第五章病例对照研究(3学时)课件.ppt

1、p 基本原理基本原理p 研究类型研究类型 p 研究设计与实施研究设计与实施p 资料的整理与分析资料的整理与分析p 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制p 优点和局限性优点和局限性p 研究实例研究实例目目 录录问题的产生问题的产生o 人们在英国和威尔士的死亡登记中发现，由由肺癌导致人们在英国和威尔士的死亡登记中发现，由由肺癌导致的死亡例数显著增多，如，的死亡例数显著增多，如，1922-19471922-1947年间死亡数从年间死亡数从612612例上升到例上升到92879287例，增长了例，增长了1515倍。倍。4545岁及以上岁及以上男性男性肺肺癌死亡率，从癌死亡率，从1940-19441940-

2、1944年，仅年，仅5 5年的时间与年的时间与1921-19301921-1930年相比，肺癌的死亡率就年相比，肺癌的死亡率就增加了增加了6 6倍倍，女性女性肺癌的死亡肺癌的死亡率率增加了增加了3 3倍倍，且呈上升趋势。除英国和威尔士外，世，且呈上升趋势。除英国和威尔士外，世界上其他国家如瑞士、丹麦、美国、加拿大、澳大利亚、界上其他国家如瑞士、丹麦、美国、加拿大、澳大利亚、土耳其和日本等也出现了相同的现象。土耳其和日本等也出现了相同的现象。o 此现象引起了世界上很多研究者的高度重视，并开始研此现象引起了世界上很多研究者的高度重视，并开始研究这一现象发生的原因。当时提出的能够导致肺癌的发究这一现

3、象发生的原因。当时提出的能够导致肺癌的发病率增高的原因有两种：病率增高的原因有两种：汽车尾气的排放、焦油路表面汽车尾气的排放、焦油路表面的灰尘及煤气厂和工厂中煤燃烧而导致的大气污染的灰尘及煤气厂和工厂中煤燃烧而导致的大气污染；吸吸烟烟病例对照研究病例对照研究o 吸烟与肺癌的关系是依据医务工作人员的临床观察而得吸烟与肺癌的关系是依据医务工作人员的临床观察而得到的，即在到的，即在临床诊疗中发现的肺癌患者有很多人吸烟临床诊疗中发现的肺癌患者有很多人吸烟，为搞清肺癌高发的真正原因，研究者们与为搞清肺癌高发的真正原因，研究者们与19301930年年-1960-1960年间进行了大量的流行病学研究。年间进

4、行了大量的流行病学研究。o 其中包括其中包括DollDoll和和HillHill进行的一项病例对照研究，这项进行的一项病例对照研究，这项研究的目的是为了研究的目的是为了比较肺癌患者与非肺癌患者在吸烟习比较肺癌患者与非肺癌患者在吸烟习惯方面或其他如大气污染方面是否存在差异惯方面或其他如大气污染方面是否存在差异。基本原理基本原理研究示意图研究示意图用途用途 以确诊以确诊患患某种特定疾病的病人作为病例某种特定疾病的病人作为病例,以以不患不患该病该病但具有可比性的个体作为对照但具有可比性的个体作为对照,通过询问、实验室检查或通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往复查病史，搜集既往危险因素暴露史危险因

5、素暴露史,测量并比较两组各测量并比较两组各因素的因素的暴露比例暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联存在统计学关联,进而进而推断某个或某些暴露因素是疾病的推断某个或某些暴露因素是疾病的危险因素危险因素，从而达到探索和，从而达到探索和检验疾病病因假说检验疾病病因假说的目的。的目的。一、基本原理一、基本原理时间时间病例组病例组对照组对照组研究开始研究开始暴露暴露暴露暴露非暴露非暴露非暴露非暴露调查方向调查方向图图5-1 5-1 病例对照研究示意图（病例对照研究示意图（Greenberg 2002Greenberg 2002）注：阴影区域代表暴露于

6、所研究的危险因素的研究对象注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象二、研 究 示 意二、研 究 示 意图图回顾性的回顾性的观察法观察法（一）用于疾病的致病因素或危险因素的研究（一）用于疾病的致病因素或危险因素的研究三、用途三、用途19471947年年SchreckSchreck和和LenowitzLenowitz 包皮环切和性卫生与阴茎包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系癌的关系19471947年年HartwellHartwell 输血与肝炎关系的研究输血与肝炎关系的研究19501950年年DollDoll和和HillHill 吸烟与肺癌的研究吸烟与肺癌的研究经期使用月经棉与中毒经期使用月经

7、棉与中毒性休克综合征性休克综合征小剂量电离辐射与白血小剂量电离辐射与白血病病（二）用于疾病的预防与治疗的研究（二）用于疾病的预防与治疗的研究孕妇服用反应停（孕妇服用反应停（thalidomidethalidomide）与婴儿短肢畸形）与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系（三）用于疾病预后的研究（三）用于疾病预后的研究分析评价影响疾病预后的因素。分析评价影响疾病预后的因素。根据疾病的不同结局分根据疾病的不同结

8、局分为病例组和对照组（出现死亡、恶化、复发、并发症等）为病例组和对照组（出现死亡、恶化、复发、并发症等）追溯产生该结局的影响因素。追溯产生该结局的影响因素。病例与对照不匹配病例与对照不匹配 病例与对照匹配病例与对照匹配 一、病例与对照不匹配一、病例与对照不匹配 从设计所规定病例和对照人群中，分别从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象抽取一定量的研究对象 对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定选择对照没有特殊规定二、病例与对照匹配二、病例与对照匹配 匹匹 配配/配配 比比(matching)要求要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致对照在某些因素或特征

9、上与病例保持一致目的目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分分 类类频数匹配频数匹配匹配因素所占的比例在对照组与病例组一匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致，如病例组中男性占致，如病例组中男性占70%70%，女性占，女性占30%30%，对照组中男，对照组中男女性别比应为女性别比应为7:37:3个体匹配个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配以病例和对照个体为单位进行匹配o 个体匹配：个体匹配：是指病例组和对照组以个体为单位进行某些是指病例组和对照组以个体为单位进行某些因素或特征的匹配。因素或特征的匹配。o 即每选择一个病例的同时，就选择一个或几个对照，若即

10、每选择一个病例的同时，就选择一个或几个对照，若一个病例只匹配一个对照，称一个病例只匹配一个对照，称配对研究配对研究；若一个病例匹；若一个病例匹配多个对照，称配多个对照，称配比研究配比研究。o 对照需满足在某些因素或特征（年龄、性别等）方面与对照需满足在某些因素或特征（年龄、性别等）方面与其相配的病例尽可能一致，这些因素或特征称为匹配因其相配的病例尽可能一致，这些因素或特征称为匹配因素（匹配变量）素（匹配变量）研究一般步骤研究一般步骤病例与对照的选择病例与对照的选择样本含量的估计样本含量的估计资料的来源与收集方法资料的来源与收集方法提出假设提出假设 根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结

11、合文根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果，结合文献资料，提出病因假设。献资料，提出病因假设。一、研究一般步骤一、研究一般步骤 制定研究计划制定研究计划 选择病例与对照比较的方法选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两：用匹配或成组比较法，或两者同时使用。如用者同时使用。如用匹配匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件条件病例与对照的来源和选择病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法方法，病例的诊断方法样本大小的估计样本大小的估计根据病因假设与研究所具备的条件根据病因假设与研究所具备的条件,确定确定调查因素调查因素的种类的种类,数量及其检测方法数

12、量及其检测方法,并考虑调查因素中的并考虑调查因素中的混杂因素混杂因素调查表调查表的设计的设计偏倚及质量控制偏倚及质量控制措施措施调查的调查的实施实施与与期中分析期中分析资料整理与分析资料整理与分析的方法的方法所需所需费用的概算费用的概算人员分工人员分工与需要的协作单位与需要的协作单位 培训调查员与预调查培训调查员与预调查 实施现场调查实施现场调查 资料的整理与分析资料的整理与分析 提出研究报告提出研究报告o 研究的意义o 研究对象o 研究方法o 研究结果o 讨论 二、病例与对照的选择二、病例与对照的选择 DollDoll和和HillHill在在19481948年年4 4月月-1952-1952

13、年年2 2月，在伦敦及附近月，在伦敦及附近医院的住院患者中，选择医院的住院患者中，选择被确诊为肺癌的新发病例被确诊为肺癌的新发病例作为病例组作为病例组，并并选择与病例同性别，年龄选择与病例同性别，年龄+5+5岁，且岁，且尽量选择与病例在同一家医院或同期住院的非肺癌尽量选择与病例在同一家医院或同期住院的非肺癌病人作为对照组。病人作为对照组。对病例组和对照组的患者，使用对病例组和对照组的患者，使用事先设计好的调查问卷进行调查。调查问卷的内容事先设计好的调查问卷进行调查。调查问卷的内容包括职业、家庭住址、家庭取暖方式、呼吸系统疾包括职业、家庭住址、家庭取暖方式、呼吸系统疾病史、吸烟习惯，鉴于其他的目

14、的，还包括饮食习病史、吸烟习惯，鉴于其他的目的，还包括饮食习惯和腹泻药的使用等。惯和腹泻药的使用等。二、病例与对照的选择二、病例与对照的选择 对照的选择是整个研究的关键之一。研究得出的对照的选择是整个研究的关键之一。研究得出的结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。结论是否可靠，首先要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的病例与对照选择的基本原则基本原则：代表性代表性 可比性可比性 （一）病例的选择（一）病例的选择1.1.选择病例的要求选择病例的要求诊断可靠诊断可靠 使用金标准使用金标准病例的病例的代表性代表性 病例来自于产生病例的总体病例来自于产生病例的总体人群人群选择确诊的选择确诊的新发

15、病例新发病例 回忆偏倚小回忆偏倚小代表性好代表性好容易合作容易合作 被调查因素改变少被调查因素改变少 2.2.来来 源源 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部病例。总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部病例。以社区为基础的病例对照研究以社区为基础的病例对照研究。医院住院或门诊的病例医院住院或门诊的病例以医院为基础的病例对照研究以医院为基础的病例对照研究。代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力病例病例比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差代表性差（二）（二）对照的选择对照的选择1.1.选择对照

16、的原则选择对照的原则 代表性代表性：候选对象必须来自于产生病例的总体：候选对象必须来自于产生病例的总体（产生病例的源人群），意味着对照一旦发生所（产生病例的源人群），意味着对照一旦发生所研究的疾病，就可能成为病例组的研究对象。研究的疾病，就可能成为病例组的研究对象。可比性可比性：指除研究因素（暴露因素）以外，其：指除研究因素（暴露因素）以外，其他有关因素如年龄、性别等在病例组与对照组间他有关因素如年龄、性别等在病例组与对照组间的分布应一致。避免选择性偏倚。的分布应一致。避免选择性偏倚。2.2.对照的类型对照的类型 成组比较法（成组比较法（group comparisongroup compar

17、ison）：目的是广泛：目的是广泛探索某种疾病的危险因素。探索某种疾病的危险因素。匹配法（匹配法（matchingmatching）研究罕见病或能获得的合格研究罕见病或能获得的合格病例数很少。病例数很少。匹配法注意事项匹配法注意事项 慎重选择匹配因素（混杂因素），慎重选择匹配因素（混杂因素），研究因素研究因素（可疑病因，中间变量）不能作为匹配因素（可疑病因，中间变量）不能作为匹配因素。配配比变量：年龄、性别、民族等。比变量：年龄、性别、民族等。比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过1:4 1:4。避免避免“匹匹配过度（配过度（overmatchingovermatching）

18、”低估联系强度。低估联系强度。匹配的目的匹配的目的 提高研究效率提高研究效率 控制混杂因素的作用控制混杂因素的作用3.3.对照的来源对照的来源 研究的总体人群或抽样人群研究的总体人群或抽样人群 医院中患有其它疾病的病人医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等亲属、邻居、同事、同学等三、样本含量的估计三、样本含量的估计有关参数有关参数人群中被人群中被研究因素的暴露率研究因素的暴露率P P0 0（exposure rate）RRRR的近似值的近似值 OROR值（查阅文献或预调查获得）值（查阅文献或预调查获得）值值 把握度把握度(1-1-)方方 法法查表法查表法公式法：公式法：病例组与对照

19、组样本含量相等时病例组与对照组样本含量相等时。20120011)()()1()1(2PPPIPPPZPPZNP0:研究因素在人群中的估计暴露率；研究因素在人群中的估计暴露率；P1:研究研究因素在病例组中的估计暴露率；因素在病例组中的估计暴露率；：第一类错误：第一类错误的概率；的概率；：第二类错误的概率。：第二类错误的概率。0.4920.300.682ppp01pqppRRPRRPP1)(5.0p)1(1/01001n样本大小的估计样本大小的估计病例组及对照组估计的某因素暴露率病例组及对照组估计的某因素暴露率p p1 1与与p p0 0 的计算如下：的计算如下：o 现设计一个研究吸烟与肺癌关系的

20、调查，估计对照组吸烟史现设计一个研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史比例，即暴露比比例，即暴露比p p0 0 为为2020，相对危险度，相对危险度RRRR约为约为2 2，要求，要求 0.050.05，0.10.1，求样本大小，求样本大小N N。病例的暴露史病例的暴露史p p1 1 p p1 1 =（0.20.22 2）/（1 10.2(2-1)0.2(2-1)）=0.3333=0.3333 p p=(0.2+0.333)/2=0.267=(0.2+0.333)/2=0.267 q q=1=10.267=0.7330.267=0.733 U U1.961.96，U U1.2821.282代

21、入公式代入公式 N N=228.9 =228.9 即得每组需要调查约即得每组需要调查约228.9228.9人。人。及及 U（单侧检验（单侧检验 U（双侧检验（双侧检验 U（单侧和双侧检验）（单侧和双侧检验）0.001 3.090 3.2900.002 2.878 3.0900.005 2.576 2.8070.010 2.326 2.5760.020 2.058 2.3260.025 1.960 2.2420.050 1.645 1.9600.100 1.282 1.6450.200 0.842 1.282表表5 5 正态分布的分位数表正态分布的分位数表如查表，得如查表，得N N229229，

22、与公式法所得样本量非常接近。，与公式法所得样本量非常接近。病例组与对照组例数不等时病例组与对照组例数不等时的公式：的公式：病例数病例数:对照数对照数=1:c=1:c对照组例数为对照组例数为c c*n nc1)cp(pp)p(p)Z)(Zp(1pc11n010121:11:1匹配设计时样本含量的估计：匹配设计时样本含量的估计：总对子数总对子数)p(1p)p(1ppRR)RR/(1OR)OR/(1p5).0(pp)p(1Z/2Zmm/pM0110e22eP P0 0:研究因素在人群中的研究因素在人群中的估计暴露率；估计暴露率；P P1 1:研究研究因素在病例组中的估计因素在病例组中的估计暴露率；暴

23、露率；：第一类错：第一类错误的概率；误的概率；：第二类：第二类错误的概率。错误的概率。四、资料来源与收集方法四、资料来源与收集方法 资料的收集在病例对照研究中十分重要资料的收集在病例对照研究中十分重要,方式方法不恰方式方法不恰当，收集的资料就不可靠，统计处理无法纠正的系统误当，收集的资料就不可靠，统计处理无法纠正的系统误差。差。资料来源资料来源 医院病案记录医院病案记录疾病登记报告等摘录疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得（调查表）询问调查获得（调查表）o 获取研究因素的信息获取研究因素的信息 根据研究目的选择调查变量根据研

24、究目的选择调查变量 包括包括暴露因素暴露因素、可疑因素可疑因素、可能的混杂因素可能的混杂因素等。等。必须在调查前有明确的规定：必须在调查前有明确的规定：统一标准的定义统一标准的定义 变量的测量变量的测量 尽量定量化尽量定量化 可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应关系关系o 研究因素的收集研究因素的收集 专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表o 描述性分析描述性分析 描述研究对象的一般特征描述研究对象的一般特征 均衡性检验均衡性检验:可比性可比性o 推断性分析推断性分析 主要是分

25、析暴露与疾病有无统计学关联，以及关主要是分析暴露与疾病有无统计学关联，以及关联强度的大小。联强度的大小。u 不匹配不分层的资料分析不匹配不分层的资料分析u 不匹配分层的资料分析不匹配分层的资料分析u 匹配资料的分析（匹配资料的分析（1:11:1配对）配对）一、均衡性检验一、均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性。检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性。两组间两组间非研究因素非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率均衡可比，才能认为两组暴露率差异与发病有关。差异与发病有关。均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检

26、验。必要时作显著性检验。甘露消毒丸与慢性肾甘露消毒丸与慢性肾小管间质肾病相关性小管间质肾病相关性的病例对照研究的病例对照研究比较病例组与对照组比较病例组与对照组的基本特征，通过均的基本特征，通过均衡性检验，发现两组衡性检验，发现两组人群的性别、年龄、人群的性别、年龄、受教育程度分布未出受教育程度分布未出现统计学差异，但两现统计学差异，但两组人群的职业分布具组人群的职业分布具有统计学差异。有统计学差异。二、二、成组比较法（非配比）资料的分析成组比较法（非配比）资料的分析 描述性统计描述性统计 描述分布描述分布 均衡性检验均衡性检验2 2检验检验 是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？是检验研究

27、因素与疾病之间有否统计学联系？可用传统的四格表公式可用传统的四格表公式 也可用也可用antel-Haenszel(M-H)antel-Haenszel(M-H)方法（略）方法（略）计算计算OROR值值及可信区间及可信区间 研究因素与疾病之间联系强度研究因素与疾病之间联系强度 非配比病例与对照研究资料整理表非配比病例与对照研究资料整理表o 某地在一年半的时间内共诊断男性膀胱癌病人某地在一年半的时间内共诊断男性膀胱癌病人547547例，从例，从中随机抽出中随机抽出375375例作为病例组，并从同年龄组的健康男性例作为病例组，并从同年龄组的健康男性中随机抽取中随机抽取368368例作为对照组，调查他

28、们过去是否从事制例作为对照组，调查他们过去是否从事制鞋、制革、染料、化工等有可能接触致膀胱癌危险因素的鞋、制革、染料、化工等有可能接触致膀胱癌危险因素的职业，结果见下表。已知该地同期男性成人约职业，结果见下表。已知该地同期男性成人约8585万人，根万人，根据上述资料能否判断这些可疑职业暴露与膀胱癌有联系，据上述资料能否判断这些可疑职业暴露与膀胱癌有联系，并估计其联系强度的大小。并估计其联系强度的大小。表表1 膀胱癌与职业暴露的关系膀胱癌与职业暴露的关系 q（1 1）2 2检验：检验：两组暴露率的比较两组暴露率的比较59.15)()()()(22dbcadcbanbcad四格表四格表2 2检验的

29、检验的2 2界值在界值在=0.05=0.05水平是水平是3.843.84。注意：注意：2 23.843.84，p0.05p0.05，则两组率的差异有统，则两组率的差异有统计学意义计学意义;2 23.840.05p0.05，则两组率的差异无，则两组率的差异无统计学意义。统计学意义。本题结论本题结论：2=15.953.84,P P0.050.05，说明两组暴，说明两组暴露率差异有统计学意义，露率差异有统计学意义，可疑职业暴露与膀胱癌有可疑职业暴露与膀胱癌有联系联系。（2 2）比值比）比值比(OR)(OR)计算与可信限的估计及意义计算与可信限的估计及意义 病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组

30、病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值中暴露人数与非暴露人数的比值 bcadOR）（2/96.11OROROR值的值的95%95%可信区间可信区间 OROR值：比值比（优势比）病例组和对照组两组暴露比值值：比值比（优势比）病例组和对照组两组暴露比值之比。之比。反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度。的程度。1.1.当当OR=1OR=1时，表示暴露因素与疾病之间无联系。时，表示暴露因素与疾病之间无联系。2.2.当当OROR1 1时，表示暴露因素与疾病之间存在时，表示暴露因素与疾病之间存在“正正”的暴的暴露与疾病联系

31、，暴露因素是一种危险因素，或有害因露与疾病联系，暴露因素是一种危险因素，或有害因素。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。素。疾病与暴露联系愈密切，比值比的数值愈大。3.3.当当OROR1 1时，说明存在时，说明存在“负负”的暴露与疾病联系，暴露的暴露与疾病联系，暴露因素是一种保护性因素，或有益因素。因素是一种保护性因素，或有益因素。o 本例结论：本例结论：OR=1.99OR=1.99，95%95%的可信区间为：的可信区间为：1.421.422.792.79，说明可疑职业暴露与膀胱癌有联系说明可疑职业暴露与膀胱癌有联系,有可疑职业暴露有可疑职业暴露发生膀胱癌的风险是没有可疑职业暴露的发生膀胱

32、癌的风险是没有可疑职业暴露的1.991.99倍倍。99.125769299118OR79.299.1)95.15/96.11()/96.11(2ORORU42.199.1)95.15/96.11()/96.11(2ORORL三、不匹配的分层资料分析三、不匹配的分层资料分析 分层分析分层分析是将可疑混杂因素进行分层，排除其是将可疑混杂因素进行分层，排除其干扰。按照各层特征的人群进行暴露与疾病关干扰。按照各层特征的人群进行暴露与疾病关联的分析联的分析（计算各层（计算各层OROR值）。值）。如果各层的如果各层的OROR值齐性，则可计算总的值齐性，则可计算总的OROR值（合值（合并并OROR值值ORO

33、RMHMH）。）。分层分析分层分析Mantel-HaenszelMantel-Haenszel计算计算Mantel-HaenszelMantel-Haenszel卡方值卡方值 iiiMHaVaEa22 IiiiiiiiinnnnmmaV120101)1()(E(ai)=m1in1i /ni 合并合并OROR值值 95%95%可信区间可信区间iiiiiiMHncbndaOR/2/96.11,MHLUOROROR 例例3 3 一项关于口服避孕药与心肌梗死关系一项关于口服避孕药与心肌梗死关系的病例对照研究，结果如下：的病例对照研究，结果如下：1.1.卡方检验，卡方检验，检验病例组与对照组的暴露率差异

34、有无统计检验病例组与对照组的暴露率差异有无统计学意义。学意义。70.722d)c)(bd)(ab)(c(anbc)(adP0.05P0.05，结论为两组暴露率在统计学上有显著性差异。，结论为两组暴露率在统计学上有显著性差异。2.2.计算暴露与疾病的联系强度计算暴露与疾病的联系强度OROR OR=ad/bc=2.20OR的可信区间：的可信区间：84.326.1.%95)/96.11(2ORICOR 3.分层分析：分层分析：考虑到考虑到年龄年龄与口服避孕药有关，也与与口服避孕药有关，也与MI有关，可能是个有关，可能是个混杂因素。故按年龄分层，混杂因素。故按年龄分层，分为分为3.84，p0.05，说

35、明心肌梗死组高血压的暴露说明心肌梗死组高血压的暴露率与对照组高血压的暴露率差异有统计学意义，率与对照组高血压的暴露率差异有统计学意义，高血压高血压与心肌梗死有联系。与心肌梗死有联系。58.66035)6035()(222cbcb1.1.卡方检验卡方检验71.13560bcOR58.271.1)58.6/96.11()/96.11(2ORORU13.171.1)58.6/96.11()/96.11(2ORORLOR值值95%95%可信区间：可信区间：p 结果说明高血压患者患心肌梗死的危险度是非高结果说明高血压患者患心肌梗死的危险度是非高血压患者的血压患者的1.711.71倍。倍。OR值的值的95

36、%可信区间为可信区间为1.131.132.582.58。2.2.计算暴露与疾病的联系强度计算暴露与疾病的联系强度ORORo DollDoll和和HillHill所做的关于吸烟与肺癌的病例对照研究中，所做的关于吸烟与肺癌的病例对照研究中，病例组病例组来源于住院患者中的被确诊的肺癌新病例来源于住院患者中的被确诊的肺癌新病例，而对，而对照组则照组则来源于同一医院或同期住院的非肺癌病人来源于同一医院或同期住院的非肺癌病人。o 住院的肺癌患者，如何能代表患肺癌的全部人群？住院的肺癌患者，如何能代表患肺癌的全部人群？o 住院的肺患者如何能代表不患有肺癌的一般人群？住院的肺患者如何能代表不患有肺癌的一般人群

37、？p 选择偏倚选择偏倚 (selection bias)(selection bias)由于选入的研究对象由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在设计阶段。误差。这种偏倚常发生在设计阶段。p 信息偏倚信息偏倚 (information bias)(information bias)在收集整理信息过程在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。p 混杂偏倚混杂偏倚 (confounding bias)(confounding bias)

38、研究某个因素与某种研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。一、选择偏倚一、选择偏倚(Selection Bias)(Selection Bias)o 指由于入选的研究对象与未入选的研究对象在某些指由于入选的研究对象与未入选的研究对象在某些特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在特征上存在差异而引起的误差。这种偏倚常发生在设计阶段设计阶段。选择偏倚又可细分为选择

39、偏倚又可细分为入院率偏倚入院率偏倚、现现患病例患病例-新发病例偏倚、新发病例偏倚、检出征侯偏倚检出征侯偏倚、时间效应时间效应偏倚偏倚1 1、入院率偏倚、入院率偏倚o 概念概念 当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差入院率不同

40、导致病例组与对照组某些特征上的系统差异异 o 控制控制 合理地选择病例与对照合理地选择病例与对照 ;从总体人群中选择所有或从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例绝大多数符合诊断标准的病例 ;从各医院中选取病例，从各医院中选取病例，从多病种中选择对照从多病种中选择对照 2 2、现患病例、现患病例-新发病例偏倚新发病例偏倚o 概念概念 如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的而未必与该病的发病有关，

41、从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。因素与疾病的关联误差。o 控制控制 调查时明确规定纳入标准为调查时明确规定纳入标准为新发病例新发病例3 3、检出征侯偏倚、检出征侯偏倚o 定义定义 也称暴露偏倚：病人常因某些与致病无关的症状而就医，也称暴露偏倚：病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例

42、的检出率，致使过高地估计了暴露从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。程度而产生的系统误差。o 控制：控制：延长收集病例的时间延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时，超过由早期向中、晚期发生的时间，则检出的病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚得间，则检出的病例中暴露者的比例会趋于正常，偏倚得到纠正。到纠正。口服雌激素与子宫内膜癌病例对照研究：口服雌激素与子宫内膜癌病例对照研究：病例组：病例组：子宫内膜癌患者子宫内膜癌患者 对照：对照：无子宫内膜癌患者无子宫内膜癌患者结果：结果：子宫内膜癌患者口服雌激素比例高；子宫内膜癌患者口服雌激素比例高；结论：结论：口服

43、雌激素是子宫内膜癌的危险因素。口服雌激素是子宫内膜癌的危险因素。偏倚：偏倚：无症状早期子宫内膜癌病人服雌激素后易致出血就诊。无症状早期子宫内膜癌病人服雌激素后易致出血就诊。即病例入选受暴露因子影响，具有该暴露因子的病例会早即病例入选受暴露因子影响，具有该暴露因子的病例会早期出现临床症状，入选病例与未入选病例之间存在系统差期出现临床症状，入选病例与未入选病例之间存在系统差别。别。4 4、时间效应偏倚、时间效应偏倚o 定义定义 对于肿瘤、冠心病等对于肿瘤、冠心病等慢性慢性疾病，从开始暴露于危险疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此因素到出现病变往往经历一个较长的时间过

44、程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，照组，由此而产生了结论的误差。由此而产生了结论的误差。o 控制控制 尽量采用敏感的疾病早期检查技术尽量采用敏感的疾病早期检查技术 开展观察期充分长的纵向调查开展观察期充分长的纵向调查二、信息偏倚二、信息偏倚(Information Bias)(Information Bias)信息偏倚信息偏倚:又称测量偏倚、

45、观察偏倚。是在收集信息又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集信息过程中由于测量暴露与结局的方法过程中由于测量暴露与结局的方法(工具工具)有缺陷，有缺陷，使采集到的信息不准确使采集到的信息不准确(即不完全真实即不完全真实)，从而引起，从而引起偏倚。偏倚。信息偏倚信息偏倚又可分为又可分为回忆偏倚、调查偏倚回忆偏倚、调查偏倚1 1、回忆偏倚、回忆偏倚o 定义定义由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差差 o 原因原因与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关被调查者的构成以及询

46、问技术有关 o 控制控制 选择不易为人们所忘记的选择不易为人们所忘记的重要指标重要指标做调查做调查 重视重视问卷的提问方式和调查技术问卷的提问方式和调查技术2 2、调查偏倚、调查偏倚o 来源：调查对象、调查者来源：调查对象、调查者 o 原因：病例与对照的调查环境与条件不同调查技原因：病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题 o 控制控制 n 采用采用客观客观指征指征 n 认真做好调查技术认真做好调查技术培训培训 n 采取复查等方法做好采取复查等方法做好质量控制质量控制 n 检查检查条件条件尽量一致尽量一致 n 使用的检

47、查使用的检查仪器应精良仪器应精良三、混杂偏倚（三、混杂偏倚（confounding biasconfounding bias）o 定义：定义：混杂偏倚：研究某个因素与某种疾病的关联时，由混杂偏倚：研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。的暴露因素与疾病的联系。o 特点：特点：不易识别，不易确定，需认真细致地去解决不易识别，不易确定，需认真细致地去解决 o 控制的方法控制的方法 匹配法匹配法 分层分析法分

48、层分析法 多因素分析多因素分析 病例对照研究的优点病例对照研究的优点特别适用于少见病、罕见病的研究特别适用于少见病、罕见病的研究省力、省钱、省时间，并易于组织实施省力、省钱、省时间，并易于组织实施还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等可同时研究多个因素与某种疾病的联系可同时研究多个因素与某种疾病的联系对研究对象多无损害对研究对象多无损害 病例对照研究的局限性病例对照研究的局限性不适于研究暴露比例很低的因素不适于研究暴露比例很低的因素选择偏倚难以避免选择偏倚难以避免暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差存在回忆偏倚存

49、在回忆偏倚不能测定暴露和非暴露组疾病的发病率不能测定暴露和非暴露组疾病的发病率 研究背景研究背景 研究方法研究方法 研究结果研究结果研究背景美国波士顿美国波士顿VincentVincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生HerbstHerbst发现发现1966196619691969年收治年收治7 7例阴道腺癌患者例阴道腺癌患者年龄年龄15152222岁岁过去年龄均大于过去年龄均大于2525岁岁7 7例在例在15152222岁之间岁之间7 7例全是腺癌例全是腺癌阴道癌占女性生殖系统癌的阴道癌占女性生殖系统癌的2%2%阴道腺癌仅占阴道癌的阴道腺癌仅占阴道癌的5%5%10%10%，非常罕见，非

50、常罕见美国Herbst医生的阴道腺癌研究研究方法研究方法o HerbstHerbst首先进行了首先进行了1 1：4 4的病例对照研究。的病例对照研究。o 前述的前述的7 7个病例个病例+1969+1969年波士顿另一所医院的一名年波士顿另一所医院的一名2020岁女性阴道透明细胞癌患者岁女性阴道透明细胞癌患者o 对照候选人为出生时与病例在同等级病房中，出生对照候选人为出生时与病例在同等级病房中，出生时间前后不超过时间前后不超过5 5天的女性，优先选择与病例出生天的女性，优先选择与病例出生时间最接近者为对照。时间最接近者为对照。o 由经过培训的调查员，使用统一的调查表，对由经过培训的调查员，使用统