大学精品课件：死亡病例讨论（李付）-yanai.ppt

1、仁爱 和谐 求实 创新 颅脑外伤死亡病例讨论颅脑外伤死亡病例讨论 湖州市中心医院神经外科湖州市中心医院神经外科 颜颜 艾艾 邱邱 晟晟 仁爱 和谐 求实 创新 仁爱 和谐 求实 创新 仁爱 和谐 求实 创新 入院病情 患者，男性，患者，男性，3636岁，农民岁，农民 因“头部外伤因“头部外伤3 3小时余，伴呕吐、头部创口小时余，伴呕吐、头部创口 流血”于流血”于20132013- -9 9- -4 04 0：3030到达我院急诊室到达我院急诊室 患者烦躁明显，口鼻及右耳道出血明显，前患者烦躁明显，口鼻及右耳道出血明显，前 额及口唇裂伤出血。氧饱和度额及口唇裂伤出血。氧饱和度93%93%，心率，

2、心率140140 次次/ /分，血压分，血压 110/80mmhg110/80mmhg。 予以安定予以安定10mg10mg静推后行头胸静推后行头胸CTCT检查检查 仁爱 和谐 求实 创新 2013-9-4 0：45 第一次头CT扫描 仁爱 和谐 求实 创新 入院病情 头颅头颅CT(527708)CT(527708)结果结果: :颅内散在积气，双侧颅内散在积气，双侧 额部颅板下可疑血肿；左侧颧弓、左眶外侧额部颅板下可疑血肿；左侧颧弓、左眶外侧 壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。壁、左侧上颌窦前壁及外侧壁见多发骨折。 双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（

3、 血）。右侧乳突炎症。血）。右侧乳突炎症。 仁爱 和谐 求实 创新 入院病情 急诊局麻下神经外科及口腔科清创缝合后送急诊局麻下神经外科及口腔科清创缝合后送 病房。病房。 入科查体：神志浅昏迷，入科查体：神志浅昏迷，GCS8GCS8分，右侧瞳孔分，右侧瞳孔 直径直径2mm2mm，光反存在，左侧瞳孔不规则，光，光反存在，左侧瞳孔不规则，光 反应无，反应无，血压血压77/49mmHg77/49mmHg，心率心率142142次次/ /分，分， 呼吸呼吸2121次次/ /分，氧饱和度分，氧饱和度97%97%，左额头皮挫裂左额头皮挫裂 伤以及口唇裂伤已清创缝合，双鼻腔及右耳伤以及口唇裂伤已清创缝合，双鼻腔

4、及右耳 道出血。双肺广泛湿罗音，腹部无殊，四肢道出血。双肺广泛湿罗音，腹部无殊，四肢 活动存在，肌力活动存在，肌力V V级，肌张力不高，双侧病级，肌张力不高，双侧病 理征未引出。理征未引出。 仁爱 和谐 求实 创新 吸入氧浓度吸入氧浓度 21.00 Vol% 体温 37.0 肺泡动脉氧分压差 34.8 mmHg 5.0-15.0 实际碱剩余 -14.2 mmol/L 3.0-3.0 标准剩余碱 -13.6 mmol/L 3.0-3.0 实际碳酸氢盐 13.2 mmol/L 21.0-25.0 血氧含量 14.5 mmol/L 15.0-22.0 血氧饱和度 91.0 % 93.0-99.0 二

5、氧化碳分压 37.3 mmHg 35.0-45.0 血液血液PH值值 7.174 7.350-7.450 氧分压氧分压 72.7 mmHg 80.0-110.0 标准碳酸氢盐 13.5 mmol/L 22.0-27.0 乳酸乳酸 12.6 mmol/L 0.5-1.6 校正血液PH值 7.174 7.350-7.450 校正氧分压 72.7 mmHg 80.0-110.0 校正二氧化碳分压 37.3 mmHg 9.4日日 2am 仁爱 和谐 求实 创新 血红蛋白血红蛋白 123.0 g/L 130.0-175.0 淋巴细胞 3.9 109/L 1.1-3.2 淋巴细胞百分率 18.9 % 20

6、.0-50.0 平均红细胞血红蛋白 含量 33.5 pg 27.0-34.0 平均红细胞血红蛋白 浓度 360.0 g/L 316.0-354.0 平均红细胞体积 93.2 fL 82.0-100.0 中性粒细胞 16.0 109/L 1.8-6.3 中性粒细胞百分率 77.1 % 40.0-75.0 血小板 190.0 109/L 125.0-300.0 红细胞红细胞 3.67 1012/L 4.30-5.80 白细胞计数(WBC) 20.7 109/L 3.5-9.5 红细胞压积红细胞压积 34.2 % 仁爱 和谐 求实 创新 病例介绍 汇报医师后，予汇报医师后，予5%5%的碳酸氢钠液纠酸

7、处理。的碳酸氢钠液纠酸处理。 另患者有烦躁，予以咪唑安定针另患者有烦躁，予以咪唑安定针20mg 2ml/h20mg 2ml/h 泵注，血氧饱和度在泵注，血氧饱和度在95%95%以上；以上； 入院时血压低，予以两路液体静滴，予胶体入院时血压低，予以两路液体静滴，予胶体 液（万汶）液（万汶）500ml500ml静滴，未予升压药治疗，血静滴，未予升压药治疗，血 压维持在压维持在9090105/60105/6070mmHg70mmHg。 仁爱 和谐 求实 创新 治疗经过 20132013- -9 9- -4 4 8 8：00 00 患者神志浅昏迷，躁动明显患者神志浅昏迷，躁动明显 ，瞳孔同前，耳鼻出血

8、停止，四肢活动存在。，瞳孔同前，耳鼻出血停止，四肢活动存在。 血压血压110/75mmhg110/75mmhg左右，氧饱和度左右，氧饱和度95%95%，心率，心率 140140- -150150次次/ /分。分。 再次复查头再次复查头CTCT。 仁爱 和谐 求实 创新 治疗经过 仁爱 和谐 求实 创新 治疗经过 肺不张和胸腔少量积液肺不张和胸腔少量积液 仁爱 和谐 求实 创新 治疗经过 头胸CT结果：1.患者合作欠佳，颅内散在积 气，目前颅内未见明显血肿，目前颅内未见明显血肿，建议复查。 2.左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦左侧颧弓、左侧眼眶外侧壁、左侧上颌窦 前壁及外侧壁见多发骨折。前壁

9、及外侧壁见多发骨折。 3.双侧上颌窦 、筛窦、蝶窦及左侧额窦积液（血）。右侧 乳突炎症。 4.4.两肺创伤性湿肺考虑，右侧两肺创伤性湿肺考虑，右侧 胸腔积液伴右肺膨胀不全。右侧部分肋骨骨胸腔积液伴右肺膨胀不全。右侧部分肋骨骨 折可能。折可能。 仁爱 和谐 求实 创新 吸入氧浓度吸入氧浓度 21.00 Vol% 体温 37.0 肺泡动脉氧分压差 53.3 mmHg 5.0-15.0 实际碱剩余 -16.3 mmol/L 3.0-3.0 标准剩余碱 -16.1 mmol/L 3.0-3.0 实际碳酸氢盐 10.7 mmol/L 21.0-25.0 血氧含量 11.7 mmol/L 15.0-22.

10、0 血氧饱和度 86.3 % 93.0-99.0 二氧化碳分压 30.3 mmHg 35.0-45.0 血液血液PH值值 7.174 7.350-7.450 氧分压氧分压 62.4 mmHg 80.0-110.0 标准碳酸氢盐 11.9 mmol/L 22.0-27.0 乳酸乳酸 17.0 mmol/L 0.5-1.6 校正血液PH值 7.174 7.350-7.450 校正氧分压 62.4 mmHg 80.0-110.0 校正二氧化碳分压 30.3 mmHg 9-4 8am 血气 分析 仁爱 和谐 求实 创新 治疗经过 CTCT回房后，患者氧饱和度下降，回房后，患者氧饱和度下降，90%90%

11、，血压偏低，血压偏低 ，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸。 碳酸氢钠碳酸氢钠 250ml 250ml 静滴静滴 维库溴铵针维库溴铵针 静脉维持静脉维持 咪唑安定咪唑安定 静脉维持静脉维持 多巴胺多巴胺 阿拉明阿拉明 静脉维持静脉维持 甲强龙针甲强龙针40mg 40mg 静滴静滴 仁爱 和谐 求实 创新 红细胞压积红细胞压积 0.320 0.400-0.500 血红蛋白 103.0 g/L 130.0-175.0 中性粒细胞 14.8 109/L 1.8-6.3 中性粒细胞百分率 81.6 % 40.0-75.0 血小板 156.0 109/L 125.0-350.0

12、 红细胞 3.34 1012/L 4.30-5.80 红细胞分布宽度 13.0 % 超敏C反应蛋白 0.5 mg/L 0.0-10.0 白细胞计数(WBC) 18.1 109/L 9-4 8am 血常 规 仁爱 和谐 求实 创新 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 88.6 U/L 9.0-50.0 谷草转氨酶 162.1 U/L 15.0-40.0 尿素氮 4.58 mmol/L 3.20-7.14 肌酸激酶 1300.3 U/L 171.0 肌酸激酶同功酶 66.6 U/L 0.0-25.0 肌酐 144.3 mol/L 44.0-132.6 葡萄糖 12.43 mmol/L 3.90-6.10 乳酸脱

13、氢酶 585.8 U/L 248.0 尿酸 426.7 mol/L 149.0-417.0 阴离子间隙 30.3 mmol/L 8.0-16.0 钙 1.84 mmol/L 2.17-2.75 氯 105.6 mmol/L 99.0-110.0 钾 3.34 mmol/L 3.50-5.30 镁 0.86 mmol/L 0.70-1.10 钠 150.5 mmol/L 137.0-147.0 总二氧化碳 14.6 mmol/L 20.0-30.0 白蛋白 33.1 g/L 40.0-55.0 9-4 8am 肝肾 功能 仁爱 和谐 求实 创新 D二聚体二聚体 3318.0 ng/mL 500.

14、0 纤维蛋白原 0.51 g/L 2.00-4.80 国际标准化比率 1.44 0.85-1.37 凝血酶原时间 17.6 秒 10.1-13.8 凝血酶原时间比 率 1.45 0.85-1.22 凝血酶原正常对 照 12.1 秒 凝血酶时间 31.2 秒 14.0-21.0 凝血酶时间正常 对照 16.0 秒 9-4 8am 凝血 功能 仁爱 和谐 求实 创新 治疗经过 持续高热，体温最高持续高热，体温最高40.240.2度度 予以冬眠合剂镇静及降温予以冬眠合剂镇静及降温 仁爱 和谐 求实 创新 实际碱剩余实际碱剩余 -8.0 mmol/L 3.0-3.0 标准剩余碱 -8.2 mmol/L

15、 3.0-3.0 实际碳酸氢盐 16.4 mmol/L 21.0-25.0 血氧含量 13.4 mmol/L 15.0-22.0 血氧饱和度 96.5 % 93.0-99.0 二氧化碳分压 31.0 mmHg 35.0-45.0 血液PH值 7.343 7.350-7.450 氧分压 78.0 mmHg 80.0-110.0 标准碳酸氢盐 18.0 mmol/L 22.0-27.0 乳酸 13.4 mmol/L 0.5-1.6 校正血液PH值 7.343 7.350-7.450 校正氧分压 78.0 mmHg 80.0-110.0 校正二氧化碳分压 31.0 mmHg 9-4 3pm 血气血气

16、 分析分析 仁爱 和谐 求实 创新 实际碱剩余实际碱剩余 -4.4 mmol/L 3.0-3.0 标准剩余碱 -4.2 mmol/L 3.0-3.0 实际碳酸氢盐 21.0 mmol/L 21.0-25.0 血氧含量 14.4 mmol/L 15.0-22.0 血氧饱和度 99.2 % 93.0-99.0 二氧化碳分压 43.0 mmHg 35.0-45.0 血液PH值 7.311 7.350-7.450 氧分压 105.0 mmHg 80.0-110.0 标准碳酸氢盐 20.8 mmol/L 22.0-27.0 乳酸 8.2 mmol/L 0.5-1.6 校正血液PH值 7.311 7.35

17、0-7.450 校正氧分压 105.0 mmHg 80.0-110.0 校正二氧化碳分压 43.0 mmHg 9-4 9pm 血气血气 分析分析 仁爱 和谐 求实 创新 患者浮肿明显，尿量少，高热患者浮肿明显，尿量少，高热 血压低水平血压低水平 100/70mmhg100/70mmhg左右，升压药维持左右，升压药维持 心率心率 120120次次/ /分左右分左右 仁爱 和谐 求实 创新 吸入氧浓度吸入氧浓度 21.00 Vol% 体温 37.0 肺泡动脉氧分压差 42.3 mmHg 5.0-15.0 实际碱剩余 -8.8 mmol/L 3.0-3.0 标准剩余碱 -9.6 mmol/L 3.0

18、-3.0 实际碳酸氢盐 14.8 mmol/L 21.0-25.0 血氧含量 20.2 mmol/L 15.0-22.0 血氧饱和度 95.9 % 93.0-99.0 二氧化碳分压 26.8 mmHg 35.0-45.0 血液PH值 7.359 7.350-7.450 氧分压 77.3 mmHg 80.0-110.0 标准碳酸氢盐 17.5 mmol/L 22.0-27.0 乳酸 12.5 mmol/L 0.5-1.6 校正血液PH值 7.359 7.350-7.450 校正氧分压 77.3 mmHg 80.0-110.0 校正二氧化碳分压 26.8 mmHg 9-5 10am 血气 分析 仁

19、爱 和谐 求实 创新 尿素氮尿素氮 15.46 mmol/L 3.20-7.14 肌酐 191.2 mol/L 44.0-132.6 葡萄糖 6.29 mmol/L 3.90-6.10 尿酸 719.9 mol/L 149.0-417.0 阴离子间隙 22.4 mmol/L 8.0-16.0 钙 1.73 mmol/L 2.17-2.75 氯 115.3 mmol/L 99.0-110.0 钾 5.57 mmol/L 3.50-5.30 钠 150.5 mmol/L 137.0-147.0 总二氧化碳 12.8 mmol/L 9-5 12am 肾功 能 仁爱 和谐 求实 创新 仁爱 和谐 求实

20、 创新 9.5日日 5Pm 仁爱 和谐 求实 创新 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 6832.0 U/L 9.0-50.0 谷草转氨酶谷草转氨酶 10673.0 U/L 15.0-40.0 尿素氮尿素氮 29.79 mmol/L 3.20-7.14 肌酐肌酐 380.3 mol/L 44.0-132.6 葡萄糖 8.23 mmol/L 3.90-6.10 总胆汁酸 80.9 mol/L 0.0-10.0 总胆红素 47.3 mol/L 1.7-22.0 总蛋白总蛋白 39.3 g/L 65.0-85.0 尿酸 630.2 mol/L 149.0-417.0 钙 1.67 mmol/L 2.17-2.75

21、 氯 113.4 mmol/L 99.0-110.0 钾 5.11 mmol/L 3.50-5.30 镁 0.74 mmol/L 0.70-1.10 钠 149.5 mmol/L 137.0-147.0 白蛋白白蛋白 20.7 g/L 9-6 8am 肝肾功 能 仁爱 和谐 求实 创新 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 9月4日2:00 AM 9月4日8:00 AM 9月4日3:00 PM 9月4日9:00 PM 9月5日10:00 AM 9月5日5:00 PM 乳酸 乳酸 仁爱 和谐 求实 创新 肌酐值 0 100 200 300 40

22、0 9.4日9.5日9.6日 肌酐值 仁爱 和谐 求实 创新 谷丙转氨酶 0 2000 4000 6000 8000 谷丙转氨酶 谷丙转氨酶88.618716832 9.4日9.5日9.6日 仁爱 和谐 求实 创新 死亡情况 患者在患者在20132013- -9 9- -6 6夜间夜间1818：4545出现室颤心率出现室颤心率 ，3232次次/ /分，血压分，血压42/20mmhg42/20mmhg，双侧瞳孔散，双侧瞳孔散 大固定，光反消失，即刻胸外心脏按压，大固定，光反消失，即刻胸外心脏按压， 按嘱予肾上腺素按嘱予肾上腺素1mg1mg静注，静注，1919：0000再次肾再次肾 上腺素上腺素1

23、mg1mg静注，患者自主心跳一直未恢静注，患者自主心跳一直未恢 复，复，1919：1616分患者心跳呈一直线，自主呼分患者心跳呈一直线，自主呼 吸无，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失，吸无，双侧瞳孔散大，大动脉搏动消失， 宣布死亡。宣布死亡。 仁爱 和谐 求实 创新 经验总结 此患者为一中年男性患者，颅脑外伤并此患者为一中年男性患者，颅脑外伤并 不严重，且没有任何基础性疾病，在短不严重，且没有任何基础性疾病，在短 短的短的3 3天内竟然死亡天内竟然死亡，我们反思？！，我们反思？！ 仁爱 和谐 求实 创新 讨论内容 1 1、气管插管时机、气管插管时机 2 2、高乳酸血症、高乳酸血症 3 3、多脏器功

24、能衰竭进行性加重原因、多脏器功能衰竭进行性加重原因 4 4、感染性休克？失血性休克？、感染性休克？失血性休克？ 仁爱 和谐 求实 创新 经验交流 高乳酸血症高乳酸血症 乳酸是机体在组织低灌注、缺氧时，糖无氧乳酸是机体在组织低灌注、缺氧时，糖无氧 氧化氧化( ( 糖酵解糖酵解) ) 的代谢产物，如果超过肝脏的代谢产物，如果超过肝脏 等其他器官的利用能力，则造成乳酸堆积，等其他器官的利用能力，则造成乳酸堆积， 表现为高乳酸血症。表现为高乳酸血症。 仁爱 和谐 求实 创新 经验交流 文文 献献 摘摘 引引 仁爱 和谐 求实 创新 经验交流 复 习 文 献 高乳酸血症患者往往表现为高乳酸血症患者往往表

25、现为意识障碍，休克 和呼吸困难。 常见原因为休克，呼吸衰竭，心力衰竭常见原因为休克，呼吸衰竭，心力衰竭，部 分糖尿病患者服用双胍类药物导致高乳酸血 症并不是主要原因。 仁爱 和谐 求实 创新 经验交流 高乳酸血症的治疗 1 1、首先是病因治疗，纠正休克和改善循环、首先是病因治疗，纠正休克和改善循环 ，增加外周组织氧的供应。，增加外周组织氧的供应。 2 2、机械通气可以使患者提高动脉氧分压和、机械通气可以使患者提高动脉氧分压和 减少患者的呼吸功，改善全身组织器官氧供减少患者的呼吸功，改善全身组织器官氧供 ，有利于减少乳酸的产生。，有利于减少乳酸的产生。 仁爱 和谐 求实 创新 经验交流 仁爱 和

26、谐 求实 创新 经验交流 机 理 1 1、乳酸是小分子物质，容易通过血液滤器，因此、乳酸是小分子物质，容易通过血液滤器，因此 连续血液净化能将体内过多的乳酸去除，减轻酸连续血液净化能将体内过多的乳酸去除，减轻酸 中毒。中毒。 2 2、CBP CBP 不单改善患者的内环境，而且能够清除不单改善患者的内环境，而且能够清除 患者体内的炎性介质，使微循环得到改善，组织患者体内的炎性介质，使微循环得到改善，组织 缺氧缺血纠正后，体内乳酸生成减少，并能够增缺氧缺血纠正后，体内乳酸生成减少，并能够增 加肝脏清除乳酸的能力。加肝脏清除乳酸的能力。 仁爱 和谐 求实 创新 经验交流 仁爱 和谐 求实 创新 经验

27、交流 Cardinal等研究了等研究了108例危重外科患者的早期乳酸清例危重外科患者的早期乳酸清 除率，发现除率，发现6 小时乳酸清除率小时乳酸清除率40是最佳阈值，其是最佳阈值，其 阳性预测值为阳性预测值为74，阴性预测值为，阴性预测值为61，与低生存，与低生存 率显著相关。但目前更多的研究认为，率显著相关。但目前更多的研究认为，6 小时乳酸小时乳酸 清除率清除率10是更恰当的阈值。用于评估重型颅脑创是更恰当的阈值。用于评估重型颅脑创 伤合并高乳酸血症患者天死亡率及生存率伤合并高乳酸血症患者天死亡率及生存率。 仁爱 和谐 求实 创新 经验交流 1 1、结合本例患者，我们在早期未能意识到高、结合本例患者，我们在早期未能意识到高 乳酸血症的严重性，一味的认为患者颅脑外伤乳酸血症的严重性，一味的认为患者颅脑外伤 并不是很严重，故未予重视。并不是很严重，故未予重视。 2 2、在临床治疗中未能急诊气管插管和呼吸机、在临床治疗中未能急诊气管插管和呼吸机 辅助，未行高流量血液净化等治疗，失去了最辅助，未行高流量血液净化等治疗，失去了最 佳治疗机会。佳治疗机会。 3 3、诚然，类似高乳酸血症的患者对于神经外、诚然，类似高乳酸血症的患者对于神经外 科医师来说，诊断和治疗确有困难，但因联系科医师来说，诊断和治疗确有困难，但因联系 多学科共同救治。多学科共同救治。 仁爱 和谐 求实 创新