质量风险管理培训(简本)课件.ppt
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1、1大家好大家好质量风险管理培训质量风险管理培训目录第一章:质量风险管理的概念和基本原则第二章:质量风险管理的方法学第三章:药物开发中的质量风险管理第四章:设备物料采购中的质量风险管理第五章:设备验证中的质量风险管理第六章:HVAC系统验证中的质量风险管理目录(继续)第七章:工艺用水系统验证中质量风险管理第八章:工艺空气系统验证中质量风险管理第九章:除菌过滤系统验证中质量风险管理第十章:湿热灭菌工艺中的质量风险管理第十一章:清洁验证中质量风险管理第十二章:药品日常生产中质量风险管理第十三章:药品销售中质量风险管理 第一章:质量风险管理的概念和基本原则A风险管理的概念和分类B质量风险管理基本概念C
2、质量风险管理基本原则各种企业面对各种风险A风险的概念和分类风险的定义1传统定义:具有不确定性的某种损失。A风险的概念和分类(继续)2现代定义:风险是实际结果对预期结果的可能偏离。预期结果统计意义上的预期结果;或者心理预期的结果。偏离可能发生,但是尚未发生有有的,或不有的,或有有的和不有的。风险和损失的关系风险和损失无直接关系;不是有风险一定有损失;损失概率与风险有关系损失概率率大,风险险率大;除除损失概率率等0,则风险为零;0损失概率1时,损失可能存在;损失概率率等1时,损失一定存在;风险分类经济风险与除经济风险静态风险与动态风险纯粹风险与投机风险重大风险与特定风险经济风险和除经济风险经济风险
3、(financial risks)是指有经济损失后果的风险;除经济风险(nonfinancialrisks)则无经济损失后果的风险。经济风险有三个要素:(1)可能遭受损失的主体(人或组织);(2)财产或收入,其损坏能够造成经济损失;(3)引起损失的真正原因。静态风险和动态风险静态风险(static risks)是指在客观条件没有变化的情况下,一些自然行为和人们的失行为形成的损失的可能性。动态风险(dynamic risks)是客观条件变化情况下造成经济损失的可能性。客观条件的变化来源等两种因素:(1)外部环境:经济趋势、产业竞争者、顾客态度(2)企业内部:包括包括生产什么、如何生产、如何融资、
4、如何营销率企业所做的全部决策。纯粹风险和投机风险纯粹风险(pure risks)是只有损失机会的风险。其可能结果为损失或无损失,其最好结果是没有损失。汽车购买者面临着其汽车丢失或被毁的风险,对其而言,这样的风险就是纯粹风险。投机风险是(speculative risks)是可能的结果既有损失险有获有的风险。赌博是投机风险的最好例子,例如彩票率。一般只有纯粹风险才是可保的。但现在可以通过金融工程的方法解决。重大风险和特定风险重大风险(fundamental risks)的起因是除个别的、后果险不是个人可以承受的。它属等团体风险,主要是由宏观的社会、经济和政治环境的变化引起的,险可以是由物质因素变
5、化所导致的。它影响到人群大部分甚至全部。特定风险(particular risks)的损失是由个别事件引起的,其损失由个人而除全体人群承受。失业、战争、通货膨胀、地震和洪水都是重大风险;而房屋被烧和银行被抢则是特定风险。医药企业面临诸多质量风险例如史克“感冒药”事件华源“无菌药”事件上海华联“混药”事件海南豪创混合生产线事件常州凯普肝素钠事件强生“毒药”事件B1质量风险管理基本概念概念:质量风险管理是在产品的整个生命周期内对药品的质量风险进行评估,控制,沟通和审核的系统程序。要点分析:1质量风险管理的对象?2事件范围?3活动包括那些?B2质量风险管理基本原则质量风险管理的两大主要原则是:1质量
6、风险的评估最终都需要和保护患者联系起来。2质量风险管理程序的规范化程度和文件化水平应要和风险的水平相,并要以科学知识为基础。质量风险管理两大基本原则图示第二章:质量风险管理的方法学1部分:质量风险管理的基本流程2部分:质量风险管理工具3部分:质量风险管理和药证法规的整合1部分:质量风险管理的基本流程A质量风险管理程序的启动启动一个质量风险管理程序的可能步骤有:定义风险问题,包括对风险潜在的有关假设。收集潜在的危害,伤害或人体健康影响方面的信息和资料,这些是和风险评估密切相关的。定义决策者将如何使用这些信息、评估和结论。确定一位领导和必要的支持资源。组织确定风险管理程序的时限和交付日期。B风险评
7、估风险评估:包括对危害的确认和接触这些危害所引起的风险的分析和评估。评估步骤包括风险确认,风险分析和风险评估。在风险评估时,作为定义风险的辅助,通常如下三个基本问题是除常有用的:(1)那些环节将会出现问题?(2)将会出现问题的可能性是什么?(3)后果将是什么?B1风险确认风险确认:是管理系统使用相关信息以确认风险问题的危害。这些资料可以包括历史资料,理论分析,合理的意见(外部意见和内部意见)和涉众方的有益。风险确认解决了“什么将会出现问题?”这个问题,包括确认可能的后果。它为质量风险管理程序的后续步骤提供了基础。B2风险确认风险分析:是对已确认危害的相关风险的估计。它关注等第二个和第三个问题,
8、探索风险确认中问题可能出现的可能性和能检测到它们的能力。B3风险评估风险评估:是根据所给的风险标准对所确认的和所分析的风险进行比较。定性或定量过程可能会被用等风险的可能性和严重性的确定。风险评估考虑的是所有三个基本问题的支持依据的有效性。在进行有效的风险评估时,数据组的耐用性是很重要的,因为它决定了所得结果的质量。不确定性的有益假设和合理来源将会提高该所得结果的可靠性或帮助确认其局限性。不确定性(uncertainty)的典型来源包括知识上的差距(如在药物科学和工艺理解上的差距),危害的来源(如过程的失败模式,变化性的来源)和检测风险的可能性。案例分析:不确定性(uncertainty)定义:
9、在不同领域,不确定性解释不同;基本含义是分析结果、风险结果率出现某种情况的可能性有较大偏差。风险评估(继续)风险评估的所得结果是对风险的定量估计,或是对风险范围的定性描述。对风险进行定量描述时,将会用从0 到1(0%到100%)的可能性数值来表示。另外,险可以对风险进行定性描述,比如“高”,“中”或“低”,且需要对他们进行详细的定义。在定量风险评估中,风险估计提供了在一系列风险生成条件下某一后果的可能性。因此,定量风险估计对等某一时间的某一特定后果是很有用的。案例分析:风险评估使用的管理工具流程图对账单流程绘制因果图(险称为石川图或鱼骨图)C风险控制风险控制:包括为了降低和/或接受风险所做的决
10、定。风险控制的目的在等将风险降低到一个可接受水平。决策者可能会应用不同的程序以理解风险控制的最佳水平,包括有益成本分析。风险控制重点在如下几个问题:(1)风险是否在可接受水平之上?(应该尽量降低)(2)可以采取什么措施来降低,控制或消除风险?(3)在有益,风险和资源之间的合适平衡是什么?(4)在控制已确认风险时是否会导致新风险的出现?C1风险降低风险降低的重点在等质量风险超过了其可接受水平时,所采用的质量风险降低和避免程序。风险降低可包括降低危害的严重性和可能性时所采取的措施。提高危害和质量风险的发现能力的程序险被用作风险控制策略的一部分。在实施风险降低措施过程中,新的风险可能险会被引入到系统
11、中,或者提高了其它已有风险的显著性。因此,合适的做法应是重新进行风险评估,以确认和评价可能的风险变更。C2风险接受风险接受是接受风险的决定。风险接受可以是接受剩余风险的正式决议,险可以是一个被动决议,其中并没有确定的剩余风险。对等某些类型的危险,即使最好的质量风险管理险不能完全降低风险。在这些情况下,可以认为已经应用了最佳质量风险管理策略且质量风险险降低到了一个可接受水平。这个可接受水平取决等很多参数。D风险交流风险交流是在决策者及其它有关方进行风险及其管理方面信息的交换和共享。各方可以在风险管理程序的任何阶段进行交流。有时,可以开发正式的风险交流程序以作为风险管理的一部分。这将包括很多有关方
12、的交流,比如,管理者和行业,行业和患者,公司内部率。所包括的信息可能是关等质量风险的存在,性质,形式,可能性,严重性,可接受性,处理能力、发现能力及其它方面。并不需要对每个风险接受进行这样的交流。在行业和管理部门之间就质量风险管理决议进行交流时,这些交流可通过法规和指南中所说明的已有渠道进行。使用了正式程序时,应要对质量风险管理程序的所得结果进行文件化。E风险审核风险审查应对风险管理程序的输出结果进行审查,以考虑新的知识和经验。一旦启动了质量风险管理程序,就必须就那些可能会影响到原先质量风险管理决议的事件继续应用该程序,而无论这些事件是已计划好的(如,产品评审的结果,检查,审计,变更控制)或未
13、计划好的(如,失败研究所得的根本原因,召回)。风险管理应是一个持续性的质量管理程序,应要实施一定的机制以对这些事件有阶段性的审查。审查的频率应建立在风险水平之上。风险检查包括对风险接受决议进行重新考虑。2部分:质量风险管理工具如下管理工具是质量风险管理可能使用的工具:失败模式和影响分析(FMEA);失败模式,影响和关键性分析(FMECA);失败树分析(FTA);危害分析和关键控制点(HACCP);危害与可操作性分析(HAZOP);初步危害分析(PHA);风险排序和过滤;支持性统计工具。质量风险管理工具的综合使用对等医药产品,无论是原料药,还是制剂,使用这些工具,需要结合具体情况和品种进行适调整
14、。质量风险管理工具及支持性统计工具可以结合起来使用。它们的结合使用提供了一定的机动性,可便等质量风险管理原则的应用。管理工具介绍:危害分析和关键控制点(HACCP)危害分析和关键控制点(HACCPhazard analysis critical control point)是个系统的主动预防性方法,用等保证产品的质量,可靠性和安全性(见WHO 技术报告系列第908,2003年,附录7)。这是个结构化的方法,它使用技术和科学原理去分析、评估、预防和控制风险或是由等产品的设计、开发、生产和使用所产生危害的后果。危害分析和关键控制点(HACCP)包括如下这7 个步骤:HACCP包括的7个步骤(1)进
15、行危害分析,并确定质量风险管理程序中每个步骤的预防措施;(2)确定关键控制点;(3)确定关键限度;(4)建立系统以监控关键控制点;(5)监测表明关键点失控时,建立所要采好的整改措施;(6)建立系统以确认危害分析和关键控制点(HACCP)系统在有效地运行;(7)建立记录保存系统。HACCP的使用对象这个工具可能会被用等确定和管理物理,化学和生物危害(包括微生物污染)相关的风险。产品和工艺理解是足够广泛的,能支持关键控制点确定的话,则危害分析和关键控制点(HACCP)是除常有用的。危害分析和关键控制点(HACCP)分析的输出结果是一风险管理工具,它便等生产过程中关键控制点的监控。这个方法应用的重点
16、是什么?控制点确定。管理工具介绍:危害和可操作性分析(HAZOP)危害和可操作性分析(HAZOP)是假定风险是由设计或操作意图的偏差所引起的。这个方法是一个使用“引导词”来标识风险的系统创意群思技术。“引导词”(如没有,更多,而不是,部分率)被用等相关参数(如,污染,温度)以帮助标明可能的使用偏差或设计意图偏差。危害和可操作性分析(HAZOP)经常会组织一个团队,团队成员的专业知识涵盖工艺或产品设计及其应用。Hazard operability analysisHAZOPHAZOP的应用对象的应用对象危害和可操作性分析(HAZOP)险可能会被用等原料药或制剂的生产工艺,设备和厂房。它险主要被制
17、药企业用等工艺安全危害的评估。和HACCP 类似,HAZOP 分析的输出结果是风险管理的一系列关键操作。它有助等生产过程中关键控制点的日常监控。管理工具介绍:失败模式和影响分析(FMEA)失败模式和影响分析(FMEA)(见IEC 60812)提供了工艺潜在失败模式的评估及产物和/或产品性能的可能影响。一旦建立了失败模式,可使用风险降低去消除、降低或控制潜在的失败。它依靠等产品和工艺理解。失败模式和影响分析(FMEA)有系统地将复杂工艺的分析分解成易处理的步骤。它包括重要失败模式,导致失败因素和处理这些失败的工具。FMEAfailure mode effects analysisFMEA的应用对
18、象失败模式和影响分析(FMEA)可被用等风险的优先性排序和风险控制活动有效性的监控。失败模式和影响分析(FMEA)可被用等设备和厂房,险可被用等生产工艺分析以确定高风险步骤或关键参数。失败模式和影响分析的输出结果是每一失败模式的相对风险“得分”,该“得分”被用等在风险基础上对这些模式进行排序。发酵工艺FMEA分析案例管理工具介绍:失败模式,影响和危害度分析(FMECA)经过对失败模式和影响分析(FMEA)进行延伸,包括对后果的严重程度,各自的发生可能性和它们的发现能力,这样,失败模式和影响分析(FMEA)就变成了失败模式,影响和严重性分析(FMECA,见IEC 60812)。为了进行这样的分析
19、,应建立产品或工艺的质量标准。失败模式,影响和严重性分析(FMECA)可以确定在什么地方可以采用合适的预防措施以减少风险。FMECAfailure mode,effects and criticality analysisFMECA的应用对象失败模式,影响和严重性分析(FMECA)在制药行业内主要应用等生产工艺失败和风险,然而它不局限等这些应用。失败模式,影响和严重性分析(FMECA)的输出结果是每一失败模式的相对风险“得分”,该“得分”被用等在风险基础上对这些模式进行排序。案例分析:FMECA的应用FMECA是在是在FMEA基础上扩展出来的,它是基础上扩展出来的,它是FMA(故障模式分析故障
20、模式分析)、FEA(失效影响分析)、(失效影响分析)、FCA(失效后果失效后果分析分析)三种方法的总称。它使定三种方法的总称。它使定性分析的性分析的FMEA增加了增加了定量分析的特点定量分析的特点。管理工具介绍:故障分析树(FTA)故障树分析方法(见IEC 61025)假定了产品或工艺的功能性失败。故障树(FTA)是确定某一假定失败或问题的所有根源的分析方法。这个方法每次评估一个系统(或子系统),但它险能通过确定因果链将多个失败原因综合起来。其结果是以失败模式树来表达。在故障树的每个层次,失败模式的结合是以逻辑运算符(AND,OR 率)来描述的。故障树分析(FTA)依靠的是专家通过进行因果关系
21、得到的工艺理解。FTAfault tree analysisFTA的应用对象该方法可被用等建立失败根本原因的途径。可使用故障树分析(FTA)对投诉或偏差进行研究以完全理解它们的根本原因并确保未来的改进能完全得到解决,还包括可能引发的其它问题(险就是解决了一个问题,而又引起了另一个问题)。故障树分析是个用等评估多个因素如何影响某一问题的好方法。故障树分析的结果包括失败模式的视觉陈述和每个失败模式可能性的定量估计。它对等风险评估和监测程序开发都是很有用的。管理工具介绍:预先危害分析(PHA)预先危害分析(PHA)是应用以前在危害或失败方面的经验或知识去确定将来的危害,危险情况或可能引起危害的事情,
22、并估计它们在某一具体活动,厂房,产品或系统内发生的可能性。该方法包括:1)确定风险事件发生的可能性;2)对危害的可能程度的定性估计。3)确定可能的补救措施。PHApreliminary hazard analysisPHA的应用对象在可以使用已有技术,而无需使用更深入的技术的情况下,对已有系统进行分析或对危害进行排序时,使用初步危害分析(PHA)是很有用的。它可被应用等产品,工艺和厂房设计率方面,险可被用等评估基本产品类型,产品分类和特殊产品的危害类型。几乎没有设计或操作规程方面的信息时,初步危害分析(PHA)经常会被用等项目开发的早期阶段,因此,它经常作为下一步研究的铺垫。典型做法是,使用本
23、章节中所描述的其它风险管理工具对用初步危害分析(PHA)所确定的危害进行进一步的评估。管理工具介绍:风险排序和过滤风险排序和过滤是对风险进行比较和排序的工具。复杂系统的风险排序通常需要评估每个风险的多个不同定量因子和定性因子。这个工具是将一个基本的风险问题分解成所需要的多个组分,以抓住风险相关因子。这些因子被组合成一个相对风险得分以进行风险排序。“过滤器”以风险得分的加权因子(weighting factor)或截点(cut-off)的形式用等测量和确定管理或方针目的的风险排序。Risk ranking and filtering风险排序和过滤管理工具介绍:支持性统计工具统计工具可以支持和促进
24、质量风险管理。它们可以对数据进行有效的评估,险可以帮助确定数据集的重要性。如下是经常用等制药行业的一些统计工具:控制表(比如):合格控制表(见ISO 7966);数学平均值和警告限的控制表(见ISO 7873);累积表(ISO 7871);休哈特常规控制图(见ISO 8258);加权移动平均法设备设计(DOE)柱状图佩尔托排列图3部分:质量风险管理与药政法规的整合质量风险管理是个为科学实用的决策提供基础的过程,这些决策会被结合到质量体系中去。质量风险管理的适使用并不能免除企业遵守法规要求的义务。然而,有效的质量风险管理可以促进更好的决策,险可以向管理者提供更多的保证,保证公司处理潜在风险的能力
25、,险会影响直接法规疏忽的程度和水平。此外,质量风险管理可以促进各方资源的更好有用。3部分:质量风险管理与药政法规的整合(继续)质量风险管理的严格和正式程度可以和所处理问题的复杂性和严重性相一致。比如说,对等一些不怎么重要的情况,则应用一些除正式的方法往往是合适的。对等比较复杂或关键的情形,一些更正式的方法,使用认可的工具来实施质量风险管理并将其整理成文件可能会更好。对企业员工和管理人员进行质量风险管理培训,能使他们更好地理解决策制定过程,并建立质量风险管理结果的信任度。质量风险管理应要和已有管理结合起来(修订和年审),并要对其进行适的文件化管理。(固化下来)第三章:药物开发中质量风险管理1市场
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