咳嗽指南解读描述课件.ppt
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- 咳嗽 指南 解读 描述 课件
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1、.1咳嗽的诊断与治疗咳嗽的诊断与治疗 中国中国20092009版指南解读版指南解读 湖南省马王堆医院湖南省马王堆医院 胡瑞成胡瑞成.2典型病例分析.3病例分析病例分析男性,男性,43岁,公务员,咳嗽岁,公务员,咳嗽10余年,加重余年,加重1月。月。平时一般无痰或咳少量白粘痰。平时一般无痰或咳少量白粘痰。无季节性,无昼夜节律,与体位无关。无季节性,无昼夜节律,与体位无关。无打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等鼻部症状。无打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等鼻部症状。无咯血,无胸闷、胸痛、气促。无咯血,无胸闷、胸痛、气促。无结核中毒症状。无结核中毒症状。无消化系统疾病和心血管疾病症状无消化系统疾病和心血管疾病症状戒烟戒烟10
2、年,偶尔饮少量酒年,偶尔饮少量酒体查:咽部可见大量增生淋巴滤泡。体查:咽部可见大量增生淋巴滤泡。临床表现临床表现.4病例分析病例分析 拟诊诊断?拟诊诊断?下一步检查?下一步检查?.5 拟诊诊断?拟诊诊断?咳嗽原因待查?咳嗽原因待查?慢性咳嗽原因待查?慢性咳嗽原因待查?下一步检查?下一步检查?病例分析病例分析.6血常规结果正常无痰结核Ig G抗体弱阳性结核菌素PPD实验弱阳性(5单位)衣原体、支原体Ig G抗体弱阳性病例分析病例分析检查结果检查结果.7.8.9病例分析病例分析.10.11 目前诊断?目前诊断?目前治疗?目前治疗?下一步检查?下一步检查?病例分析病例分析.12目目 录录咳嗽是最常见
3、的临床症状咳嗽是最常见的临床症状 咳嗽刺激与咳嗽反射咳嗽刺激与咳嗽反射咳嗽指南制订背景咳嗽指南制订背景09版咳嗽指南解读版咳嗽指南解读.13咳嗽是最常见的临床症状咳嗽是最常见的临床症状不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上以上病因涉及呼吸、循环、消化、病因涉及呼吸、循环、消化、运动、神经、内分泌、运动、神经、内分泌、泌尿、生殖等八大系统泌尿、生殖等八大系统.14咳嗽的诊治现状不容乐观咳嗽的诊治现状不容乐观,美国美国19911991年数据:平均每个慢性咳嗽的病人看年数据:平均每个慢性咳嗽的病人看过过7.47.
4、4个医师,平均每个病人做过个医师,平均每个病人做过8.58.5次检查次检查广州呼吸研所世纪初资料:慢性咳嗽误诊率广州呼吸研所世纪初资料:慢性咳嗽误诊率64%,平均误诊年,最长达,平均误诊年,最长达20年年.15感受器感受器喉及支气管、喉及支气管、横膈、横膈、胸膜、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、食管、快反应适应牵张感受器、无无髓鞘髓鞘C C纤维纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合,并传入咳嗽中枢肌肉效应器肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经传入神经l 同侧迷走神经l 舌咽,横膈传出神经传出神经l横膈&脊髓神经l 喉返神经l 支气管树迷走神经.16 Irwin1981年根据
5、解剖机制制定了第一套诊治方案年根据解剖机制制定了第一套诊治方案 1990Irwin对方案进行修正,增加对方案进行修正,增加24 h食管食管pH值测定项目值测定项目 Irwin诊断方案基本明确了慢性咳嗽的常见病因诊断方案基本明确了慢性咳嗽的常见病因咳嗽的解剖学诊断方案程序.17国外咳嗽诊治指南1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南.18中国的两版指南中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华结核和呼吸杂志,中华结核和呼吸杂志,20052005,2828(1
6、111):):738-744738-744中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,咳嗽的诊断与治疗指南(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,咳嗽的诊断与治疗指南(20092009版)版)中华结核和呼吸杂志,中华结核和呼吸杂志,20092009,3232(6 6):):407-413407-413.19中国中国20092009版指南解读版指南解读.20一、一、咳嗽的分类咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为咳嗽通常按时间分为3 3类:类:急性咳嗽:急性咳嗽:38周中日友好医院慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因.29CVACVA292923.223.2PNDSPNDS282822.422.4PICPIC232318.418.4
7、GERGER161612.812.8ACEIACEI151512.012.0 EB 32.4病因不明118.5*慢性咳嗽定义为3周天坛医院天坛医院慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因.30国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为:PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 美国、欧洲:美国、欧洲:PNDS占首位占首位 国内多数资料:国内多数资料:CVA占首位占首位.31 三、咳嗽病因诊断程序三、咳嗽病因诊断程序.321 仔细询问病史仔细询问病史了解痰液的数量、颜色、气味及性状了解痰液的数量、颜色、气味及性状注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色,注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色
8、,以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状.33急性?亚急性?或慢性?急性?亚急性?或慢性?缩小诊断范围缩小诊断范围运动后咳嗽常见于运动性哮喘,夜间咳嗽多见于运动后咳嗽常见于运动性哮喘,夜间咳嗽多见于CVA和心脏疾病和心脏疾病 痰量较多、咳脓性痰,应考虑呼吸道感染性疾病。痰量较多、咳脓性痰,应考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰,以冬、春季咳嗽为主。慢性支气管炎常咳白色黏液痰,以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌肺癌的可能。的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮
9、喘相关的咳嗽。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除有胃病史的患者需排除GERC。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用高血压患者服用ACEI是慢性咳嗽的常见原因之一。是慢性咳嗽的常见原因之一。.342 详细进行体格检查详细进行体格检查呼气期哮鸣音提示支气管哮喘;呼气期哮鸣音提示支气管哮喘;吸气期哮鸣音警惕中心性肺癌、支气管结核吸气期哮鸣音警惕中心性肺癌
10、、支气管结核注意心界、瓣膜区有无器质性杂音注意心界、瓣膜区有无器质性杂音查鼻、咽、气管、肺部等,气管的位置、颈查鼻、咽、气管、肺部等,气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况,双肺呼吸音及有静脉充盈、咽喉鼻腔情况,双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。无哮鸣音和爆裂音。.353 相关辅助检查相关辅助检查诱导痰检查诱导痰检查 影像学检查影像学检查肺功能检查肺功能检查 支气管镜检查支气管镜检查24h24h食管食管pHpH值监测值监测 咳嗽敏感性检查咳嗽敏感性检查其他检查:其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞外周血检查嗜酸粒细胞 变应原皮试和血清特异性变应原皮试和血清特异性IgEIgE测定测定.36.37User
11、def.SleepMealHeartburnArtifact15:309:301.02.03.04.05.06.07.08.09.0pH17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:000:001:002:003:004:005:006:007:008:00 ch#1(pH)ch#2(pH).38咳嗽敏感性检查咳嗽敏感性检查 通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标 常用辣
12、椒素吸入进行咳嗽激发试验常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验 咳嗽敏感性增高常见于咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC.39 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则:重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查,由简单到复杂根据病史选择有关检查,由简单到复杂 先检查常见病,后少见病先检查常见病,后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行诊断和治疗两者应同步或顺序进行.40 慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序.41 慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序.42 四、咳嗽的治疗四、咳嗽的治疗.431 急性咳嗽的治疗
13、急性咳嗽的治疗急性急性气管气管-支气支气管炎管炎普通普通感冒感冒(1)减充血剂:盐酸伪麻黄碱等;)减充血剂:盐酸伪麻黄碱等;(2)抗过敏药:第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏等;)抗过敏药:第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏等;(3)退热药物:解热镇痛药类;)退热药物:解热镇痛药类;(4)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用镇咳药。)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂(美敏伪麻)临床上通常采用上述药物的复方制剂(美敏伪麻)(1)对症处理为主(镇咳剂、袪痰药、支气管舒张药物)对症处理为主(镇咳剂、袪痰药、支气管舒张药物)(2)细菌感染)细菌感染抗菌药物抗菌药物(
14、3)在未得到病原菌阳性结果之前,可选用)在未得到病原菌阳性结果之前,可选用 大环内酯类、大环内酯类、-内酰胺类等口服抗菌药物。内酰胺类等口服抗菌药物。.44明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,感染后咳嗽多明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续38周,周,X线胸片检查无异常。线胸片检查无异常。感染后咳嗽为感染后咳嗽为自限性自限性,对肺炎支原体、肺炎衣原体和百,对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽,使用日咳杆菌引起的感染后咳嗽,使用大环内酯类大环内酯类抗生素治抗生素治疗有效。对咳嗽症状
15、明显者可短期应用镇咳药、抗组胺疗有效。对咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。药加用减充血剂等。异丙托溴铵异丙托溴铵可能对部分患者有效。可能对部分患者有效。经验性治疗无效者,考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断经验性治疗无效者,考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。程序进行诊治。2 亚急性咳嗽的治疗亚急性咳嗽的治疗.453 慢性咳嗽常见病因诊断与治疗慢性咳嗽常见病因诊断与治疗原因不明或不能除外感染时原因不明或不能除外感染时慎用口服或静脉糖皮质激素慎用口服或静脉糖皮质激素多数慢性咳嗽与感染无关多数慢性咳嗽与感染无关无需使用抗菌药物治疗无需使用抗菌药物治疗.46(1)UACS/P
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