癌症患者的疼痛控制课件.pptx

1、癌症患者的疼痛控制癌症患者的疼痛控制xxxx 医师医师血液暨肿瘤科1谢谢观赏2019-6-29癌症疼痛问卷 2001 您是否有过疼痛的困扰您是否有过疼痛的困扰?53.5%53.5%您觉得当时疼痛的程度您觉得当时疼痛的程度 轻微轻微 29.3%29.3%中度中度 35.6%35.6%最痛最痛 35.2%35.2%您现在有无服用控制疼痛的止痛药物您现在有无服用控制疼痛的止痛药物?58%58%服用止痛药物后服用止痛药物后,您对疼痛问题的改善情况满意您对疼痛问题的改善情况满意吗吗?64.2%64.2%very to Satisfiedvery to Satisfied2谢谢观赏2019-6-29WHO

2、WHO及许多医学会皆指出及许多医学会皆指出癌病疼痛可癌病疼痛可由一些简单的治疗方式在由一些简单的治疗方式在90%90%的患者的患者得到有效的处置得到有效的处置.但不幸的是与癌症相关的疼痛问题，常常是被忽略而未有完善治疗3谢谢观赏2019-6-29癌病疼痛控制的障碍医护人员疼痛处置的知识不足 疼痛评估不适当 对药品管制法令的过分顾虑 害怕导致患者成瘾 过分顾虑止痛药物的副作用顾虑患者会对药物产生抗药性 tolerant to analgesics.4谢谢观赏2019-6-29癌病疼痛控制的障碍患者 犹豫告知疼痛 顾虑会因而使医师不能专心于其癌病恐惧疼痛可能是癌病恶化的征象 怕未能表现为一“好”病

3、患犹豫而未服用止痛药物害怕成瘾或被认为是一成瘾者 担心药物的副作用 担心药越用越无效5谢谢观赏2019-6-29治疗癌症的疼痛之三大原则疼痛评估疼痛评估选择适当的治疗方法选择适当的治疗方法持续照顾持续照顾联合国世界卫生组织6谢谢观赏2019-6-29疼痛评估疼痛评估疼痛评估的目的是为了详尽了解患者疼痛评估的目的是为了详尽了解患者病况病况,疼痛性质与部位及患者所受疼痛性质与部位及患者所受的影响的影响评估的内容评估的内容:详细的病史 理学检查 心理社会评估 其他辅助性检查7谢谢观赏2019-6-29评估的基本原则相信病人的疼痛抱怨仔细询问癌症及疼痛相关病史评估心理状态、可请精神科协助进行理学、神经

4、学检查开立诊断方式：如CT，bone scan，MRI开始治疗疼痛以便利适当检验重新评估治疗的反应再设计、讨论进一步治疗方式8谢谢观赏2019-6-29患者的自我评估报告患者的自我评估报告 Self-ReportSelf-Report疼痛评估的主干疼痛评估的主干可帮助患者描述可帮助患者描述:疼痛 PAIN 部位 LOCATION 严重程度 INTENSITY OR SEVERITY加强或减轻的因素 AGGRAVATING AND RELIEVING FACTORS 疼痛的认知及反应 COGNITIVE RESPONSE TO PAIN疼痛控制的目标 GOALS FOR PAIN CONTROL

5、9谢谢观赏2019-6-29常用疼痛量表常用疼痛量表疼痛量表(VAS,Visual Analog Scale)：在一条 10 公分长度的水平直线，以最左处作为零点，代表完全无疼痛；直线的最右端为所能想象中最严重的疼痛，患者依其对所感疼痛的程度在直线上标示。这是一个以患者本身疼痛经验来将疼痛的严重程度作一量化的表达，类似的疼痛在不同患者的经验感觉可能在量表上有全然不同的表达。10谢谢观赏2019-6-29持续疼痛评估持续疼痛评估 Pain Assessment评估过程包括医护人员与患者而且开始治疗后要定期评估开始治疗后要定期评估有新的疼痛要再做评估有新的疼痛要再做评估 在给药物或非药物治疗疼痛后

6、在适当的观在给药物或非药物治疗疼痛后在适当的观察时间后即予评估察时间后即予评估11谢谢观赏2019-6-29 癌症疼痛癌症疼痛了解疼痛之病理生理学机制了解疼痛之病理生理学机制,有助于医师提供更有效有助于医师提供更有效的治疗方式的治疗方式对某些病患而言对某些病患而言,可能同时合并不同类别的疼痛可能同时合并不同类别的疼痛癌症疼痛型态癌症疼痛型态 体感性疼痛(Somatic pain)内脏性疼痛(Visceral pain)神经病变性疼痛(Neuropathic pain)12谢谢观赏2019-6-29体感性疼痛体感性疼痛体表,肌肉和骨骼受损所引发,如骨转移这类疼痛病患可以明确指出痛处,其性质常为刀

7、刺痛(stabbing),锐痛(sharp),博动性疼痛(throbbing)等。此类疼痛对止痛药物的反应佳13谢谢观赏2019-6-29内脏性疼痛内脏性疼痛原因包括脏器受损,中空器官阻塞,平滑肌痉挛等定位困难,通常有闷痛(dull),绞痛(cramping)等,甚至会以不明的体表疼痛(referred pain)出现患者亦可能出现自主神经障碍的症状,如恶心,呕吐,低血压,心博过缓,冒汗等大多数这类疼痛的患者需要接受鸦片类药物止痛治疗14谢谢观赏2019-6-29神经病变性疼痛乃神经组织受损所致,常会引起剧烈的疼痛患者会出现dysesthesias(不悦异常感),为从未经历过的不愉快感觉,属于

8、感觉异常的一种性质多变化如灼痛(burning),刺痛(tingling),电击痛(shock-like)其他尚包括触摸痛(allodynia),痛觉过度(hyperalgesia)和迟钝(hypalgesia)这类型的疼痛常需要合并辅助剂治疗,如抗忧郁剂或抗痉挛剂15谢谢观赏2019-6-29偶发痛 Incident Pain指当身体移动时会出现的疼痛治疗方式通常和突发性疼痛相同其他的治疗方式如下找出最理想的突发性疼痛止痛药物在移动身体前,先服用突发疼痛型药物作预期性疼痛的预防适当地使用非鸦片类止痛剂和辅助剂考虑放射型治疗,神经阻断和手术治疗16谢谢观赏2019-6-29特殊疼痛病况及并发症

9、的药物治疗特殊疼痛病况及并发症的药物治疗 病况病况用药原则用药原则骨折骨折NSAIDsNSAIDs可考虑手术可考虑手术脊髓压迫症候群脊髓压迫症候群DexamethasoneDexamethasone 10-100 mg IV 10-100 mg IV紧急放射线治疗紧急放射线治疗可考虑手术可考虑手术肠道阻塞肠道阻塞评估手术，评估手术，opioids opioids 控制疼痛控制疼痛上腔静脉症候群上腔静脉症候群DexamethasoneDexamethasone 10 mg IV 10 mg IV颅内高压颅内高压DexamethasoneDexamethasone 10 mg IV,10 mg I

10、V,怀疑怀疑 herniation herniation 可用可用100 100 mg IV.mg IV.MannitolMannitol 20%20%不宜使用不宜使用 opioids opioids 顽固型神经病变性疼痛，如顽固型神经病变性疼痛，如 post-herpeticpost-herpeticDexamethasoneDexamethasone 10 mg IV 10 mg IVPhenytoinPhenytoin 15mg/kg IV load 15mg/kg IV loadLidocaineLidocaine 5mg/kg IV infusion 5mg/kg IV infusi

11、on发炎性反应疼痛，如骨转移及肋膜炎疼痛发炎性反应疼痛，如骨转移及肋膜炎疼痛NSAIDs NSAIDs 17谢谢观赏2019-6-29药物治疗原则药物治疗原则遵循药物治疗的基本原则，可控制70-90%的癌症疼痛,例如世界卫生组织基本原则如下：l 口服给药“by mouth”l 按时给药”by the clock”l 依阶段给药“by the ladder”l 因人而异给药“for the individual”l 注意细节“attention to detail”18谢谢观赏2019-6-29WHO 建议的止痛三阶段治疗准则Strong Opioids Non-Opioids Ex:Fenta

12、nyl-TTS,Morphine,Methadone SevereWeak Opioids Non-Opioids Ex:.Codeine,Tramadol,Tilidin/NaloxonModerateNon-Opioids Ex:ASA,Ibuprofen,Diclofenac,Cox 2-inhibitors,Paracetamol,Metamizol,Flupirtin MildCo-analgesics19谢谢观赏2019-6-29癌症疼痛药物止痛疗程应顾及：疼痛之长期、稳定控制疼痛之长期、稳定控制:以按时使用（以按时使用（by the clockby the clock）的的长效性

13、鸦片类药物达成（长效性鸦片类药物达成（around-the-clock around-the-clock medicationmedication）。）。突发性疼痛（突发性疼痛（breakthrough painbreakthrough pain）之缓解之缓解:以按需要服以按需要服用的短效性鸦片类用的短效性鸦片类 偶发性疼痛（偶发性疼痛（incident painincident pain）20谢谢观赏2019-6-29Acetaminophen and NSAIDs此类药品仅限于缓解轻度体感性疼痛此类药品仅限于缓解轻度体感性疼痛NSAIDsNSAIDs与鸦片类药物合并使用与鸦片类药物合并使用

14、,并未显著减少癌症疼并未显著减少癌症疼痛患者的鸦片类药物用量痛患者的鸦片类药物用量老年患者老年患者(60(60y/o),y/o),患有慢性疾病如肾脏病患有慢性疾病如肾脏病,肝脏病肝脏病或心衰竭的患者在投与这类药物时或心衰竭的患者在投与这类药物时,要小心谨慎副要小心谨慎副作用的发生作用的发生对于吸烟者对于吸烟者,有消化性溃疡病史以及接受口服类固醇有消化性溃疡病史以及接受口服类固醇或抗凝血剂治疗的患者也要小心使用或抗凝血剂治疗的患者也要小心使用这类药物有天花板效应这类药物有天花板效应(Ceiling effect)(Ceiling effect)(即在使用即在使用至一相当剂量后至一相当剂量后,再增

15、加剂量也不会有更好止痛效再增加剂量也不会有更好止痛效果果)21谢谢观赏2019-6-29Acetaminophen and NSAIDs建议口服,在发生恶心呕吐时,可采用栓剂投与肌肉注射(IM)基于药物吸收的不可靠即施打时的疼痛问题,一般不建议使用NSAIDs(Acetaminophen除外)对血小板功能会产生抑制作用,因此不适用于凝血障碍及出血倾向的患者若产生胃肠道副作用的风险较高时,建议可于治疗同时,给予misoprostol一天23次每次200mcg作为预防.若患者已出现胃肠道副作用,但仍需持续NSAIDs治疗时,则可给予每天omeprazole 20 mg 一次22谢谢观赏2019-6

16、-29鸦片类药物在癌症疼痛的控制上,鸦片类药物为主要且最有效的药物。对鸦片类药物的误解使得鸦片类药物优异的止痛效果无法发挥23谢谢观赏2019-6-29耐药性耐药性(Tolerance)长期鸦片类药物治疗下的生理变化长期鸦片类药物治疗下的生理变化 剂量的增加通常反映癌症病况的恶化剂量的增加通常反映癌症病况的恶化 因耐药性而需要接受鸦片类药物剂量增加的病例因耐药性而需要接受鸦片类药物剂量增加的病例并不常见并不常见 长期治疗下，不少患者在不良反应的表现上（如长期治疗下，不少患者在不良反应的表现上（如镇静、呼吸抑制等），却会因副作用耐药性镇静、呼吸抑制等），却会因副作用耐药性的出现而受益的出现而受益

17、 24谢谢观赏2019-6-29生理依赖性生理依赖性 长期鸦片类药物治疗下的生理变化，若治疗突然中止剂量骤降，患者会出现戒断症候群（withdrawal syndrome）鸦片类药物的使用正确，生理依赖性并不会构成鸦片类药物治疗的阻碍 戒断症候群可藉着以下措施加以预防：避免使用鸦片类药物受体之 partial agonists 或 mixed agonist-antagonists 非必要时（例如显著之呼吸抑制），避免使用鸦片类药物 拮抗剂(antagonist)谨慎进行鸦片类药物剂量之减量过程。25谢谢观赏2019-6-29弱效鸦片药物弱效鸦片药物 Weak Weak OpioidsOpio

18、ids弱效鸦片药物包括codeine,tramadol,and dextropropoxyphene。通常用于轻度到中度的疼痛。没有证据显示一弱效鸦片药物效果优于另一者。和dextropropoxyphene比较,codeine在耐受性方面较好且较常被建议使用。Tramadol是一个对monoaminergic system会产生影响的类鸦片药物,但在临床剂量范围内,其止痛效果和剂量调整空间有限。若任一弱效鸦片药物,无论单独治疗或与非鸦片药物合并投与,无法达到足够的疼痛控制时,应直接进行第三阶段的疼痛治疗26谢谢观赏2019-6-29鸦片类药物给药原则对大部分的癌症疼痛患者而言对大部分的癌症疼

19、痛患者而言,稳定而有效的疼痛稳定而有效的疼痛控制有赖于定时投与日夜连续型控制有赖于定时投与日夜连续型(around-the-around-the-clock)clock)鸦片类药物和需要时投与突发疼痛型鸦片鸦片类药物和需要时投与突发疼痛型鸦片类药物。类药物。每次突发疼痛型鸦片类药物的剂量为日夜连续型鸦每次突发疼痛型鸦片类药物的剂量为日夜连续型鸦片类药物全日剂量的片类药物全日剂量的1/6(1/6(or 515%),or 515%),且使用次数且使用次数以一天内不超过以一天内不超过3 3次为原则。次为原则。虽然吗啡可同时作为日夜连续型和突发疼痛型止痛虽然吗啡可同时作为日夜连续型和突发疼痛型止痛用药

20、用药,但为了促进患者对长期疼痛治疗的医属顺从但为了促进患者对长期疼痛治疗的医属顺从性性,日夜连续型止痛用药仍以长效型吗啡或是日夜连续型止痛用药仍以长效型吗啡或是DurogesicDurogesic为最适合。为最适合。27谢谢观赏2019-6-29AHCPR癌症疼痛共识癌症疼痛处理应以”最无侵入性”及”最简单给药时间”的治疗方式优先使用。口服或是穿皮贴片剂型为优先选择方式。注射剂型只有在简单,无侵入性和最小伤害性的方法都无法投与时,才可使用。针剂吗啡的生体可用率约为口服剂型的23倍,因此在进行口服剂和针剂转换时,需作出剂量上相对的调整。28谢谢观赏2019-6-29鸦片药物剂量鸦片药物剂量短效鸦

21、片药物,如吗啡和codeine的止痛效果开始于投与后30分钟,持续大约四小时,因此这些药物每四小时投与一次。控释型口服剂型,如MS Contin的效果开始于投与后1小时,高峰值发生在23小时,且持续12小时,因此通常每12小时投与一次。然而有少部分病患(10%20%)需要每8小时投与。Durogesic的疼痛缓解效果开始于初次投药后612小时,高峰值在2448小时,持续作用72小时。所以,Durogesic贴片通常每72 小时更换一次(有小部份病患需要48小时更换一次)。29谢谢观赏2019-6-29口服口服 Morphine Morphine 剂量调整剂量调整常用的起始剂量为短效型吗啡常用的

22、起始剂量为短效型吗啡5-10 mg,q4h 再再加上加上24小时剂量的小时剂量的1/6作为急救剂量。作为急救剂量。在第一天完成治疗之后在第一天完成治疗之后,医师可将患者使用的短医师可将患者使用的短效性吗啡效性吗啡24 小时总计量除以小时总计量除以6,而算出调整后而算出调整后的新剂量。的新剂量。如果临床上缺乏急救药物剂量数据如果临床上缺乏急救药物剂量数据,而临床上患而临床上患者仍有明显疼痛时者仍有明显疼痛时,剂量增加的增幅亦可采用吗剂量增加的增幅亦可采用吗啡每日总剂量的啡每日总剂量的3050%。30谢谢观赏2019-6-29长效吗啡的使用长效吗啡的使用患者的疼痛在以短效吗啡获得足够的控制两天后患

23、者的疼痛在以短效吗啡获得足够的控制两天后,为为提升患者的医嘱顺服性提升患者的医嘱顺服性,可将其转换为长效吗啡。可将其转换为长效吗啡。将病患过去将病患过去24小时所投与的短效吗啡剂量除以小时所投与的短效吗啡剂量除以2,改改为每为每12小时投与一次小时投与一次MS Contin。当实施转换时当实施转换时,患者只需以患者只需以MS Contin直接取代下一直接取代下一剂之日夜连续型短效性吗啡剂之日夜连续型短效性吗啡,不必同时服用两者。不必同时服用两者。在转换至口服长效性吗啡后在转换至口服长效性吗啡后,医师仍应继续给予适当医师仍应继续给予适当剂量之突发疼痛型药物。剂量之突发疼痛型药物。31谢谢观赏20

24、19-6-29Transdermal Fentanyl(Durogesic)Durogesic无天花板效应。无天花板效应。可依患者的需要调整剂量可依患者的需要调整剂量,直到顺利达成疼痛控制的直到顺利达成疼痛控制的目标或出现难以处理的副作用。目标或出现难以处理的副作用。对从未使用过鸦片类药物的病患初次投与对从未使用过鸦片类药物的病患初次投与Durogesic的剂量建议以最小剂量的剂量建议以最小剂量25 g/h投与投与,同时合并适同时合并适量的突发疼痛型药物量的突发疼痛型药物,如需要时投与短效型吗啡如需要时投与短效型吗啡5-10 mg(一天投与次数不超过三次一天投与次数不超过三次)。32谢谢观赏2

25、019-6-29鸦片药物转换为鸦片药物转换为DurogesicDurogesic1.计算过去计算过去2424小时口服吗啡的总剂量小时口服吗啡的总剂量,口服吗啡的剂口服吗啡的剂量为非经肠道吸收吗啡剂量之量为非经肠道吸收吗啡剂量之3 3倍倍(IV),2IV),2倍倍(SC)SC)。2.2.将口服吗啡的剂量将口服吗啡的剂量(mg/day)mg/day)依照等止痛剂量转换为依照等止痛剂量转换为DurogesicDurogesic剂量剂量(g/h)g/h)常用转换比例常用转换比例:口服吗啡剂量口服吗啡剂量A mg/day=A mg/day=DurogesicDurogesic A/2 A/2 g/h(g

26、/h(最接近者最接近者)例如例如 oral morphine 60mg=oral morphine 60mg=Duragesic Duragesic 60/2=30,60/2=30,取取 25 25 g/h.g/h.3 3.Durogesic.Durogesic治疗期间治疗期间,突发疼痛型药物为步骤突发疼痛型药物为步骤1 1剂量剂量的的1/6(1/6(or 515%),or 515%),投与次数每日不超过投与次数每日不超过3 3次次33谢谢观赏2019-6-29鸦片类的副作用鸦片类的副作用鸦片治疗会产生预期性的副作用。在开始治疗之前,应和病患针对副作用进行说明。一些副作用,象是镇静,恶心,会随

27、着时间而消逝,但有一些则会一直持续。经由适当的治疗大部分的副作用都可以得到适当的控制34谢谢观赏2019-6-29呼吸抑制呼吸抑制少有患者会因接受鸦片类药物治疗而发生具有生命威胁的呼吸抑制现象病患在投与鸦片类药物7-10天之后,会出现耐药性。给予naloxone治疗因鸦片类药物引起的呼吸抑制时,必须以小幅度的剂量来调整。因naloxone的半衰期很短,所以必须重复地投与(eg:0.04-0.1mg/1-2 min),且小心观察患者,直至呼吸速率恢复正常为止。35谢谢观赏2019-6-29止痛辅助剂止痛辅助剂 AdjuvantAdjuvant辅助剂均可应用于癌症疼痛治疗的各阶段中，与主要止痛剂合

28、并使用。如灼痛(burning),刺痛(tingling),刀刺痛(stabbing),电击痛(shock-like)或神经病变性疼痛常需要合并辅助剂治疗,如抗忧郁剂或抗痉挛剂。临床上，需监测血中药物浓度以避免产生毒性。36谢谢观赏2019-6-29类型类型药名药名常用剂量常用剂量抗忧郁剂抗忧郁剂amitriptyline10-150 mg/天天desipramine10-150 mg/天天maprotiline50-300 mg/天天paroxetine10-60 mg/天天抗痉挛剂抗痉挛剂carbamazepine100 mg 每天每天 3 次次400 mg 每天每天 3 次次valproate500 mg 每天每天 3 次次1000mg 每天每天 3 次次gabapentin100 mg 每天每天 3 次次1,000 mg 每天每天 3 次次clonazepam0.5 mg 每天每天 2 次次4 mg 每天每天 2 次次37谢谢观赏2019-6-29良好的疼痛控制良好的疼痛控制评估评估:较好的评估技巧较好的评估技巧信心信心:使用鸦片类药物时有较多的信心使用鸦片类药物时有较多的信心知识知识:对各种止痛药的了解对各种止痛药的了解平衡平衡:在副作用及止痛效果上取得平衡的能力在副作用及止痛效果上取得平衡的能力38谢谢观赏2019-6-2939谢谢观赏2019-6-29