PCI并发症及其处理课件.ppt

1、PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯PCI并发症及其处理急性冠脉闭塞冠脉无复流冠脉穿孔其他并发症PCI并发症及其处理（术中）靶血管出现持续新发严重血流减少(TIMI 0或I级),需行治疗策略外的补救(包括CABG)，或导致MI或死亡。与治疗部位或移植血管的机械夹层、冠脉血栓或严重痉挛存在明显关系。亚急性闭塞：24h-30

2、d发生的急性闭塞 先兆急性闭塞：B级夹层伴50%狭窄；任何C级或以上夹层PCI并发症及其处理 急性闭塞是冠脉造影最严重并发症(死亡)相关因素p 冠脉开口处(近端)病变p 导管与血管不同轴p 经桡动脉插管(右冠)p 误注空气/血栓PCI并发症及其处理 临床和冠脉病变因素 导引导管:深插(后座力)导引钢丝:导引导管不同轴时,盲插硬或超硬导引钢丝 介入技术:锚钉(Anchor)球囊:夹层撕裂(识别)急性血栓形成PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理支撑点支撑点作用点作用点E0强支撑力强支撑力F1F2F3F0支撑力支撑力支撑点支撑点F1F0作用点作用点E0LCARCAPCI并发症及其处理 病变(夹层

3、)未充分覆盖 慢血流或下游血管床小 抗栓药物不充分(早期PCI/遗忘)PCI并发症及其处理 明确闭塞的原因 冠脉内支架术 抗栓治疗(冠脉内IIb/IIIa受体拮抗剂)无复流处理:NTG,异搏定(微导管)其他:稳定血液动力学状态(IABP)PCI并发症及其处理 正确选用器材:导引导管/导引钢丝 规范操作p 导引导管深插 p 注射造影剂用力适当p 导引钢丝由软至硬(超硬)p 球囊从小直径开始p 支架覆盖病变(夹层)充分抗血小板(抗凝)PCI并发症及其处理 保证PCI时质量p 支架覆盖病变(夹层)p 支架扩张充分(高压后扩张长支架)p 贴壁良好(IVUS)p 血流良好(TIMI 2-3)术后充分抗栓

4、(高危人群)p 抗血小板(剂量?)p 低分子肝素(必要时)PCI并发症及其处理 PCI 成为冠心病的常规治疗(30万)直接PCI成为AMI再灌注的优先疗法(5-10%)无复流:PCI后冠脉机械性阻塞解除(残余狭窄30%)时,仍然存在冠脉前向血流障碍(TIMI 下壁)、心源性休克 血栓负荷大;阻塞远端造影剂潴留;冠脉(IRA)4mmPCI并发症及其处理 冠状动脉旋磨术 长病变/长支架(LAD/RCA)糖尿病/急性高血糖/高胆固醇血症/无缺血预适应 再灌注损伤相关因素(中性粒细胞/ET-1/TXA2/血小板容积或反应性)PCI并发症及其处理 物理防治p 远端保护装置 p 导管抽吸(JACC 200

5、5;46:371)p 球囊导管判定撕裂 肾上腺素 IABP PCI并发症及其处理 冠脉内用药(微导管)硝酸酯(硝酸甘油,硝普钠)血小板 IIb/IIIa受体阻滞剂(GPI)pabciximab;eptifibatide;ptirofiban 钙阻滞剂（异搏定）溶栓剂(尿激酶)PCI并发症及其处理 富含血栓性病变（抽吸延迟PCI）血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂(上游给药)腺苷:PCI并发症及其处理 PCI前大剂量他汀,心肌坏死干预组:2149例中,196例(9.1%)未干预组:455/2602例(17.5%)尼可地尔 辅以再灌注治疗有利于AMI后微血管功能恢复,预防无/慢血流的发生 CCI

6、 2010;75:369Circ J 2009;73:925PCI并发症及其处理 PCI后给予阻滞剂普奈洛尔减低再梗死及无再流发生 猪AMI再灌注实验证明,卡维洛尔改善心功能,保护内皮,增加冠脉血流22%;心肌超声显影无再流面积减低(78%-25%)中药:通心络;他汀?(Int J Cardiol 2007;115:334)(CCI 2008;72:488)PCI并发症及其处理 增加坏死碎片的去除,加速组织修复 改善心室重构 增加对损伤区药物释放(抗心律失常药物)改善侧支血管形成 缩小梗死范围?改善临床预后PCI并发症及其处理M，64y,SAPPCI并发症及其处理PCI并发症及其处理M,75y

7、,HT,smoker,SAP(2010-1-7)PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理 Chest pain BP,HRPCI并发症及其处理 血液动力学:Dopamine 无复流:Tirofiban;NTG;异搏定(IC)微导管PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理M,77y,HT,HC,smoker,SAP(2010-1-6)PCI并发症及其处理3 stentsPCI并发症及其处理Chest painEKG:STEMIPCI并发症及其处理PCI并发症及其处理Re-PCI；Tirofiban,etcPCI并发症及其处理PCI并发症及其处理PCI并发症及其处理PCI并发症

8、及其处理 无复流是PCI 时的一种并发症,使冠脉前向血流和心肌供血减少,影响临床预后 无复流发生机制与血小板聚集性栓塞、血栓及动脉粥样硬化物进入远端微循环等有关 快速有效的药物和远端保护装置处理,对改善预后有益 早期识别无复流高危患者(AMI直接PCI、不稳定型心绞痛、心源性休克、大隐静脉桥病变介入治疗时等),有益于预防无复流发生 PCI并发症及其处理 不常见:1/3由导引钢丝引起 冠脉撕裂(tear)/破裂(rupture):灾难性 危险因素:p球囊/支架over-sizingp复杂病变(钙化)p旋磨(Rotational atherectomy)pLAD 近中段病变p(心肌桥?)PCI并发

9、症及其处理Stephen G.Ellis,et al.Circulation.1994;90:2725PCI并发症及其处理 68 cases/14,281 PCI procedures within 8 y(incidence 0.48%)Male:61.8%Type I:30(44.1%)Type II:25(36.8%)Type III:13(19.1%)Overall in-hospital mortality:5.9%KIERNAN TJ,et al.J Interven Cardiol 2009;22:350PCI并发症及其处理 危险分层和早期检出 长时间球囊贴压 紧急心包穿刺(pe

10、ricardiocentesis)鱼精蛋白中和肝素 带膜支架(Covered stent)明胶海绵/弹簧圈堵塞(远端穿孔)外科后备(很少需要)超声随访PCI并发症及其处理 支架断裂 支架脱载p病变扭曲、钙化p未充分扩张p推送力过大p支架回撤被导管“刮”下p处理：取出或原位植入（另一枚支架）支架血栓形成PCI并发症及其处理经股动脉途径u血栓形成/栓塞（压迫过度/鞘留置过久）u出血（潜在性低血压伴心动过速）u血肿形成（治疗：不需手术）u假性动脉瘤（压迫/凝血酶/栓塞）u动静脉瘘（手术）PCI并发症及其处理经桡动脉途径u桡动脉闭塞u桡动脉痉挛u前臂血肿u局部出血u骨筋膜室综合征 PCI并发症及其处理