围手术期肺保护课件.ppt

1、围手术期肺保护 内容提要 为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？如何保护肺功能如何保护肺功能?沐舒坦在肺保护中的作用沐舒坦在肺保护中的作用内容提要 为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？-围手术期存在影响肺功能的不利因素围手术期存在影响肺功能的不利因素 -围手术期肺功能受损后导致的危害围手术期肺功能受损后导致的危害 如何保护肺功能如何保护肺功能?沐舒坦在肺保护中的作用沐舒坦在肺保护中的作用高危人群l 老年老年l 肥胖肥胖l 原有呼吸系统疾病原有呼吸系统疾病:如如COPDCOPDl 长期卧床长期卧床l 吸烟吸烟 l 胸部外伤胸部外伤围手术期肺功

2、能受损的常见因素术中术中l 麻醉剂麻醉剂l 机械通气机械通气l 高浓度氧高浓度氧l 体外循环体外循环l 手术类型手术类型l 手术持续时间手术持续时间术后术后l 止痛不完善止痛不完善l 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当l 胃管留置过久胃管留置过久l 排痰不充分排痰不充分l 肺膨胀不良肺膨胀不良l 卧床卧床 肥胖肥胖COPD 肺肺顺应性下降顺应性下降、阻力增加阻力增加肺通气和换气功能减退肺通气和换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 气流阻塞性气流阻塞性气道高反应性气道高反应性术前术前术前术前老年老年吸烟吸烟长期卧床长期卧床 心肺功能减退心肺功能减

3、退 肺膨胀不全肺膨胀不全 抵抗力低下抵抗力低下 纤毛摆动功能紊乱纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加分泌物增加 吸烟者术后并发症的吸烟者术后并发症的 发生率是非吸烟者的发生率是非吸烟者的2-6倍倍术中术中胸腔内负压消失，胸腔内负压消失，生理无效腔和分生理无效腔和分流增加流增加气管粘膜糜烂气管粘膜糜烂肺膨胀不全肺膨胀不全全身麻醉全身麻醉气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧减弱肺缺氧性减弱肺缺氧性肺血管收缩反应肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏呼吸屏障破坏麻醉时间麻醉时间33小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加当代麻醉学全麻术后医院感染构成

4、比气管插管全麻术后医院感染危险因素研究气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志20022002年第年第1212卷第卷第1 1期期术后术后肺部感染危险因素分析手术部位对肺部感染影响的程度依次为手术部位对肺部感染影响的程度依次为 -头颅头颅 -胸腔胸腔 -上腹部上腹部 -下腹部下腹部 -其他其他 术中术中上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究-中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 20022002年年6 6月第月第2 2卷第卷第2 2期期手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后上腹部术后VC,FVC,FEVVC,FVC,FEV1 1的

5、变化率的变化率上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994年年2 2月第月第1414卷第卷第1 1期期 全麻对肺功能的影响更大上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994年年2 2月第月第1414卷第卷第1 1期期 肺不张肺不张 肺炎肺炎 支气管炎支气管炎 支气管痉挛支气管痉挛 呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDS ARDS 围术期肺部并发症的种类当代麻醉学内容提要 为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？如何保护肺功能如何保护肺功能?-目标目标 :维护肺功能，让病人安度围手术期

6、维护肺功能，让病人安度围手术期 -提示：提示：保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后 沐舒坦在肺保护中的作用沐舒坦在肺保护中的作用高危病人的肺功能状态高危病人的肺功能状态功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/分分1 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEVFEV1 1)2.0/L2.0/L最大通气量最大通气量55%55%死腔容量死腔容量/潮气量潮气量0.4-0.60.4-0.6气体交换气体交换PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26

7、.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10%循环循环ECGECG心肌缺血征心肌缺血征HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次 3 3层层负荷后血气负荷后血气COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降当代麻醉学术前肺功能评估1 1、COPDCOPD患者患者:-控制控制COPDCOPD急性发作，在缓解期手术急性发作，在缓解期手术 -祛痰、解痉、抗感染祛痰、解痉、抗感染 -对于肺心病者利尿、强心对于肺心病者利尿、强心2 2、长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流、长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流措施：措施：积极治疗原发病

8、积极治疗原发病措施：措施：1 1、戒烟、戒烟:术前至少禁烟术前至少禁烟2 2周周2 2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球3 3、廓清气道：、廓清气道：-祛痰药：祛痰药：沐舒坦（沐舒坦（口服、静推、雾化吸入）口服、静推、雾化吸入）-支气管扩张剂支气管扩张剂 做呼吸道准备做呼吸道准备1 1、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间2 2、避免吸入高浓度氧气：、避免吸入高浓度氧气：机械通气机械通气FiO2FiO260%60%COPD COPD鼻导管吸氧鼻导管吸氧 3 L/min 3 L/min3 3、合理应用有效抗生素、合理应用有效抗生素4 4

9、、维持液体出入量平衡、维持液体出入量平衡5 5、适当镇痛、适当镇痛 措施：措施：减少不利因素减少不利因素内容提要 为什么要保护围术期病人的肺功能？为什么要保护围术期病人的肺功能？如何保护肺功能如何保护肺功能?沐舒坦在肺保护中的作用沐舒坦在肺保护中的作用 -沐舒坦的作用机制沐舒坦的作用机制 -沐舒坦的临床应用沐舒坦的临床应用沐舒坦 独特的作用机制1调节浆液与粘液的分泌调节浆液与粘液的分泌2增强纤毛摆动增强纤毛摆动粘液-纤毛运输系统 粘液粘液-纤毛系统将纤毛系统将呼吸道内吸入的小呼吸道内吸入的小微粒或其它物质微粒或其它物质,由下呼吸道靠纤毛由下呼吸道靠纤毛的波浪运动推向上的波浪运动推向上呼吸道呼吸

10、道,由咳嗽动由咳嗽动作排出。作排出。粘液-纤毛系统受损使粘液使粘液-纤毛系统的净化作用受到影响的因素纤毛系统的净化作用受到影响的因素n 失水失水n 气道干燥气道干燥n 粘液分泌过多粘液分泌过多n 麻醉剂麻醉剂n 阿托品阿托品n 吸烟吸烟 沐舒坦对危重患者肺功能的保护中华急救医学2001年1月第21卷第1期沐舒坦活化粘液-纤毛运输系统 沐舒坦促进沐舒坦促进受损纤毛恢复正常功能受损纤毛恢复正常功能加速粘膜纤毛的运动加速粘膜纤毛的运动沐舒坦活化粘液沐舒坦活化粘液-纤毛运输系统，从而维护呼吸道的自净机制。纤毛运输系统，从而维护呼吸道的自净机制。沐舒坦 独特的作用机制3刺激肺泡刺激肺泡IIII型细胞合成

11、及分泌型细胞合成及分泌表面活性物质表面活性物质l 吸入麻醉药物吸入麻醉药物l 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒l 肺充血、肺不张、肺水肿肺充血、肺不张、肺水肿肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏 肺泡稳定性减弱肺泡稳定性减弱 肺顺应性下降肺顺应性下降l 术中肺机械性损伤术中肺机械性损伤l 体外循环体外循环l ARDS ARDS、IRDS IRDS 等等影响因素影响因素当代麻醉学当代麻醉学 4 提高抗生素在肺组织的浓度提高抗生素在肺组织的浓度增加抗生素疗效乙 酰 转 移 酶花花 生生 四四 烯烯 酸酸磷磷 脂脂 酶酶 A2O2NADPHNADPH氧化酶氧化酶O2H2O2.OHOCl 白白 三三 烯烯前前

12、 列列 腺腺 素素血血 栓栓 素素 沐舒坦通过双重作用沐舒坦通过双重作用 -抑制磷脂酶抑制磷脂酶A A2 2 -活化乙酰转移酶活化乙酰转移酶来减少游离的花生四烯酸来减少游离的花生四烯酸 的释放的释放.抗炎及抗氧化特性抗炎及抗氧化特性沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应5 剂量依赖性剂量依赖性 通常剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用通常剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用 加大剂量使其血药浓度达到一定数值后，即发挥出加大剂量使其血药浓度达到一定数值后，即发挥出特殊效能特殊效能 从分子水平全面产生抗炎、抗氧化及促进表面活性从分子水平全面产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性物质生成，

13、并具有明显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 20032003年年 第第2323卷卷 第第2 2期期沐舒坦在围手术期的应用l对围手术期肺功能的保护作用对围手术期肺功能的保护作用l增加抗生素疗效增加抗生素疗效l防治术后肺部并发症防治术后肺部并发症沐舒坦在围手术期的应用l对围手术期肺功能的保护作用对围手术期肺功能的保护作用l增加抗生素疗效增加抗生素疗效l防治术后肺部并发症防治术后肺部并发症 沐舒坦对胸部外科手术致 肺损伤的保护作用复旦大学附属中山医院胸外科复旦大学附属中山医院胸外科上海医科大学学报上海

14、医科大学学报20002000年年1111月第月第6 6期期 左胸食管癌患者左胸食管癌患者2424例例l 实验组实验组:术前术前2 2天、手术当日静脉给予天、手术当日静脉给予沐舒坦沐舒坦1g/1g/日日l 对照组对照组:不用任何呼吸系统药物不用任何呼吸系统药物l 通过饱和卵磷脂通过饱和卵磷脂(SatPC)/(SatPC)/总磷脂总磷脂(TPL)(TPL)；及及饱和卵磷饱和卵磷 脂脂/总蛋白总蛋白(TP)(TP)比值，来判断表面活性物质活性水平比值，来判断表面活性物质活性水平材料和方法上海医科大学学报上海医科大学学报20002000年年1111月第月第6 6期期结 果*P0.05SatPC-Sat

15、PC-饱和卵磷脂饱和卵磷脂 TPL-TPL-总磷脂总磷脂上海医科大学学报上海医科大学学报20002000年年1111月第月第6 6期期结 论 胸部外科手术可造成术侧肺表面活性物质胸部外科手术可造成术侧肺表面活性物质(PS)(PS)下降下降和蛋白渗出增多。和蛋白渗出增多。大剂量盐酸氨溴索能促进大剂量盐酸氨溴索能促进PSPS的合成和分泌，防止术的合成和分泌，防止术中肺机械性损伤造成的中肺机械性损伤造成的PSPS下降。下降。因此能减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。因此能减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。上海医科大学学报上海医科大学学报20002000年年1111月第月第6 6期期沐舒坦对通气

16、机导致肺损伤保护作用的研究解放军总医院呼吸科解放军总医院呼吸科中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷 方法中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷3030只健康大鼠只健康大鼠常规机械通气组常规机械通气组大潮气量通气组大潮气量通气组大潮气量大潮气量+沐舒坦干预组沐舒坦干预组 蛋白质蛋白质 白细胞白细胞 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 白细胞介素白细胞介素11 白细胞介素白细胞介素8 8肺灌洗液肺灌洗液(BALF)(BALF)肺匀浆肺匀浆 丙二醛丙二醛 超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶 谷胱甘肽谷胱甘肽光镜下观察光镜下观察 动物肺损伤动物

17、肺损伤 的程度的程度组织切片组织切片结果 P0.0001P0.022P0.0009中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷沐舒坦对沐舒坦对蛋白含量和白细胞计数的影响蛋白含量和白细胞计数的影响 沐舒坦对炎症细胞因子的影响沐舒坦对炎症细胞因子的影响 P=0.038P=0.02中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷 沐舒坦对氧化及抗氧化指标的影响 组别组别丙二醛丙二醛(10-3nmol/L)超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶(NU/gPr)谷胱甘肽谷胱甘肽(X10-9g/gPr)常规机械通气常规机械通气5.522.2322.34.824

18、260大潮气量组大潮气量组11.403.08*15.62.8*16252大潮气量大潮气量+沐舒坦组沐舒坦组4.371.0324.82.319180P值0.000 10.000 10.08中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷 沐舒坦对大鼠肺组织结构的影响：常规机械通气组：常规机械通气组：肺组织肺组织HEHE染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无水染色可见肺泡结构完整，肺泡壁无水肿，少量炎症细胞浸润。肿，少量炎症细胞浸润。大潮气量通气组大潮气量通气组：肺泡壁明显水肿增厚，大量炎症细胞浸润，肺：肺泡壁明显水肿增厚，大量炎症细胞浸润，肺毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质

19、渗出。毛细血管充血，肺泡腔内可见蛋白样物质渗出。大潮气量加沐舒坦干预组：大潮气量加沐舒坦干预组：肺组织病变程度较大潮气量通气组显肺组织病变程度较大潮气量通气组显著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。著减轻，仅见肺间质的轻度水肿。中华医学杂志中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷 结 论炎症细胞因子及氧化炎症细胞因子及氧化-抗氧化系统的失衡在通气机导致抗氧化系统的失衡在通气机导致肺损伤的病理生理过程中起重要作用肺损伤的病理生理过程中起重要作用沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机导致肺损伤沐舒坦通过其抗炎及抗氧化作用对通气机导致肺损伤有显著的保护作用。有显著的保护作用。中华医学杂志

20、中华医学杂志20002000年第年第1 1期第期第8080卷卷沐舒坦在围手术期的应用l对围手术期肺功能的保护对围手术期肺功能的保护作用作用作用作用作用作用l增加抗生素疗效增加抗生素疗效l防治术后肺部并发症防治术后肺部并发症沐舒坦对慢性呼吸道疾病患者抗生素生物利用度的影响双盲对照试验双盲对照试验Fraschini et al（意大利）（意大利）Current Therapeutic Research 1988病人与方法病人与方法 6060例例 COPD COPD 患者，随即分为三组，每组患者，随即分为三组，每组2020例。例。第第I I组：组：阿莫西林阿莫西林 500mg Tid+500mg T

21、id+沐舒坦沐舒坦 30mg Tid 30mg Tid 或或 阿莫西林阿莫西林+安慰剂；安慰剂；第第IIII组：组：红霉素红霉素 500mg Tid +500mg Tid +沐舒坦沐舒坦 30mg Tid 30mg Tid 或或 红霉素红霉素+安慰剂；安慰剂；第第IIIIII组：组：头孢呋辛头孢呋辛 500mg Tid +500mg Tid +沐舒坦沐舒坦 30mg Tid 30mg Tid 或或 头孢呋辛头孢呋辛+安慰剂。安慰剂。于治疗后第于治疗后第1 1天和第天和第7 7天测定血清中（服药后天测定血清中（服药后1 1小时及小时及8 8小时）小时）及支气管内分泌物（服药后及支气管内分泌物（服

22、药后4 4小时及小时及8 8小时）生素浓度。小时）生素浓度。Current Therapeutic Research 1988沐舒坦组对比安慰剂组，抗生素浓度在支气管分泌物中增加的百分率沐舒坦组对比安慰剂组，抗生素浓度在支气管分泌物中增加的百分率 第一天第一天 第七天第七天4小时小时8小时小时4小时小时8小时小时阿莫西林阿莫西林45.1%64.8%34.2%23.1%红霉素红霉素 23.6%30.0%28.4%25.9%头孢呋辛头孢呋辛54.8%47.2%65.5%53.8%Current Therapeutic Research 1988沐舒坦增加多种抗生素在肺部的浓度Fabrice Pag

23、anin(Fabrice Paganin(法国法国)沐舒坦对COPD病人肺组织氧氟沙星浓度的影响BIOPHARMACEUTICS&DRUG DISPOSITION.Vol.16.393-401(1995)试验组试验组：氧氟沙星：氧氟沙星0.2 Bid+0.2 Bid+沐舒坦沐舒坦 30mg tid 30mg tid 1010天。天。对照组对照组：氧氟沙星：氧氟沙星0.2 Bid 0.2 Bid 1010天天 P 0.05P 0.05P 0.05沐舒坦提高肺组织氧氟沙星的浓度BIOPHARMACEUTICS&DRUG DISPOSITION.Vol.16.393-401(1995)沐舒坦对头孢哌

24、酮/舒巴坦肺转运作用的临床研究河南省人民医院河南省人民医院 中国新药杂志 2003年第12卷第1期 病例选择病例选择:老年肺炎患者老年肺炎患者108108例例 治疗组治疗组:(54:(54例例)舒普深舒普深3.0g 静滴静滴+沐舒坦沐舒坦45mg 静推静推 tid tid 对照组对照组:(54:(54例例)舒普深舒普深3.0g 静滴静滴 总疗程均总疗程均 10-14 10-14 天天沐舒坦增加头孢哌酮/舒巴坦向肺内转运延长其作用时间痰痰血清血清中国新药杂志 2003年第12卷第1期联合应用沐舒坦，增加细菌清除率中国新药杂志 2003年第12卷第1期 沐舒坦与多种抗生素产生协同作用沐舒坦与多种抗

25、生素产生协同作用 沐舒坦提高抗生素在肺组织的浓度，而血浓度不变。沐舒坦提高抗生素在肺组织的浓度，而血浓度不变。沐舒坦增加抗生素向肺内转运，延长其作用时间，沐舒坦增加抗生素向肺内转运，延长其作用时间，可作为常规联合用药。可作为常规联合用药。沐舒坦在围手术期的应用l对围手术期肺功能的保护作用对围手术期肺功能的保护作用l增加抗生素疗效增加抗生素疗效l防治术后肺部并发症防治术后肺部并发症药学服务与研究，药学服务与研究，20032003，3 3（2 2）：）：112112盐酸氨溴索对老年乳房癌根治术后病人肺功能的保护第二军医大学长海医院中心第二军医大学长海医院中心ICUICU 4040例老年乳房癌病人，

26、在全麻下行乳房癌根治术例老年乳房癌病人，在全麻下行乳房癌根治术l 对照组对照组:左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2g Bid 0.2g Bid 7d 7d l 沐舒坦组沐舒坦组:左氧氟沙星左氧氟沙星 0.2g Bid+0.2g Bid+沐舒坦沐舒坦 30mg q8h 30mg q8h 7d 7d沐舒坦对肺功能的影响P0.05氧分压氧分压二氧化碳分压二氧化碳分压药学服务与研究，药学服务与研究，20032003，3 3（2 2）：）：112112P0.05临床表现临床表现对照组对照组沐舒坦组沐舒坦组咳痰感觉咳痰感觉较费力较费力咳痰时伤口疼痛明显咳痰时伤口疼痛明显较容易较容易咳痰时伤口疼痛轻微咳痰时伤口疼

27、痛轻微7 7天的总痰量天的总痰量(ml)(ml)260.85260.8555.5655.56382.76382.7654.48 54.48*痰的性质痰的性质白粘白粘白稀白稀两肺听到痰鸣音的比例两肺听到痰鸣音的比例40%40%10%10%发热发热无无无无*P o.o5临床表现比较药学服务与研究，药学服务与研究，20032003，3 3（2 2）：）：112112结 论沐舒坦对老年乳房癌术后病人的肺功能有沐舒坦对老年乳房癌术后病人的肺功能有一定保护作用一定保护作用沐舒坦对防治呼吸道不畅引起的术后感染沐舒坦对防治呼吸道不畅引起的术后感染具有重要意义具有重要意义建议病人术后可常规应用建议病人术后可常规

28、应用药学服务与研究，药学服务与研究，20032003，3 3（2 2）：）：112112沐舒坦在上腹部手术后对肺不张的预防作用Lung 169:69-76(1991)多中心双盲对照试验多中心双盲对照试验Fegiz,G.et al.（意大利）（意大利）意大利意大利1313家普外科中心，家普外科中心，252252例慢性阻塞性肺病手术患者例慢性阻塞性肺病手术患者 沐舒坦沐舒坦组：组：沐舒坦针剂沐舒坦针剂 1g/1g/日日，500ml500ml生理盐水中生理盐水中 稀释，缓慢静滴稀释，缓慢静滴3h,3h,连用连用6 6天天(术前术前3 3天，天，手术当天及术后手术当天及术后2 2天天)对照对照组组:安

29、慰剂（生理盐水）安慰剂（生理盐水）病人和方法Lung 169:69-76(1991)P0.05%术后出现肺不张的病人百分比术后出现肺不张的病人百分比沐舒坦降低术后肺不张Lung 169:69-76(1991)沐舒坦降低术后肺不张的发生率沐舒坦降低术后肺不张的发生率 沐舒坦组病人有感染更少的趋势沐舒坦组病人有感染更少的趋势 沐舒坦组术后沐舒坦组术后PaOPaO2 2降低程度比对照组要轻降低程度比对照组要轻 得多（得多（P0.05P0.05）沐舒坦副作用与安慰剂相似沐舒坦副作用与安慰剂相似结 果Lung 169:69-76(1991)总 结接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前应积极接受全身麻醉的病人，尤其是高危人群，术前应积极进行呼吸道准备。进行呼吸道准备。肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期肺功能保护措施应贯穿于整个围手术期沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功能提供沐舒坦通过五大作用机制为围术期病人的肺功能提供保护保护