第十三章牙颌面畸形课件.ppt

1、 牙颌面畸形：颌骨生长发育异常导致，颌骨体积、形态结构以及上下颌骨间及与颅面临近骨间位置关系失调，表现：外形异常，咬合错乱，口颌系统功能障碍。正颌外科学（orthognathic surgery)：研究诊治牙颌面畸形的学科。集多学科理论技术为一体：口腔外科，正畸科，整形外科，心理学，麻醉等。q改善面型 Establish facial harmony&balance 治疗目的 basic therapeutic goalsq重建口颌功能Rehabilitate normal mastication,speech,etc治疗目的 basic therapeutic goalsq疗效稳定long-

2、term stability治疗目的 basic therapeutic goalq疗程短Minimize treatment time治疗目的 basic therapeutic goal手术矫治颌骨畸形发展史：1849年：Hullihen文献记载最早的颌骨整形术。1945年：Thoma首先从口腔内完成颌骨整形术1957年：Trauner与ObwegeserSSRO1970s：Bell,牙-骨复合组织瓣的带蒂异位移植基础研究，提供科学依据。1992年：McCartly-首次采用牵张成骨技术延长下颌骨发展史发展史一.先天因素1.遗传因素：家族，种族2.胚胎发育异常：感染，营养，损伤等二.后天因

3、素1.全身代谢及内分泌功能改变：佝偻病，生长激素过量引起巨颌症，垂体功能低下引起颌骨发育不足。2.不良习惯：咬唇，咬物，吮指等。3.损伤及感染：骨折，TMJ损伤，腭裂，肿瘤等4.其他：不明原因，进行性偏面萎缩等。Angle 分类 颌骨矢状向异常1.骨性一类错合：中性合，双颌前突2.骨性二类错合：多为远中合 上颌前突 下颌后缩 上颌前突合并下颌后缩3.骨性三类错合：多为近中合 下颌前突 上颌后缩 下颌前突合并上颌后缩一.上颌畸形1.上颌前后向发育过度：上颌前突2.上颌前后向发育不足：上颌后缩3.上颌垂直向发育过度：面中分变长，前牙开合4.上颌垂直向发育不足：面中分变短5.上颌横向发育不足：后牙反

4、合二.下颌畸形1.下颌前后向发育过度：下颌前突2.下颌前后向发育不足：下颌后缩3.下颌颏部畸形：小颌畸形，突颏畸形4.下颌角肥大：方下颌畸形，宽面综合征三.双颌畸形1.下颌前突伴上颌发育不足：最常见，反合2.上颌前突伴下颌发育不足：前牙深覆合，深覆盖3.长面综合征：上颌垂直向发育过度伴下颌后缩4.短面综合征：上颌垂直向发育不足伴下颌前突或后缩四.不对称牙颌面畸形1.偏突颌畸形：一侧髁突生长过度2.半侧下颌肥大：体积增大3.单侧小下颌畸形：一侧生长不足，4.半侧颜面短小畸形：一、二腮弓发育异常5.半侧颜面萎缩：单侧面部皮、肌肉、骨渐进性萎缩五.继发性牙颌面畸形 颞下颌关节强直 口腔颌面部损伤 外

5、科治疗引起的颌骨缺损畸形一一.病史：家族史，职业，年龄，家庭，生活，期望值等。病史：家族史，职业，年龄，家庭，生活，期望值等。主诉主诉,治疗要求和心理状态治疗要求和心理状态,病史资料病史资料,患者的年龄与社会活患者的年龄与社会活动动,家庭生活状况家庭生活状况,有无出血倾向以及家族史有无出血倾向以及家族史.二二.全身检查：常规检查，心肺功能，实验室检查全身检查：常规检查，心肺功能，实验室检查三三.专科检查专科检查 1.1.外形及功能检查，外形及功能检查，3 3等分，等分，3 3停停5 5眼，直、凸、凹面型等眼，直、凸、凹面型等 2.2.口内检查：牙，牙周，覆合覆盖，系带等。取模做模型。口内检查：

6、牙，牙周，覆合覆盖，系带等。取模做模型。3.3.影像检查：影像检查：X X片，片，CTCT等等 4.4.颌面及牙合摄影：资料，对比颌面及牙合摄影：资料，对比四四.投影测量分析投影测量分析:测量标志点：测量标志点：蝶鞍点：蝶鞍点：S,S,鼻根点：鼻根点：N,N,上牙槽座点：上牙槽座点：A,A,下牙槽座点：下牙槽座点：B,B,测量项目：测量项目：SNASNA角：颅底角：颅底上牙槽座角（上牙槽座角（SNASNA）前颅底平面（前颅底平面（SNSN）与鼻根点至上牙槽）与鼻根点至上牙槽座点连线（座点连线（NANA）之间的夹角。代表上颌与前颅底的前后向相对位置关系：角度增大）之间的夹角。代表上颌与前颅底的前

7、后向相对位置关系：角度增大上上颌前突颌前突,角度过小角度过小上颌后缩上颌后缩,正常值：正常值：2 2 SNB SNB角：颅底角：颅底下牙槽座角（下牙槽座角（SNBSNB）前颅底平面（前颅底平面（SNSN）与鼻根点至下牙）与鼻根点至下牙槽座点连线槽座点连线NBNB）之间的夹角。代表下颌与前颅底的前后向相对位置关系：角度增大）之间的夹角。代表下颌与前颅底的前后向相对位置关系：角度增大下下颌前突颌前突,角度变小角度变小下颌后缩下颌后缩,正常值：正常值：8 82 2 ANB ANB角：上下牙槽座角（角：上下牙槽座角（ANBANB）为为SNASNA与与SNBSNB之差。代表：上颌基骨之差。代表：上颌基骨

8、与下颌基骨的前后向相对位置关系：角度增大与下颌基骨的前后向相对位置关系：角度增大上颌前突上颌前突,角度变小角度变小上颌后缩或下颌前上颌后缩或下颌前突突,正常值：正常值：4 42 2ABnNS五五.诊断：诊断：1.1.明确病因，明确病因，2.2.明确性质（牙源性明确性质（牙源性oror骨性）骨性）3.3.明确部位，明确部位，4.4.明确方向，程度等。明确方向，程度等。正畸正颌外科联合评价正畸正颌外科联合评价ABNSABNS3 3停停5 5眼，眼，3 3等分等分侧貌轮廓面型facial profile直面型straight凸面型convex凹面型concave一.矫治原则：形态与功能并举，外科与正

9、畸联合。二.治疗设计手段及方法 目的：1.确定术前正畸治疗目标 2.筛选手术方案 3.获取手术前后变化示意图 模板外科 VTO电脑辅助头影测量分析面型预测牙颌模型分析dental cast analysisq一般观察 牙齿外形大小 拥挤和错位 中线位置 前牙复合覆盖 后牙合关系 基骨发育情况牙颌模型分析dental cast analysis牙弓与基骨弓测量 牙弓应有弧形长度 牙弓现有弧形长度 牙弓宽度测量 牙弓长度测量 牙弓对称度 基骨弓测量宽度：左右第一前磨牙颊侧移行皱襞处牙槽骨最凹点之间的距离长度：左右中切牙唇侧黏膜移行处牙槽骨最凹点至左右第一恒磨牙远中触点连线之间的垂直距离模型外科mo

10、del surgery模型外科model surgery确定共同参考平面FH平面(frankfort plane)轴眶平面(axis-orbital plane,AOP)XXdental Impression取模face bow transfer 面弓转移dental cast mounting倒模、上合架（1+2付）reference marks确定面中线参考线及测量咬合关系的建立测量记录拼对合关系模型外科中的注意事项石膏模型的解剖形态清晰、牙齿无损坏或变形合架上做模型外科与头影测量、模板外科及面型预测相结合追求最佳的合关系术后稳定性的保证正颌、正畸联合治疗Orthognathic&Orth

11、odontic Treatment正颌、正畸联合治疗Orthognathic&Orthodontic Treatment一一.术前正畸治疗术前正畸治疗:矫正错位牙矫正错位牙,调整不协调的牙弓与牙合关系，排调整不协调的牙弓与牙合关系，排除合干扰除合干扰,排齐牙列，去除干扰，拓展牙间隙，矫正排齐牙列，去除干扰，拓展牙间隙，矫正异常合曲线，建立正常稳定咬合异常合曲线，建立正常稳定咬合二二.正颌外科手术正颌外科手术:不轻易改变方案；牙不轻易改变方案；牙-骨复合体，骨复合体，注意血运等，牢固固定，彻底止血，引流等。注意血运等，牢固固定，彻底止血，引流等。三三.术后正畸与康复治疗术后正畸与康复治疗:上下牙

12、尖窝不协调上下牙尖窝不协调,咬合不平咬合不平衡衡.进一步排齐牙列，整平牙弓，关闭间隙，稳定咬进一步排齐牙列，整平牙弓，关闭间隙，稳定咬合关系。术后合关系。术后4 4周开始，周开始，6 6个月后结束。个月后结束。四四.随访观察随访观察:发现问题，及时处理。发现问题，及时处理。1.上颌前部骨切开术2.上颌骨 Le fort型骨切开术3.下颌前部根尖下骨切开术 4.下颌支矢状骨切开术5.下颌支垂直/斜行骨切开术6.颏成形术7.双颌手术8.下颌角成形术9.颌骨牵张成骨术1 1、上颌前份节段性骨切开术、上颌前份节段性骨切开术适应症：适应症：AngleAngle类上颌前份牙及牙槽突畸形类上颌前份牙及牙槽突

13、畸形手术方法及要点：手术方法及要点：切口切口 5 55 5 唇颊沟上方切口唇颊沟上方切口 切骨切骨 4 44 4 根尖上方根尖上方5mm5mm做骨切开线切骨做骨切开线切骨 戴入牙合弓导板戴入牙合弓导板2 2、Le FortLe Fort型骨切开术型骨切开术简 介适应证手术方法与步骤手术并发症1901年，法国人Rene Le Fort 根据面中份骨骼的薄弱区域，将上颌骨及面中份骨折分为Le Fort、和 型。以后，根据这三种类型骨折线的走行进行骨切开用以矫治面中份畸形的手术对应演绎为Le Fort、和 型骨切开术，其中以Le Fort型骨切开术（Le Fort I osteotomy）最为常用。

14、简 介Le Fort I型骨切开线适应证1.上颌三维方向（前后、垂直与横向）发育不足或过度。2.上颌平面倾斜。在临床上，Le Fort I型骨切开术多与下颌手术配合用来矫治双颌畸形。上颌后缩 上颌前突 开颌 上颌歪斜（1）术前正畸治疗去除牙代偿，排齐牙列，协调牙弓宽度。（2）模型外科制作咬合导板。（3）常规体检，做好输血与导尿的准备。术前准备手术方法与步骤手术方法与步骤切开与显露：在两侧上颌第二磨牙之间的唇颊侧黏膜转折处上方8 mm处做切口，在骨膜下剥离暴露上颌骨的前外侧壁。由梨状孔边缘向内剥离鼻腔外侧壁及鼻底黏骨膜并剪断鼻中隔连接。手术方法与步骤手术方法与步骤上颌窦前外侧壁的骨切开：用往复锯

15、，从梨状孔边缘至上颌翼突连接部切开上颌窦的前外侧骨壁。手术方法与步骤手术方法与步骤上颌窦内侧壁的凿开：保护好鼻底黏膜，用专门骨刀从梨状孔边缘的骨切口插入，轻轻敲击逐步凿开上颌窦内侧骨壁。手术方法与步骤手术方法与步骤离断翼上颌连接：用一把弯骨刀，紧贴上颌结节的后部，略斜向下插入翼上颌缝处。将食指放在其对应的腭侧黏膜处，敲击刀柄顶部，当骨刀有落空感时即停止敲入。手术方法与步骤手术方法与步骤降下折断（down fracture）：凿开两侧翼上颌连接后，用手指按住前部牙槽突，向下用力将切开的上颌骨与其上部连接逐渐折断分离。手术方法与步骤手术方法与步骤松动上颌骨：用上颌钳把持住硬腭鼻腔面与口腔面，向前下

16、方及左右缓慢施力松动离断后的上颌骨，松解腭侧致密黏骨膜对上颌骨移动的限制。手术方法与步骤手术方法与步骤移动与固定上颌骨：用合板引导上颌骨按术前设计的方向与距离就位后，用橡皮圈或钢丝将上下颌牙列暂时结扎在一起，随后用微型钛板行骨内固定。手术方法与步骤手术方法与步骤关闭切口：在前鼻棘处钻一个小孔，经此孔将两侧鼻翼基底组织、鼻中隔软骨前端与前鼻棘作环形缝合，以防止术后鼻中隔偏移及鼻基底变宽。手术方法与步骤手术方法与步骤关闭切口：最后缝合黏膜切口，在唇系带处用V-Y成形方式缝合，以保持上唇的长度及防止唇内卷。手术并发症出出 血血 上颌窦前壁骨折上颌窦前壁骨折复复 发发 上颌骨 Le fort型骨切开术

17、上颌骨 Le fort型骨切开术上颌骨 Le fort型骨切开术上颌骨 Le fort型骨切开术上颌骨 Le fort型骨切开术图示 4、下颌支矢状骨劈开术下颌支矢状骨劈开术简 介适应证手术方法与步骤手术并发症下颌支矢状骨劈开术(sagittal split ramus osteotomy,SSRO)是由欧洲颌面外科医师Trauner&Obwegeser于1957年首次报道，后经DalPont(1961),Hunsuck(1968)和Epker(1977)等学者改进，成为矫治下颌骨发育畸形最为常用的一种术式。简简 介介 适应证1.前徙下颌，矫正下颌发育不足。2.后退下颌，矫正下颌发育过度。（1

18、）术前正畸治疗去除牙代偿。（2）模型外科制作咬合导板。（3）体检排除手术与全麻禁忌证。术前准备手术方法与步骤手术方法与步骤切开与显露：从上颌平面稍下方的升支前缘斜向前下做切口，至下颌第一磨牙近中龈颊沟偏颊侧8 mm处。逐层切开黏膜、黏膜下组织和骨膜，用尖端呈“燕尾”形的牵开器沿升支前缘向上剥离部分颞肌附着。手术方法与步骤手术方法与步骤切开与显露：用弯Kocher钳夹持住喙突根部，大约在上颌平面稍上方的位置，在骨膜下从升支前缘向后剥离升支内侧软组织，直至看见下颌小舌或下牙槽神经血管束。手术方法与步骤手术方法与步骤水平骨切开:用剥离器将下牙槽神经血管束及其周围软组织与骨面隔离，用裂钻或往复锯在下颌

19、孔稍上方、紧贴近小舌处行水平骨切开，骨切口从升支前缘开始，越过下颌孔上方至其后方的下颌神经沟。手术方法与步骤手术方法与步骤矢状与垂直骨切开：用往复锯或骨钻，从水平骨切口前端开始，沿升支前缘稍内侧和外斜线向下并逐渐向外切割至第一磨牙颊侧骨板，随后转向下颌下缘垂直切开此处的皮质骨。手术方法与步骤手术方法与步骤垂直骨切开手术方法与步骤手术方法与步骤劈开下颌支：用劈开下颌支：用2-32-3把骨刀交替插入矢状骨切口将下颌骨内外侧把骨刀交替插入矢状骨切口将下颌骨内外侧骨板逐渐分开。注意将骨刀柄稍向舌侧倾斜，使刀刃紧贴颊侧骨板逐渐分开。注意将骨刀柄稍向舌侧倾斜，使刀刃紧贴颊侧骨板敲入。骨板敲入。手术方法与步

20、骤手术方法与步骤从矢状面劈开下从矢状面劈开下颌支颌支手术方法与步骤手术方法与步骤移动远心骨段：用定位合板引导远心骨段移动到矫正位，并行颌间固定，如果用于矫正下颌前突，还须在近心骨段垂直骨切口处截除一段与远心骨段后退距离相当的皮质骨。手术方法与步骤手术方法与步骤固定：有两种方式固定移动后的骨段，一种是双皮质骨螺钉（bicortical screws）固定，另一种是钛板与单皮质骨螺钉(plates and monocortical screws)固定，后者更常用。bicortical screws手术方法与步骤手术方法与步骤plates and monocortical screws手术方法与步骤

21、手术方法与步骤咬合检查与切口缝合：拆除颌间固定，上推颏部观察牙列咬合情况。冲洗创口，妥善止血后用间断或连续方式缝合切口。放置负压引流管或橡皮引流条，面侧部适度加压包扎。手术并发症神经损伤神经损伤 出血出血 意外骨折意外骨折 髁突移位髁突移位 下颌骨 升支矢状劈开截骨术下颌骨 升支矢状劈开截骨术下颌骨 升支矢状劈开截骨术下颌骨 升支矢状劈开截骨术下颌骨 升支矢状劈开截骨术下颌骨 升支矢状劈开截骨术下颌骨 升支矢状劈开截骨术6、颏成形术简 介适应证手术方法与步骤手术并发症颏成形术是经口内入路以颏部舌侧肌肉为血供蒂的水平骨切开颏成形术(Genioplasty)。这种手术最早由Hofer于1942报道

22、，后经改进成为了矫正颏部畸形最为流行的一种术式。简简 介介 适应证适用于矫治颏部三维空间位置与大小上的异常，例如颏部后缩或前突，颏部过短或过长，过宽或过窄以及偏斜等。还经常与其它手术协同矫治复杂颌面畸形。颏后缩 颏偏斜（1）X线头影测量与全景片的摄取，术前照相。（2）体检排除手术与全麻禁忌证。术前准备手术方法与步骤手术方法与步骤切开与显露：在双侧第一双尖牙之间靠唇侧黏膜、距前庭沟8 mm处作切口。切开黏膜后、略倾斜刀片向下切至骨面，保留少部分唇肌组织于切口上方。在骨膜下向下剥离至下颌下缘，向后分离显露颏孔及由此穿出的颏神经束，并适当游离松解。手术方法与步骤手术方法与步骤水平骨切开:用矢状锯在下

23、颌中线、正对两侧尖牙近中的颏部骨面上做三条垂直标记线。在根尖下约68 mm，从一侧颏孔下方约34 mm处至另一侧颏孔相对应处，用往复锯水平切开颏部唇舌侧骨板。用骨刀插入骨切口内轻轻敲击，将颏部骨块与下颌骨彻底分离。对骨断端髓腔出血点可用骨蜡填塞止血。操作时保护好颏神经血管束，避免损伤或扯断。手术方法与步骤手术方法与步骤移动与固定颏部骨块：夹持颏部牵引至预计位置，注意对齐下颌中线。根据术前设计，用标有前徙距离的阶梯状颏成形板将颏部与下颌骨行坚固内固定，最好在其旁边再辅以两颗长螺钉(15-17mm)行穿双皮质骨加强固位。手术方法与步骤手术方法与步骤切口缝合：用生理盐水冲净创口内的骨屑与血凝块，将切

24、口上下方的唇肌组织对位缝合3-4针，最后缝合口内黏膜切口。在面部颏唇沟处用胶布适度加压包扎。手术并发症颏神经损伤颏神经损伤 出血与血肿形成出血与血肿形成 颏部成形术7 7、双颌手术双颌手术简 介适应证手术方法与步骤手术并发症双颌外科（Bimaxillary surgery）是指将上颌及下颌的手术同期进行用来矫治双颌畸形的一种手术模式。在临床上，双颌外科通常是指上颌LeFort I型骨切开术与下颌SSRO或IVRO合并使用，有时加颏成形术。双颌手术能够大幅度地调整颌面骨骼位置与咬合关系，从而取得令人惊奇的面部整形效果。简简 介介 适应证双颌外科适用于矫正同时累及上下颌骨体积大小与三维空间关系异常

25、的复杂对称或不对称牙颌面畸形，例如：下颌前突伴上颌发育不足、上颌前突伴下颌发育不足及半侧颜面短小等。（1）术前正畸治疗。（2）模型外科分析并制作中间与终末合导板。（3）做好合血与导尿的准备。术前准备手术方法与步骤手术方法与步骤(1)LeFort I型骨切开术 按前面介绍的LeFort I型手术方法完成上颌骨的切开后，用上颌复位钳将松动的上颌骨在中间合板的引导下就位。暂时行颌间结扎后行坚固内固定。随后拆除颌间结扎开始进行下颌的手术。通常采用的手术步骤是：上颌手术下颌手术颏部手术。手术方法与步骤手术方法与步骤(2)下颌手术：如果需要后退下颌，常选用SSRO或IVRO。如果需要前徙下颌，则采用SSR

26、O。当完成下颌骨切开术后，移动远心骨段，使其牙列就位于终末合板，接着进行颌间结扎。若行SSRO则需要行坚固内固定，如果行IVRO手术则不必进行骨内固定。SSRO IVRO手术方法与步骤手术方法与步骤(3)颏成形术 由于上下颌骨的移动和位置关系的变化将影响到颏点的位置，因此应根据具体情况决定是否有必要行颏成形术，以及颏部骨块的移动方向与距离。手术并发症出血与呼吸道意外出血与呼吸道意外 稳定性与畸形复发稳定性与畸形复发 典型病例用SSRO矫正下颌前突典型病例用SSRO+颏前徙成形术矫正下颌发育不足典型病例用Lefort I+SSRO矫正下颌前突伴上颌发育不足典型病例用Lefort I+SSRO+颜

27、颜颏成形术矫正上颌前突伴下颌发育不足截骨线病例 1病例 1病例 2病例 2病例 2病例 2病例 2病例 3病例 3病例 3病例 3病例 4病例 4病例 5经鼻腔插管全麻高效抗生素微型摆动锯、来复锯、矢状锯；光导纤维X 线头影测量。一、术后护理一、术后护理呼吸道护理，呼吸道护理，ICU ICU 病房病房口腔卫生，口腔卫生，营养、支持与进食，营养、支持与进食，止血、抗水肿与抗感染，止血、抗水肿与抗感染，早期功能锻炼。早期功能锻炼。1.1.出血和血肿：血管损伤止血不全出血和血肿：血管损伤止血不全出血出血2.2.呼吸道梗塞：上颌骨移位术：气道变小。呼吸道梗塞：上颌骨移位术：气道变小。下颌骨手术：咽侧肿胀，下颌骨手术：咽侧肿胀，血肿，气道变窄，气管插管后水肿血肿，气道变窄，气管插管后水肿3.3.颌骨意外骨折：颌骨意外骨折：4.4.周围神经损伤：下牙槽神经，周围神经损伤：下牙槽神经，面神经（下颌缘支）面神经（下颌缘支）5.5.牙根损伤、牙髓坏死、骨块坏死或骨不连接：骨组织覆盖不全，牙髓坏死，牙根损伤、牙髓坏死、骨块坏死或骨不连接：骨组织覆盖不全，牙髓坏死，牙骨复合体组织蒂设计不当牙骨复合体组织蒂设计不当6.6.颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位7.7.创口感染：组创口感染：组 织织 蒂蒂 损损 伤，异伤，异 物物 存存 留留 8.8.术后畸形复发术后畸形复发