医疗医学通用病例分析模板（内容完整仅供参考）课件.ppt

1、医学通用模板-病例分析分享人：XXX现病史第一部分患者季某，男，66岁，退休中学教师因头痛5天，头昏、行路不稳1天入院。诉5天前晨起时无明显诱因突然出现头痛，为全头部持续性地胀痛，中重度，以双颞枕部、颈后为甚，夜间疼痛明显，加重时伴恶心、眼胀，无明显呕吐、视物旋转、视物模糊、听力下降。患者大小便失禁、肢体麻木、肢体活动障碍，到门诊就诊，行头颅CT未见明显异常、颈椎MRI示颈髓异常信号。于今晨起床后出现头昏，昏昏沉沉感，行走不稳，左摇右晃，需人搀扶，为求进一步诊治转我院。起病以来精神、睡眠、食纳欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。现病史第一部分n 既往有痛风，慢性胃炎，颈椎退行性变，高血压病史2年

2、，最高150mmHG，未曾服药降压治疗，否认前驱感染史。n 个人史：出生地：原籍，外地久居史：无。无血吸虫病疫水接触史。毒物接触史：无。生活：规律，否认治游史。吸烟史：有，平均40支/每天，已戒烟2年余。饮酒史：无。n 婚育史，家族史：无特殊。既往、个人、家族史现病史第一部分入院体查n 查体：T36.6，P78次/分，R20次/分，BP143/88mmHgn 大内科查体无特殊n 专科：神清，语礼，颈抗，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动各项运动可，双侧腱反射存在，病理征阴性。左克氏征可疑阳性。指鼻，轮替，跟膝跳实验完成可，昂伯氏征睁眼阴性，闭眼阳性，走一字路不稳。双侧深浅感觉对

3、称正常。现病史第一部分入院后完成辅助检查第二部分1.定位定性？2.需要做哪些检查？血常规示：中性细胞值 6.33 109/L ；淋巴细胞值1.04 109/L;淋巴细胞比率13.3%电解质示：钾离子2.91mmol/L ；心肌酶示：肌酸激酶41 U/L ；凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。甲状腺功能示促甲状腺素5.00ulu/ml；血脂示甘油三醇2.50 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇92 mmol/L；总胆固醇/高密度 5.00；同型半胱氨酸 23.1 umol/L；入院后完成辅助检查第二部分心电图示：1、窦性心律 2、心电轴左偏-57，左前分支传导

4、阻滞；胸部正侧位片示：双肺未见明显异常；腹部B超示脂肪肝，左肾囊肿，右肾强光团声像，前列腺钙化灶行程声像；心脏彩超示升主动脉增宽，弹性下降，左室收缩功能测值正常范围，舒张功能减退；颈椎动脉彩超示双侧颈部动脉内中膜增厚声像，右锁骨下动脉斑块形成；BEAM示轻度异常EEG；视觉诱发电位、脑干诱发电位示正常。入院后完成辅助检查第二部分 1.颅脑MRI平扫+颅脑MRA未见明显异常；2.颈4-7水平颈髓空洞症，检核检核临床。颅脑+颈椎MRI平扫+颅脑MRA示：入院后完成辅助检查第二部分n 2017-12-29腰穿压力165mmHgn 脑脊液 常规示颜色 淡黄色；透明度 微混；n 潘氏球蛋白定性试验阳性（

5、+）；n 细胞总数1155 x 106L；白细胞计数155 x 106L；n 多个核细胞比例 5%；单个核细胞比例95%；n 脑脊液生化 示总蛋白测定0.71 g/L；乳酸脱氨酶52U/L；氯离子118.6 mmol/L；乳酸 3.2 mmol/L；n 三大染色正常。CSF检查入院后完成辅助检查第二部分入院后完成辅助检查第二部分1.诊断考虑什么？2.需要做哪些检查？u 维生素B12示：1476pmol/L；u 风湿、狼疮全套示正常；u 脑脊液普通细菌培养及鉴定示：经三天普通培养，无细菌内生长；u 脑脊液结核分歧杆菌DNA检测阴性（-）；结合抗体阴性；u 脑脊液梅毒明胶颗粒试验阴性（-），梅毒螺旋抗体 阴性（-），快速血浆反应素试验 阴性（-）；u CSF和血清均未出现IgG型寡克隆区带。其他辅助检查第三部分1.左侧横窦、乙状窦管腔变窄、信号下降，考虑为先天发育所致改变。2.颅脑MR增强未见明显异常。3.颈4-7水平颈髓空洞症，建议结合临床。头颅MRI+颈椎MRI增强+颅脑MRV示：其他辅助检查第三部分头部+颈动脉+椎动脉CTA示：左侧颈内动脉硬化其他辅助检查第三部分医学通用模板-病例分析分享人：XXXTHANK YOU