大学精品课件：ERAS.pptx

1、Modern Anesthesiology and ERAS ERASERAS概念的引出概念的引出 由丹麦哥本哈根大学由丹麦哥本哈根大学 Henrik Henrik Kehlet Kehlet 教授教授1997 1997 年年提出，提出， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 影响患者术后康复的因素影响患者术后康复的因素 BMJ 2001;322:4736 麻醉管理是麻醉管理是ERAS ERAS 实施的重要步骤实施的重要步骤 1.1.麻醉方法的改进麻醉方法的改进 联合局部

2、麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 2.2.液体治疗液体治疗 需求为目标的导向治疗 避免胃肠道水肿 3.3.围术期疼痛治疗围术期疼痛治疗 预防性镇痛（包括 术前、术中和术后） 多模式镇痛 以局部麻醉技术为 主的多模式镇痛 4.4.其他措施其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗 ASAASA指南对禁食时间的推荐指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会美国麻醉学会ASAASA对禁食时间的推荐对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002; 96:100417 术中体液控制术中体液控制 监测监测FTcFTc和和SVSV FTcFTc350 ms350 ms FTc

3、FTc350350 msms 或或SVSV下降下降1010% % 是 胶体刺激胶体刺激 7 7 ml/kgml/kg，首次大剂量推注首次大剂量推注（如如FTcFTc较低较低） 3 3 ml/kgml/kg，后续推注后续推注（或首次改善或首次改善SVSV治疗治疗） FTcFTc350 ms350 ms 监测FTc和SV 自上次大剂量推注或测定后，自上次大剂量推注或测定后， SVSV升高升高10%10% FTcFTc400 ms400 ms 监测监测FTcFTc和和SVSV 否 否 是 是 Guidelines for implementation of enhanced recovery pro

4、tocols - December 2009 否 否 FTc：降主动脉血流速度（Velocity of biood fiow in the descending aorta） SV： 每搏输出量（stroke volume） ERASERAS对术中对术中体液管理体液管理的建议的建议 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 平衡晶体液 优于优于0.90.9的生理盐水的生理盐水 NICE NICE （英国国家卫生与临床优化研究所）（英国国家卫生与临床优化研究所）20082008指南指南- 围手术期患者的体温应围手术期患者的体温应不低于不低于36.036.0 NICE clinical guideline

5、65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： 术后疼痛管理：术后疼痛管理：ERASERAS的重要环节的重要环节 Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后 病生和康复中，认为ERAS包括如下要素： Br J Anaesth 1997;78:606-17. 8 8成患者术后经历中重度疼痛成患者术后经历中重度疼痛 Anesth Analg 2003; 97:53440. 疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重 Anesthesiology Clin N Am 23

6、 (2005) 21 36 致死、致残致死、致残 恢复缓慢恢复缓慢 降低镇痛满意度 导致慢性痛 ERAS推荐普外科术后采取推荐普外科术后采取多模式镇痛多模式镇痛 胰十二指肠切除术 择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞 支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之 间的神经筋膜层。间的神经筋膜层。 经经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感的感 觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。 超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的超声引导下腹横肌平面阻滞

7、可用于上腹部手术的 复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。 超长效局麻药腹壁阻滞超长效局麻药腹壁阻滞+静脉镇痛可能会成为腹静脉镇痛可能会成为腹 部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的理念。部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的理念。 McDonnell在在2004年年ASA年会上个案报道将腹年会上个案报道将腹 横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛并发现病人横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛并发现病人 的感觉阻滞平面为的感觉阻滞平面为T7-L1。 McDonnell JG, ODonnell BD, Tuite D, et al. The region

8、al abdominal field Infiltration(R.A.F.I.)technique: Computerised tomographic and anatomical identification of a novel approach to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plane. Anesthesiology, 2004,101:A899 术后镇痛效果的随机对照试验术后镇痛效果的随机对照试验 2007年年McDonnell，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验。，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验。 全麻诱导后，经

9、双侧全麻诱导后，经双侧Petit三角给予腹横肌平面三角给予腹横肌平面0.375%左左 旋布比卡因旋布比卡因20ml。 结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻VAS评分评分 （11.4 vs 6.62.8, P0.05）及术后各个时间点（）及术后各个时间点（2h、 4h、6h、24h）的）的VAS评分。评分。 术后术后24h吗啡总需要量下降吗啡总需要量下降 21.98.9mg vs 80.419.2mg, P0.05。 McDonnell JG, ODonnell B, Curley G, et al. The analgesic efficacy of tra

10、nsversus abdominis plane block after abdominal surgery:a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg, 2007,104(1):193-7 IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案学会推荐的术后恶心呕吐处理方案 Anesth Analg 2003;97:6271 国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案 目前我院麻醉科合作目前我院麻醉科合作ERAS现状现状 1. 科室：胃肠外科为主，其它科室尚在探讨中 2. 病例数：约百例 3. 镇痛模式：B超下双侧TAP注射PCA 4. 镇痛药品：阿片类药物为主 5. 镇痛效果：效果显著，VAS评分和阿片类药物减 少量比较，差异具有显著性。 6. 前景：合作科室扩大化；镇痛药品和镇痛方式多 样化及新的专业化考虑。