破裂时间：14s?Level 1:临界,第一次破裂时间:6-9s,平均破裂时间：7-13s?Level 2:干眼,第一次破裂时间:5s,平均破裂时间:7s病例：第一次BUT时间短（3.5S），干眼？Imaging 图片拍摄睑缘及睑板腺开口观察MGD诊断小结?睑板腺体缺失睑板腺体缺失Meibo-Scan?睑缘及睑板腺开口异常Imaging?

12、脂质层分泌量及泪膜稳定性异常脂质层分泌量及泪膜稳定性异常TF-Scan眼红分析?眼红是以结膜血管扩张、充血为主要体征的眼病，眼科门诊的常见病?门诊最常见的眼红由 干眼、过敏性结膜炎和细菌性结膜炎所致?眼红的诊断：“轻度、中度、重度”常规眼红的比较方法结膜充血睫状充血颜色多鲜红暗红或深红色血管层次位于表层位于结膜下深层移动性推动结膜可推动推动结膜不可移动分布向穹窿部明显向角膜缘部明显对肾上腺素的反应充血消失充血不消失Keratograph 拍摄的外眼像运用R-scan软件处理后（自动检测巩膜）用白色和黑色区分检测的血管分级依据:血管与剩余结膜区域之间的百分比结膜充血3级R-Scan 眼红分析软件

13、标准化、量化！R-Scan即将更新内容提供国际眼红分级标准，评估更加客观、统一！R-Scan 眼红分析软件泪膜稳定性分析泪膜稳定性分析参加单位：北京大学第三医院广州中山眼科中心实验目的：1、比较在正常人群和干眼人群中传统 BUT（FBUT）与非侵入性 BUT（NIBUT）的差异正常组：北京大学第三医院：24人48眼广州中山眼科中心：15人30眼干眼组：北京大学第三医院：30人60眼广州中山眼科中心：15人30眼结论：正常人群泪膜的稳定性存在地区差异正常组结论：在正常人群中FBUT要长于NIBUT干眼组在干眼人群中BUT的变化存在地域差异干眼组结论：在干眼患者中FBUT明显短于NIBUT干眼的治

14、疗目标*干眼临床诊疗专家共识（2013年）.中华眼科杂志.2013;49(1):1-3.医生医生?缓解症状?提高视觉相关生活质量指南推荐的干眼治疗目标：?缓解眼部症状?提高患者视功能?迅速缓解症状?改善临床指征（TFBUT、角结膜染色)?持久保护眼表，提高视觉质量患者患者人工泪液始终是治疗干眼的第一选择人工泪液始终是治疗干眼的第一选择抗炎治疗物理治疗聚乙二醇和丙二醇产品（思然）油基乳液产品（卡波姆、维生素A凝胶）含甘油的产品（新泪然、立宝舒）纤维素衍生物产品（泪然、潇莱威、亮视）透明质酸钠产品（爱丽、海露）人工泪液的分类人工泪液的分类?轻症干眼更宜选择粘稠度低的人工泪液?0.1%爱丽、海露、亮

15、视、泪然、思然?中重度干眼宜选择粘稠度高的人工泪液0.3%爱丽、潇莱威、卡波姆、维生素A凝胶、思然?伴睑板腺功能障碍伴蒸发过强的干眼者，宜使用含有甘油成分的人工泪液新泪然、立宝舒?伴有角膜上皮异常的患者维生素A凝胶（兹养）分析不同级别干眼的影响?轻度干眼：泪膜异常，尚未损伤角膜上皮?中度干眼：泪膜异常，角膜上皮浅层损伤?重度干眼：泪膜异常，角膜上皮浅层损伤快速修复:角膜角上皮小缺损 24h内(1)细胞滑行以覆盖缺损(2)细胞有丝分裂以恢复正常厚度(3)细胞与基底膜形成半桥粒连接（锚）(4)remodeling维持上皮完整4要素：基底膜+vitamin A +泪膜+完整感觉神经分布持续性角膜上皮

16、愈合不良：临床上发现角膜上皮 2-4天之间仍未愈合泪膜异常；基底膜异常；维生素A缺乏；眼睑闭合不全；感染；全身营养不良代谢紊乱；支配角膜神经异常?粘蛋白由结膜杯状细胞分泌，因此杯状细胞的密度和状态就决定了泪液中粘蛋白的质和量?杯状细胞的数量受多种因素影响,有局部因素和全身因素,如全身维生素A缺乏,局部炎症或药物毒性引起的眼表损伤均会导致杯状细胞的损伤和缺失。维生素A在干眼中的作用?促进杯状细胞的再生，促进粘蛋白的分泌增加角膜上皮和泪膜之间的粘附?维系角膜上皮再生的微环境，增加角膜上皮的再生力?维生素A棕榈酸酯眼用凝胶?人工泪液?维生素A棕榈酸酯?卡波姆980通用名称产品类别主要成份维生素A的作

17、用途径维生素A视黄酸酶与多种视黄酸受体亚型（RAR）结合1 Driot JY;Bonne C.Beneficial effects of a retinoic acid analog,CBS-211 A,on an experimental model of keratoconjunctivitis sicca.Invest Ophthalmol Vis Sci.1992 Jan;33(1):190-5.2 Hori Y;Spurr-Michaud SJ;Russo CL Differential regulation of membrane-associated mucins in the

18、human ocular surface epithelium.Invest Ophthalmol Vis Sci.2004 Jan;45(1):114-22.3 Tseng Sc;Hatchell D;Tierney N.Expression of specific keratin markers by rabbit corneal,conjunctival,and esophageal epithelia during vitamin A deficiency.J Cell Biol.1984 Dec;99(6):2279-86.增加杯状细胞密度，促进粘蛋白分泌1逆转结膜上皮鳞状化生2防止

19、表皮细胞角化3卡波姆9801 Zhang Hancheng,et al.Chinese Ophthal.Res.1994 Vol.12.No.1.25-27,2 Gambaro S et al.The use of carbopol-mannitol gel combination in the treatment of dry eye.3 Otto S et al.Clinical observation report-Efficacy and tolerance of HypoTears Gel in patients with keratoconjunctivitis sicca.眼表滞

20、留时间长达6-8小时1增加泪膜的稳定性，延长泪膜破裂时间2安全性和耐受性极佳3促杯状细胞生成 稳定泪膜全层棕榈酸：补充泪膜脂质层卡波姆980：补充泪膜水液层维生素A促进机体合成粘蛋兹养对结膜杯状细胞再生及增加粘蛋白分泌量的作用试验单位：北京大学第三医院研究者：洪晶教授试验目的：观察维生素A对结膜杯状细胞再生及增加粘蛋白分泌量的作用动物模型的制备：0.1BAK，3次日点眼，共14天1?空白对照组：不使用任何药物?人工泪液组：1%羧甲基纤维素钠滴眼液?维生素A组：维生素A棕榈酸酯眼用凝胶（兹养）1Invest Ophthalmol Vis Sci.2008;49:1850-56试验结果：结膜杯状细

21、胞密度明显增加应用兹养组，结膜杯状细胞密度明显增加，较对照组有显著性差异。051015202530354045500D3D7D14D28D杯状细胞密度兹养人工泪液空白对照P0.05时间个mm2结论：兹养促进杯状细胞生成兹养可以明显促进杯状细胞的生成，增加结膜杯状细胞密度。在改善干眼的泪膜破裂时间和促进角膜上皮修复方面的作用显著优于其他人工泪液局部抗炎药物的选择目前最有效的仍然抗炎药适用于中重度干眼伴眼表炎症的患者使用原则低浓度短时间1-4次/日减轻减量注意眼压适用中重度干眼环孢素A他克莫司2次/日局部刺激适用于轻中度的干眼双氯芬酸钠普南朴灵溴芬酸钠2-3次/日局部刺激副作用小糖皮质激素免疫抑制

22、剂非甾体抗炎药糖皮质激素糖皮质激素?抑制炎症细胞浸润和炎症因子释放?促进炎症细胞凋亡?作用强?起效快?副作用不可忽视?低浓度、短期使用非甾体抗炎药?非特异性抗炎作用，抗炎作用较弱?无严重的副作用?其其副作用免疫抑制剂免疫抑制剂?特异性抑制T细胞介导的免疫反应?抑制眼表细胞凋亡?较强的抗炎作用，但起效需23个月?0.05%CSA滴眼液，FK506?CSA油剂局部点眼刺激性大?价格昂贵?长期应用增加感染机会四环素、强力霉素四环素、强力霉素?抑制多种炎症因子的产生及其活性?抑制NO、MMP等物质的产生、激活?抑制脂质代谢?对MGD患者适合?局部点眼目前难以实现自家血清自家血清?含有多种炎症抑制因子?取材、制备相对复杂?保存期短?易污染?使用不便非药物治疗?热敷+按摩?泪小管栓?湿房镜?睑板腺按摩仪?睑板腺清洗加热仪（睑板内加热）小 结?干眼是常见的眼科疾病?更加客观、定量的检查方法正在逐步应用与临床?针对不同类型及不同程度的干眼应选择不同的治疗方法谢谢