第5章第5节胸部评估-健康评估课件.ppt

1、LOGO第五章第五章身体评估身体评估 重庆市医药卫生学校重庆市医药卫生学校 张张 展展全国中等卫生职业教育规划教材全国中等卫生职业教育规划教材健康评估健康评估1.1.身体评估前的准备和基本方法身体评估前的准备和基本方法2.2.一般状态评估一般状态评估3.3.皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估4.4.头颈部评估头颈部评估5.5.胸部评估胸部评估6.6.腹部评估腹部评估7.7.脊柱与四肢评估脊柱与四肢评估8.8.神经系统评估神经系统评估教学内容教学内容第五节胸部评估第五节胸部评估(Introduction)Medication nursingIntroduction一、胸部的体表

2、标志一、胸部的体表标志二、胸壁、胸廓评估二、胸壁、胸廓评估三、肺和胸膜评估三、肺和胸膜评估 四、心脏评估四、心脏评估学习内容学习内容1.1.掌握胸骨角、语音震颤、异常肺泡呼吸掌握胸骨角、语音震颤、异常肺泡呼吸音音啰啰音、杂音、震颤的概念。音、杂音、震颤的概念。2.2.掌握肺、心脏评估的内容、方法。掌握肺、心脏评估的内容、方法。3.3.理解呼吸音、杂音形成的机制。理解呼吸音、杂音形成的机制。学习目标学习目标 胸骨角胸骨角 位置位置:胸骨胸骨上切迹下约上切迹下约5cm5cm，又称，又称LouisLouis角，为胸骨柄与胸角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右骨体的连接处向前突起而

3、成，两侧分别与左右 临床意义临床意义:计数肋骨和肋间隙的主要标志计数肋骨和肋间隙的主要标志 标志支气管分叉标志支气管分叉 标志心房上缘标志心房上缘 标志上下纵隔交界标志上下纵隔交界 相当于第相当于第5 5胸椎的水平胸椎的水平肋间隙：肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平。是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平。乳头乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4 4肋间肋间隙，有助于计数肋间。隙，有助于计数肋间。脊柱棘突脊柱棘突：为后正中线的标志。第为后正中线的标志。第7 7颈椎棘突最突出，低颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此

4、作为计数胸椎的头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。标志。一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志 胸廓的骨骼结构胸廓的骨骼结构 前胸壁的自然陷窝与人工划线前胸壁的自然陷窝与人工划线 侧胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线 后胸壁的分区与人工划线后胸壁的分区与人工划线 二、胸壁、胸廓评估二、胸壁、胸廓评估 胸壁胸壁 静脉曲张静脉曲张 皮下气肿皮下气肿 胸壁压痛胸壁压痛胸廓胸廓乳房乳房 检查方法检查方法 临床意义临床意义 胸廓评估胸廓评估 正常胸廓正常胸廓 对称，前后径与横径之比为对称，前后径与横径之比为 1 11.51.5。异常胸廓异常胸廓 扁平胸：前后径扁平胸：前

5、后径 1/21/2横径。见于肺结核。横径。见于肺结核。桶状胸：前后径桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。横径。见于肺气肿。鸡胸：前后径鸡胸：前后径 横径。见于佝偻病。横径。见于佝偻病。胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。胸廓外形的改变胸廓外形的改变 三、肺和胸膜评估三、肺和胸膜评估 触诊 叩诊 视诊 听诊视视 诊诊 胸式呼吸胸式呼吸减弱减弱：肺炎、胸膜炎

6、腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎 呼吸的频率、呼吸的频率、节律和深度触触 诊诊 胸廓扩张胸廓扩张 双侧增强双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。大等。双侧降低：双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。单单侧降低：侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。语音震颤语音震颤 减弱：减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。肺气肿、气胸、胸腔积液。增强：增强：肺实变、肺空洞。肺实变、肺空洞。胸廓扩张度测定胸廓扩张度测定 语音震颤检查手法（背部）语音震颤检查手法（背部）叩诊叩诊叩诊的方法：叩诊的

7、方法：直接叩诊法、间接叩诊法直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊音：清音清音肺界的叩诊肺界的叩诊胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 实音：胸腔积液实音：胸腔积液 浊音：肺炎浊音：肺炎 过清音：肺气肿过清音：肺气肿 鼓音：气胸、肺空洞鼓音：气胸、肺空洞 正常前胸部叩诊音正常前胸部叩诊音 肺界的叩诊肺界的叩诊 肺上界：肺上界：4 46cm6cm。变窄：变窄：肺结核。肺结核。变宽：变宽：阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿。肺下界：肺下界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第第6 6、8 8、1010肋间隙。肋间隙。降低：降低：阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿。上升：上升：肺不

8、张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：肺下界的移动范围：6 68cm8cm。减小减小:见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。粘连等。正常肺尖宽度正常肺尖宽度(Kronig峡峡)肺下界移动范围肺下界移动范围 听听 诊诊 异常呼吸音异常呼吸音 啰啰音音 正常呼吸音正常呼吸音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 三种三种正常正常呼吸音的分布呼吸音的分布 三三种种正常呼吸音比较正常呼吸音比较 支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生机制正常听诊区域听诊特点空气在声门、气管、主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝

9、、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的形成机制胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平介于两者之间空气在细支气管及肺泡内进出除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长异常呼吸音异常呼吸音 异常肺泡呼吸音：异常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音的减弱或主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。异常支气管呼吸音：异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临正常肺泡呼

10、吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。床意义同语音震颤增强。异常支气管肺泡呼吸音：异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。方肺膨胀不全的区域。啰啰 音音 概念：概念：呼吸音以外的附加音。干性干性啰啰音音 原理：原理：气道狭窄。特点：特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。分类：分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性湿性啰啰音音 原理：

11、原理：气道有“水”。特点：特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。分类：分类：大、中、小水泡音。意义：意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。胸膜摩擦音诊胸膜摩擦音诊特点：特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：意义：胸膜炎。1.1.支气管肺泡呼吸音的特点为支气管肺泡呼吸音的特点为（B B）A A像哨笛样的声音像哨笛样的声音 B B呼气与吸气时间大致相等呼气与吸气时间大致相等 C C像水泡似的声音像水泡似的声音 D D呼气时间小于吸气时间呼气时间小于吸气时间 E E呼气时间大于吸气时间呼气时间大于吸气时间2.2.肺部闻及呼气延长的哨笛音称为肺部闻及呼气延长的哨笛音称为（D D ）A A鼾音

12、鼾音 B B大水泡音大水泡音 C C小水泡音小水泡音 D D哮鸣音哮鸣音 E E肺泡呼吸音肺泡呼吸音3.3.计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应（B B ）A A第第1 1肋骨肋骨 B B第第2 2肋骨肋骨 C C第第3 3肋骨肋骨 D D第第4 4肋骨肋骨 E E锁骨锁骨4.4.下列哪项组合是正确的下列哪项组合是正确的(E E )A.A.过清音过清音肺炎肺炎 B.B.清音清音肺气肿肺气肿 C.C.浊音浊音肺空洞肺空洞D.D.鼓音鼓音胸壁气肿胸壁气肿 E.E.实音实音胸腔积液胸腔积液5.5.吸气性呼吸困难伴三凹征提示吸气性呼吸困难伴三凹征提示（A A ）A.A.

13、气管气管 B.B.支气支气 D.D.肺气肿肺气肿 C.C.肺炎肺炎 E.E.气胸气胸7 7触觉语颤增强见于触觉语颤增强见于（D D ）A.A.支气管炎支气管炎 B.B.上呼吸道感染上呼吸道感染 C.C.肺气肿肺气肿 D.D.肺炎肺炎 E.E.胸膜炎胸膜炎 8 8正常肺下界的移动范围是正常肺下界的移动范围是（C C ）A.10cm B.4 A.10cm B.46cm C.66cm C.68cm8cmD.2D.23cm E.5cm3cm E.5cm 1.1.正常人胸部叩诊音有正常人胸部叩诊音有 _音音 、_音音、_音、音、_音音。2.2.正常肺部可听到正常肺部可听到 _和和_、_呼吸音。呼吸音。3

14、.3.肺上界的正常宽为肺上界的正常宽为_，肺下界移动的范围为，肺下界移动的范围为_。填空题填空题 清清 肺泡肺泡支气管支气管4 4 -6cm 6cm 6 68cm8cm 浊浊 实实 支气管肺泡支气管肺泡鼓鼓 思考题思考题1.1.语音震颤语音震颤 增强见于什么情况？增强见于什么情况？2.2.何为异常的支气管呼吸音？其临床意义是什何为异常的支气管呼吸音？其临床意义是什么？么？3.3.正常呼吸音有几种？各分布区域、听诊特正常呼吸音有几种？各分布区域、听诊特点？点？4.4.何谓何谓啰啰音？湿音？湿啰啰音的临床意义。音的临床意义。5.5.大叶性肺炎与胸腔积液的物理体征如何鉴大叶性肺炎与胸腔积液的物理体征

15、如何鉴别？别？二、心脏评估二、心脏评估 视诊 触诊 叩诊 听诊（难点）心脏视诊心脏视诊心前区外形心前区外形 隆起：隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。凹陷：凹陷：马方综合征等。心尖搏动心尖搏动正常正常 位置：位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm。范围：范围：直径2.02.5cm。异常异常 位置改变位置改变 向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。强度改变强度改变 搏动增强：心室增大。搏动减弱：心包积液。心脏触诊心脏触诊v触诊目的触诊目的 验证验证视诊内容的准确性。发现发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。判断判断有无左心室肥厚的指征。确定位确定位并判断心脏搏动的时期。v触诊内容触诊内容 心

16、尖及心前区动搏：心尖及心前区动搏：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。震颤：震颤：器质性心脏病的特征性体征之一。心包摩擦感：心包摩擦感：心包炎。心脏叩诊心脏叩诊v正常心脏相对浊音界v心脏浊音界改变及临床意义 心脏以外因素：心脏以外因素：一侧大量胸腔积液、气胸：一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。大量腹水、腹腔巨大肿瘤：大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿：心浊音界变小。心脏本身病变：心脏本身病变：左心室增大（靴形心）：左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大：右心室增大：

17、肺源性心脏病。左、右心室增大：左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房增大（梨形心）：左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。v叩诊方法及顺序 心浊音界随体位改变：心浊音界随体位改变：心包积液。心脏左界与右界的组成心脏左界与右界的组成 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右界（右界（cmcm）肋间肋间左界（左界（cmcm）2323233.54.5345679注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8 8l0cml0cm 心脏相对浊音界与绝对浊音界心脏相对浊音界与绝对浊音界 心脏相对浊音界与绝对浊音界心脏相对浊音界与绝对浊音界 靴形心靴形心

18、 梨形心梨形心心脏听诊心脏听诊v心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 v听诊顺序听诊顺序v听诊内容听诊内容瓣膜听诊区瓣膜听诊区v二尖瓣区：二尖瓣区：心尖搏动最强点v肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间v主动脉瓣区：主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 v主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 v三尖瓣区：三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区简图心脏瓣膜听诊区简图 听诊顺序听诊顺序按逆时针方向听诊：按逆时针方向听诊：v二尖瓣听诊区v肺动脉瓣听诊区v主动脉瓣听诊区v主动脉瓣第二听诊区v三尖瓣听诊区听诊内容听诊内容v心率心率v心律心律v心音心音v额外心音额外心音v心脏杂音心脏杂音v心包摩擦音心

19、包摩擦音心心 率率v 每分钟的心跳次数为心率。每分钟的心跳次数为心率。v 正常成人心率：正常成人心率：60100次/分。v 心动过速心动过速 成人成人心率100次/分。婴幼儿婴幼儿心率150次/分。v 心动过缓：心动过缓：60次/分。心心 律律v 概念：概念：心脏跳动的节律 v 正常表现：正常表现：规则、整齐 v 心律失常心律失常 期前收缩：期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。心房颤动心房颤动 听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。心音心音v 心音产生机制

20、心音产生机制 第一心音第一心音S S1 1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。第二心音第二心音S S2 2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音第三心音S S3 3：血流冲击室壁（舒张早期）。第四心音第四心音S S4 4：心房收缩（舒张末期）。v 心音的特点心音的特点v 心音改变及其临床意义：心音改变及其临床意义：心音强度改变、心音性质改变、心音分裂 。正常心音的特点正常心音的特点 心音心音音调音调音响音响性质性质持续时间持续时间最佳听诊部位最佳听诊部位其他其他S S1 1S S2 2S S3 3较低较低较高较高更低更低较强较强较弱较弱更弱更弱低钝低钝清脆清脆更钝更钝较长（约较长（约0.1s

21、0.1s）较短（约较短（约0.08s0.08s）更短（约更短（约0.04s0.04s）心尖部心尖部心底部心底部心尖部及其内心尖部及其内上方上方与心尖搏动与心尖搏动同时出现同时出现在心尖搏动在心尖搏动之后出现之后出现左侧卧位、左侧卧位、呼气末、呼气末、运动后易运动后易听到听到心音强度改变的临床意义心音强度改变的临床意义心音强度改变心音强度改变临床意义临床意义S S1 1增强增强S S1 1减弱减弱S S1 1强弱不等强弱不等A A2 2增强增强A A2 2减弱减弱P P2 2增强增强P P2 2减弱减弱S S1 1、S S2 2同时增强同时增强S S1 1、S S2 2同时减弱同时减弱运动、情绪

22、激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、

23、心包积液等心音性质的改变心音性质的改变v钟摆律钟摆律v胎心律胎心律 临床意义：临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。心音分裂心音分裂vS1S1分裂：分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。vS2S2分裂：分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。额外心音额外心音v舒张早期奔马律：舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。v开瓣音：开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。v医源性额外音：医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。心脏杂音心脏杂音v 杂音产生机制杂音产生机制v 分析要点分析要点 部位：部位：瓣膜听诊区。时期：时期：收缩期（SM）、舒张期（D

24、M）。性质：性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。传传导：导：顺血流方向。强度：强度：16级。杂音强度杂音强度1 1级级（、1/6）：难听到2 2级级（、2/6）：可听到 3 3级级（、3/6）：易听到 4 4级级（、4/6）：较响亮 5 5级级（、5/6）：很响亮 6 6级级（、6/6）：极响亮心包摩擦音心包摩擦音v心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。v前者用听诊辨别，后者用触诊感知。常见心脏瓣膜病变的杂音特点常见心脏瓣膜病变的杂音特点 瓣膜病变瓣膜病变最响部位最响部位时时 期期性性 质质传传 导导二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心尖部心尖部舒张期舒张期隆隆样隆隆样局局 限限二尖

25、瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心尖部心尖部收缩期收缩期吹风样吹风样左腋下左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣区主动脉瓣区收缩期收缩期喷射样喷射样颈颈 部部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区舒张期舒张期叹气样叹气样心尖部心尖部血管评估v 脉搏脉搏v 血压血压v 周围血管征周围血管征 项目：项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。意义：意义：阳性见于阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。1.1.主动脉瓣重度关闭不全可出现（C C）A.交替脉 B.无脉 C.水冲脉D.奇脉 E.绌脉 2.心脏听诊，先从哪里开始（E E ）A.三尖瓣听诊区

26、B.主动脉瓣第二听诊区 C.主动脉瓣听诊区 D.肺动脉瓣听诊区 E.心尖区3.左心室衰竭的重要体征是（B B ）A.奇脉 B.交替脉 C.无脉 D.水冲脉 E.绌脉4.心浊音界改变呈梨形提示（C C）A.心包积液 B.右心室增大 C.左心房增大D.右心房增大 E.左心室增大5.成年脉压40 mmHg，可见于（D D ）A.二尖瓣狭窄 B.心力衰竭 C.主动脉瓣狭窄 D.主动脉瓣关闭不 E.肺动脉瓣狭窄1.1.左室增大心尖搏动向左室增大心尖搏动向 _，右室室增大心尖搏动向心尖搏动向 _。2.2.心房颤动听诊心房颤动听诊特点_、_、_。3 3心脏听诊的内容有心脏听诊的内容有_，_、_、_、_、_。填空题填空题左下移位左下移位向左移位向左移位心律不齐心律不齐脉搏短绌脉搏短绌第一心音强弱不等第一心音强弱不等心率心率心律心律心音心音心脏杂音心脏杂音额外心音额外心音心包摩擦音心包摩擦音 思考题思考题1.1.按逆时针方向指出心脏瓣膜听诊区。按逆时针方向指出心脏瓣膜听诊区。2.2.心脏叩诊的目的？心脏叩诊的目的？3.3.杂音产生机制及分析要点杂音产生机制及分析要点 。4.4.二尖瓣狭窄的主要症状、体征有哪些？二尖瓣狭窄的主要症状、体征有哪些？5.5.心脏视诊人内容有哪些？心脏视诊人内容有哪些？LOGO