食管癌围术期营养的全程管理课件.ppt
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- 食管癌 围术期 营养 全程 管理 课件
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1、食管癌围手术期营养的全程管理食管癌围手术期营养的全程管理内容提要内容提要一、肠内营养是食管癌围术期必要治疗一、肠内营养是食管癌围术期必要治疗二、营养评估与营养风险筛查二、营养评估与营养风险筛查三、围术期肠内营养策略三、围术期肠内营养策略2%2%21%21%14%14%17%17%34%34%60%60%61%61%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%乳腺癌乳腺癌 大肠癌大肠癌 肺癌肺癌 肝癌肝癌 食道癌食道癌 胰腺癌胰腺癌 胃癌胃癌 食道癌患者营养不良普遍存在食道癌患者营养不良普遍存在患者常在确诊时即存在营养不良,因此首诊即应开展营养筛查和评估患者常在确诊时即存在营养不良,
2、因此首诊即应开展营养筛查和评估食管癌和胃癌恶液质的发生率分别为食管癌和胃癌恶液质的发生率分别为60-80%60-80%和和65-85%65-85%Mariette C,et al.Ann Surg Oncol,2012 Feb 10.Epub ahead of printPNIPNI:预后营养指数:预后营养指数(PNI40PNI40时,具术后并发症时,具术后并发症高风险)高风险)258258个食管癌手术患者,跟踪个食管癌手术患者,跟踪5 5年。术前年。术前PNI46PNI46的患者,的患者,术后长期生存率明显优于术后长期生存率明显优于PNI46PNI908090607960体重指数18.523
3、1718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.50.20.160.20.120.151500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-15临床肠内及肠外营养操作指南2006(草案)营养不良评定方法营养不良评定方法BMIBMI和白蛋白外,和白蛋白外,前白蛋白也是重要的评估指标前白蛋白也是重要的评估指标。相较白蛋白。相较白蛋白半衰期半衰期1212天,前白蛋白半衰期天,前白蛋白半衰期4848小时,能真正反应蛋白质合成水平。小时,能真正反应蛋白质合成
4、水平。营养风险营养风险筛查筛查的方法的方法目的:目的:尽早进行营养干预的依据尽早进行营养干预的依据 缓解机体功能的恶化缓解机体功能的恶化 降低并发症的数量和严重程度降低并发症的数量和严重程度 减少资源消耗减少资源消耗营养风险筛查营养风险筛查NRS2002NRS2002(nutrition risk screening NRS2002nutrition risk screening NRS2002)该工具是)该工具是ESPENESPEN推荐,迄今为推荐,迄今为止唯一以止唯一以128128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具ESPEN 2002ESPEN
5、 2002营养风险评分方法营养风险评分方法-NRS2002-NRS2002BMI20.5 BMI5%或前一周饮食是正常需求的50-75%1分轻度慢性性疾病患者发生骨折。慢性疾病,如肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、COPD,发生急性并发症2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5同时一般状况差或前一周的饮食是正常需求的25-50%2分中度比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI10)营养风险评分方法-NRS2002营养风险总评营养风险总评分分NRS2002NRS2002 总评分=疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分。各评分中取1个最高值
6、。年龄评分:超过70岁为1分,否则为0分。总分总分3 3分即有营养风险分即有营养风险内容提要内容提要一、肠内营养是食管癌围术期必要治疗一、肠内营养是食管癌围术期必要治疗二、术前营养评估与营养风险筛查二、术前营养评估与营养风险筛查三、围术期肠内营养实施策略三、围术期肠内营养实施策略肠内营养是食管癌治疗的首选方式肠内营养是食管癌治疗的首选方式If the gut works,use it!只要胃肠道有功能,就要使用它!中国抗癌协会中国抗癌协会中国肿瘤营养治疗指南中国肿瘤营养治疗指南肠内营养是食管癌营养治疗的首选方式(肠内营养是食管癌营养治疗的首选方式(A A)2015中国肿瘤营养治疗指南肠内营养的
7、重要作用肠内营养的重要作用 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏Reference:黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.Gianottie L,Braga M.et al Preioperative nutrition in patients undergoing cancer surgery Arch Surg.1999;134:428-433邱文才,席时富等 胃肠道疾病术前及术后早期肠内营养的评价.四川医学.2007,28:1257-1258.术前术前ENEN减少术后感染
8、发生率、缩短住院时间减少术后感染发生率、缩短住院时间14/10214/10231/10431/1048.78.72.262.2613.513.57.997.99术前口服高酪蛋白营养剂显著提高患者术后预后术前口服高酪蛋白营养剂显著提高患者术后预后Yudong Qiu,etc,Preoperative Enteral Nutritional Support in PatientsUndergoing Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma Medicine【J】Volume 94,Number 46,November 2015 1-6研究方法研究方法 回顾
9、性研究 共纳入肝癌肝切除术后接受了营养支持的患者共79例 其中43例给予了术前营养支持:术前3天在正常饮食的基础上每天口服康全甘500-1000ml 另外36例术前仅给予正常饮食-两组术后分别予以肠内营养 分析两组患者术后喂养不耐受、感染及其他并发症的发生率结论一结论一 术前给予了口服康全甘营养补充的患者术后住院时间术后住院时间、外源性白蛋白输注量外源性白蛋白输注量、术后首次排气、排便时间术后首次排气、排便时间均显著低于术前没有营养支持的患者(P0.05)结论二结论二 术前给予了口服康全甘营养补充的患者术后腹水的发生率腹水的发生率显著低于术前没有营养支持的患者(P=0.012)术前给予了口服康
10、全甘营养补充的患者死死亡率亡率低于术前没有营养支持的患者(P=0.07)结论 术前口服康全甘能加快胃肠道功能的恢复,缩短术后住院时间,术前肠道预适应,提高术后肠内营养的耐受性,减少了腹泻腹胀的发生率。1.传统观念:肠鸣音恢复、胃肠道功 能基本正常2.早期肠内营养(EEN)术后24-48小时,无需 等待肠鸣音恢复术后术后ENEN开始的时机开始的时机胃 24h小肠4-8h结肠3-5d术后早期术后早期ENEN对上消化道肿瘤手术临床结局的影响对上消化道肿瘤手术临床结局的影响Barlow R,et al.ClinNutr,2011;30:560-566.一项关于一项关于5454例例食管癌食管癌、3838
11、例胃例胃癌、癌、2929例胰腺癌例胰腺癌患者的随机、对患者的随机、对照、多中心研究照、多中心研究中,中,6464例接受例接受EENEEN(术后(术后12h12h内内给予给予ENEN制剂,其制剂,其中胰腺癌患者给中胰腺癌患者给予短肽配方,以予短肽配方,以10ml/12h10ml/12h的速度的速度递增),递增),5757例对例对照给予术后禁食、照给予术后禁食、静脉补液,直到静脉补液,直到能经口摄食能经口摄食术后早期术后早期ENEN降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率降低切口和肺部感染、胃排空延迟的发生率术后早期术后早期ENEN缩短住院时间缩短住院时间EEN组住院时间的中位数为16天,对照组为1
12、9天,有显著性差异(p=0.023)早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养改善食管癌手术临床结局一项日本回顾一项日本回顾性性研究,研究,103103例经胸食管癌手术,术中均进例经胸食管癌手术,术中均进行了三野淋巴清扫,根据肠内营养开始时间,分成两行了三野淋巴清扫,根据肠内营养开始时间,分成两组:组:早期肠内营养组早期肠内营养组(E)(E):术后:术后3 3天内开始肠内营养天内开始肠内营养晚期肠内营养组晚期肠内营养组(L)(L):术后术后3 3天后开始肠内天后开始肠内营养营养 TPN TPN用于术后用于术后5 5天不能启动肠内营养的患者。天不能启动肠内营养的患者。Kazuaki Koba
13、yashi et.al Nutrients 2013,5,3461-3469早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养改善食管癌手术临床结局患者患者吻合口瘘发生率吻合口瘘发生率早期肠早期肠内营内营养养组组显著显著低于低于晚期肠内营养晚期肠内营养组(组(p0.01)p0.01)Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013,5,3461-3469早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养改善食管癌手术临床结局早期肠内营养组在早期肠内营养组在肠肠内内营养摄入营养摄入热卡热卡、肠道运动恢复时间肠道运动恢复时间,术后,术后7 7天天白蛋白输注、前白蛋白输注、前白蛋
14、白白蛋白下降下降、全身全身炎症反应时间、呼吸机使用炎症反应时间、呼吸机使用时间时间均均显著优于晚期组(显著优于晚期组(P0.01P0.01)住院时间住院时间早期肠内营养液明显短于肠外营养(早期肠内营养液明显短于肠外营养(P0.05)P0.05)Kazuaki Kobayashi et.al Nutrients 2013,5,3461-34694848小时内早期肠内营养小时内早期肠内营养减少术后并发症,改善预后减少术后并发症,改善预后 208例食管癌患者,根据EN开始时间,分成三组Group 1:48小时内(n=101)Group2 :48-72小时(n=87)Group3 :72小时后 (n=
15、20)48小时内EN组,术后并发症、患者预后显著好于晚期肠内营养组 Gongchao Wang et.al Nutrients 2015,7,4308-4317早期早期4848小时肠内营养组,感染并发症显著降低小时肠内营养组,感染并发症显著降低 Gongchao Wang et.al Nutrients 2015,7,4308-4317早期早期4848小时肠内营养组患者预后小时肠内营养组患者预后显著好于显著好于7272小时后开始组小时后开始组4848小时内早期小时内早期肠内肠内营养与营养与7272小时后开始肠内营养组比较:小时后开始肠内营养组比较:胸腔引流量胸腔引流量显著减少(显著减少(p0.
16、01)p0.01),首次排便时间首次排便时间显著提早(显著提早(p0.01)p0.01),住院时间住院时间显著缩短显著缩短(p0.01)p0.01),住院费用住院费用显著减少(显著减少(p0.01)p0.01),Gongchao Wang et.al Nutrients 2015,7,4308-4317食管癌患者营养治疗流程食管癌患者营养治疗流程(术前体重丢失术前体重丢失10%)10%)营养状况一般的患者(体重丢失营养状况一般的患者(体重丢失10%10%)10%)营养状况不良的患者(体重丢失营养状况不良的患者(体重丢失10%10%)新辅助化疗期间,新辅助化疗期间,PEG/PRGPEG/PRG置
17、管后置管后ENEN至少至少8 8周,直至术前周,直至术前1 1周(周(PRGPRG:经皮:经皮X X线下胃早口术)线下胃早口术)术前术前1 1周和术后周和术后1 1周,管饲周,管饲ENEN制剂制剂术后数月,根据患者状况决定是否管饲或者术后数月,根据患者状况决定是否管饲或者ONSONS手术手术ENEN管饲管饲ENEN根据患者状况根据患者状况至少至少8 8周周Mariette C,et al.Ann Surg Oncol,2012 Feb 10.营养状况不良的患者(体重丢失营养状况不良的患者(体重丢失10%10%)n新辅助化疗期间,新辅助化疗期间,PEG/PRGPEG/PRG置管后置管后ENEN至
18、少至少8 8周,直至术前周,直至术前1 1周(周(PRGPRG:经皮:经皮X X线下胃早口术)线下胃早口术)n术前术前1 1周和术后周和术后1 1周,管饲周,管饲ENEN制剂制剂n术后数月,根据患者状况决定是否管饲或者术后数月,根据患者状况决定是否管饲或者ONSONS遵循指南推荐遵循指南推荐:ASPEN/ESPEN:ASPEN/ESPEN 有营养不良风险的患者,大手术前有营养不良风险的患者,大手术前 应给予应给予10-1410-14天的营养支持天的营养支持 术前鼓励那些不能从正常饮食中满术前鼓励那些不能从正常饮食中满 足能量需要的患者接受口服营养补足能量需要的患者接受口服营养补 充(充(ONS
19、ONS),入院前就可以开始),入院前就可以开始 无误吸风险及胃瘫的患者,可服无无误吸风险及胃瘫的患者,可服无 渣流食至麻醉前渣流食至麻醉前2 2小时小时 术后不能口服的予以管饲肠内营养术后不能口服的予以管饲肠内营养ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ TransplantationClinical nutrition,2006:224-244.外科手术:外科手术:早期肠内营养无需等待肠鸣音和排气排便早期肠内营养无需等待肠鸣音和排气排便McClave SA,et al.JPEN J Parenter Enter
20、al Nutr.2009.外科重症患者启动肠内营养支持治疗不需要等外科重症患者启动肠内营养支持治疗不需要等待肠鸣音或排气排便恢复后再开始(待肠鸣音或排气排便恢复后再开始(B B)根据食管癌手术特点选择制剂根据食管癌手术特点选择制剂 术后早期符合胃肠功能特点 纠正氮平衡,促进伤口愈合,减少并发症 针对不同阶段患者特点,逐步调整,长期补充。2023-1-27食管、胃、肝胆胰术后空肠食管、胃、肝胆胰术后空肠喂养,首选预消化配喂养,首选预消化配方方7.Silk DB.The evolving role of post-ligament of Trietz nasojejunal feeding in
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