(教学培训课件）第三篇内科学之心律失常.ppt

1、2021/7/91第三篇 循环系统疾病 第三章心律失常心律失常（Arrhythmia）河南省人民医院河南省人民医院心内科心内科 张张 静静2021/7/92 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束、房室结、希成，包括窦房结，结间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网网心脏传导系统心脏传导系统2021/7/93n心脏传导系统解剖与生理心脏传导系统解剖与生理n窦房结窦房结:正常起搏点正常起搏点,自律性最高自律性最高 n结间束结间束:连接窦房结和房室结连接窦房结和房室结 n房室结房室结:次级起搏点次级起搏点 n

2、希氏束希氏束:产生希氏束电位产生希氏束电位 n束支束支:右束支右束支,左束支左束支(左前左前.左后左后)n浦肯野纤维浦肯野纤维:传导速度快传导速度快,自律性低自律性低2021/7/942021/7/95n心脏激动的正常传导心脏激动的正常传导郑凎郑凎2021/7/96波形波形代表的意义代表的意义P P波波心房除极心房除极PRPR间期间期房室传导时间房室传导时间QRSQRS波群波群心室除极心室除极STST段段心室缓慢复极心室缓慢复极T T波波心室快速复极心室快速复极QTQT间期间期心室肌心室肌 除极和复极全过程除极和复极全过程长短与心率快慢有关长短与心率快慢有关n心电图心电图2021/7/97 心

3、律失常是指心脏冲动的频率、节律、起心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现于所有人。有心脏疾病者更易出现2021/7/98传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供n传导系统受交感神经和迷走神经支配传导系统受交感神经和迷走神经支配n窦房结由窦房结动脉供血，窦房结由窦房结动脉供血，60%60%来源于右来源于右冠状动脉，冠状动脉，40%40%来源于左冠回旋支来源于左冠回旋支n房室结动脉房室结动脉80%80%来于右冠状动脉，来于右冠状动脉，20%20%来源来源于左冠状动脉于左冠状动脉2021/

4、7/99心律失常发生机制心律失常发生机制n冲动形成异常冲动形成异常 1 1、自律性增高、自律性增高 2 2、触发活动、触发活动n冲动传导异常冲动传导异常 1 1、传导阻滞、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentryreentry）2021/7/910n心律失常的发生机制心律失常的发生机制1.1.冲动形成异常冲动形成异常 n（1 1）异常自律性：）异常自律性：n 自主神经系统兴奋性改变、心肌自主神经系统兴奋性改变、心肌n 缺血、电解质紊乱、药物等均可缺血、电解质紊乱、药物等均可n 导致异常自律性导致异常自律性n 特点：快速起搏不能诱发和终止特点：快速起搏不能诱发和终止2021/7/911n（

5、2 2）触发活动（后除极）：）触发活动（后除极）：n 心房、心室与希氏束心房、心室与希氏束浦肯野组织浦肯野组织n 受到异常因素作用，可在动作电位受到异常因素作用，可在动作电位n 后产生后除极。若后除极达到一定后产生后除极。若后除极达到一定n 阈值，便可引起异常激动阈值，便可引起异常激动n n 特点：快速起搏的反应是心率加速特点：快速起搏的反应是心率加速2021/7/912 折返机制折返机制（reentry）发生折返的条件：发生折返的条件：n存在两条及两条以上通路组成的存在两条及两条以上通路组成的折返环折返环n其中一条通道发生单向传导阻滞其中一条通道发生单向传导阻滞n另一条通道传导缓慢，先前阻滞

6、另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动的通道再次激动2021/7/913心律失常的分类心律失常的分类陈晓辉陈晓辉2021/7/914心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律（二）异位心律 1.1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵主动性异位心律：期前收缩（房性、

7、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动动、颤动二、冲动传导异常二、冲动传导异常 （一）生理性（一）生理性 干扰及房室分离干扰及房室分离 （二）病理性（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常（三）房室间传导途径异常 预激综合征预激综合征2021/7/915n按发生时心率快慢分类按发生时心率快慢分类 快速心律失

8、常快速心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常n按心律失常发生原理分类按心律失常发生原理分类 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常2021/7/916快速性心律失常快速性心律失常n期前收缩期前收缩n心动过速心动过速n扑动扑动n颤动颤动2021/7/917期前收缩（早搏）期前收缩（早搏）（premature contraction）n房性期前收缩房性期前收缩n交界性期前收缩交界性期前收缩n室性期前收缩室性期前收缩2021/7/918心动过速心动过速（tachycardia）n窦性心动过速窦性心动过速n房性心动过速房性心动过速n交界性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）n室性

9、心动过速室性心动过速2021/7/919扑动与颤动扑动与颤动n心房扑动心房扑动n心房颤动心房颤动n心室扑动心室扑动n心室颤动心室颤动2021/7/920缓慢性心律失常缓慢性心律失常n窦性缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 窦性停搏窦性停搏n传导阻滞：传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞室内传导阻滞n逸搏心律：逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律房性、交界性和室性逸搏心律2021/7/921心律失常的原因心律失常的原因n器质性心脏病器质性心脏病n电解质紊乱电解质紊乱n药物中毒药物中毒n心脏以外

10、的疾病心脏以外的疾病n自主神经异常自主神经异常2021/7/922心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：主要取决于：n心率快慢心率快慢n心律是否整齐心律是否整齐n基础心脏病基础心脏病n心律失常类型心律失常类型2021/7/9232021/7/924心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法 苗瑞雪苗瑞雪2021/7/925心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法n病史病史n体格检查体格检查n心电图心电图n动态心电图动态心电图n食道心房调搏食道心房调搏n心内电生理检查心内电生理检查2021/7/926n心电图心电图2021/7/927n动态心电图的临床应用感想动态心电图的临床应用感想（段廷贺）（段廷贺）

11、2021/7/928n接近心脏n心房上部n心房中部n心房下部n房室沟n心室上部n心室中部nAnVn食道心房调搏食道心房调搏2021/7/929n心电图心电图 加加n食道心电图食道心电图2021/7/930n心内电生理检查心内电生理检查2021/7/931心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗病因、病理治疗n药物治疗药物治疗n电复律、除颤电复律、除颤n手术手术nRFCAn起搏器起搏器2021/7/932抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类周亚芳周亚芳2021/7/933抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）n类：阻滞类：阻滞NaNa+通道通道 aa：奎尼丁（：奎尼丁（APDAPD）b

12、b：利多卡因、慢心律（：利多卡因、慢心律（APDAPD）cc：心律平（：心律平（APDAPD）n类：类：-B -B 美托洛尔美托洛尔n类：类：K K+通道阻滞剂通道阻滞剂 胺碘酮胺碘酮n类：类：CCB CCB 异搏定异搏定 地尔硫卓地尔硫卓2021/7/934其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄洋地黄nATPATPnMgSOMgSO4 4nKClKCl2021/7/935属于属于IC类的抗心律失常药物是类的抗心律失常药物是A奎尼丁奎尼丁B利多卡因利多卡因C普罗帕酮普罗帕酮D胺碘酮胺碘酮E维拉帕米维拉帕米2021/7/936dej快速性心律失常2021/7/937期前收缩

13、（期前收缩（premature beats早搏）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适原因的心脏病，临床表现有心悸不适2021/7/938房性前期收缩房性前期收缩马梦瑶马梦瑶（atrial premature beats）2021/7/939特征：特征：1.1.提前出现的提前出现的PP波波,P

14、-R,P-R间期间期0.120.12秒秒2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）nP2021/7/940交界性早搏交界性早搏 王乐兴王乐兴（junction premature beats）2021/7/941特征：特征：1.1.提前出现的正常形态的提前出现的正常形态的QRSQRS波群波群,其前面有逆行其前面有逆行P P波波,PR ,PR 间期间期0.12100100次次/分分,多为多为100100180180次次/分分n一般针对原发病及诱因治疗一般针对原发病及诱因治疗202

15、1/7/952特征：特征：窦性窦性P P波规律出现，波规律出现，频率为频率为101101180180次次/分分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）2021/7/953房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）n心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性可呈阵发性或持续性n常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍各种代谢障碍n自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒n心电图

16、上心电图上P P波与窦性波与窦性P P波形态不同，心房率为波形态不同，心房率为150150200200次次/分，可伴有房室传导阻滞分，可伴有房室传导阻滞2021/7/954n房性心动过速李文博2021/7/955房性心动过速特征：提早出现的特征：提早出现的P P波，连续三次以上。波，连续三次以上。P P-P-P不等，部分未不等，部分未不下传不下传短阵房性心动过速短阵房性心动过速发作前或发作结束后发作前或发作结束后可见窦性可见窦性P P波。波。2021/7/956房速的治疗房速的治疗任爽爽任爽爽 高磊高磊2021/7/957房速的治疗房速的治疗n洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾洋地黄中毒者：停用

17、洋地黄；补充钾盐；应用盐；应用受体阻滞剂及受体阻滞剂及IAIA、ICIC和和类抗心律失常药物类抗心律失常药物n非洋地黄中毒：洋地黄、非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗可选用导管射频消融治疗2021/7/958阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）n是一类以折返为发生机制的心律失常的总称是一类以折返为发生机制的心律失常的总称n根据折返的部位分为根据折返的部位分为

18、4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以上以上 窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRTAVRT）2021/7/959房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）n本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返n多数患者无器质性心脏病多数患者无器质性心脏病2021/7/960房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返祁鸿艳祁鸿艳2021/

19、7/961房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）n发生机制为房室旁路折返发生机制为房室旁路折返n房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（90%90%）和逆向性房室折）和逆向性房室折返性心动过速返性心动过速2021/7/962房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图2021/7/963预激综合征示意图2021/7/964预激综合征 心电图表现（李凯）2021/7/965预激综合征心电图预激综合征右

20、侧显性旁路预激综合征右侧显性旁路2021/7/966ndsj室上性心动过速的治疗王豫君2021/7/967室上性心动过速的治疗1.1.兴奋迷走神经的手法兴奋迷走神经的手法2.2.药物：药物：ATPATP、心律平、异搏定、洋地黄、心律平、异搏定、洋地黄3.3.超速抑制超速抑制4.4.电复律电复律5.5.药物预防发作药物预防发作6.6.治愈：治愈：RFCARFCA2021/7/968阵发性室上性心动过速的心电图未见习2021/7/969阵发性室上性心动过速的心电图特征：特征：1.P1.P波不能明视波不能明视2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率16016025

21、0250次次/分分2021/7/970n消融电极消融电极n消融部位消融部位n导管送到心脏里面，找到异常的通导管送到心脏里面，找到异常的通路或者路或者异位兴奋灶异位兴奋灶以后，释放射频电以后，释放射频电流。流。n这种电流会产生这种电流会产生50-60的温度，可的温度，可以把异常部位以把异常部位“烧死烧死”n它只产生几毫米的损伤，就可以根它只产生几毫米的损伤，就可以根除异常结构，对心脏总体没有任何影除异常结构，对心脏总体没有任何影响。响。n射频射频 消融消融2021/7/971n阵发性室上性心动过速的发生机制阵发性室上性心动过速的发生机制主要是主要是nA心肌缺血nB折返机制nC高血压病nD感染性心

22、内膜炎nE洋地黄中毒2021/7/972男，男，35岁。阵发性心悸岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行次分，逆行P波波,QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A心房颤动心房颤动B窦性心动过速窦性心动过速C窦性期前收缩窦性期前收缩D阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速E.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速2021/7/973 男，男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检天来诊，体检：血压：血

23、压120/70 mmH9，心率，心率180次次/分，律齐，心音正分，律齐，心音正常，无杂音。常，无杂音。1分钟后心率降至分钟后心率降至80次次/分，律齐。分，律齐。30秒后秒后又回复至又回复至180次次/分最可能的诊断为分最可能的诊断为A窦性心动过速窦性心动过速B阵发性心房颤动阵发性心房颤动c阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞2021/7/974n阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选者首选nA静滴利多卡因nB静注维拉帕米nC口服苯妥英钠nD静滴10%氯化钾nE口服美西律2021/7/

24、975 为根治由旁路引发的折返性室上性心动过为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选速，应首选A外科手术外科手术B射频消融治疗射频消融治疗C抗心动过速起搏器抗心动过速起搏器D长期服用有效药物长期服用有效药物E自动心脏复律除颤器自动心脏复律除颤器2021/7/976dsj房扑和房颤房扑和房颤病病因因n阵发性：可见于无器质性心脏病阵发性：可见于无器质性心脏病n持续性：风湿性心脏病、冠心病、持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心脏手术2021/7/977n心房扑动心电图表现

25、心房扑动心电图表现n（atrial flutter）刘艳冰2021/7/978心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小、间隔相等的代之以大小、间隔相等的F F波波(或称锯齿波或称锯齿波).).典型房扑频率为典型房扑频率为250250300300次次/分分2.2.房室比例为房室比例为2:12:14:14:1，心室律不整齐，心室律不整齐2021/7/979心房纤颤心电图表现心房纤颤心电图表现（atrial fibrillation）练丹2021/7/980心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：特征：1.P1.P波消失

26、波消失,代之以大小不一代之以大小不一,形态不同形态不同,间隔不等的间隔不等的f f波波,频率为频率为350 350 600600次次/分分2.R-R2.R-R间期绝对不等间期绝对不等 QRSQRS波形态正常波形态正常2021/7/981心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异心房纤颤伴室内传导差异特征：特征：1.P1.P波消失波消失,代之以大小不代之以大小不一、形态不同、间隔不等一、形态不同、间隔不等的的F F波，频率为波，频率为350350600600次次/分分2.R-R2.R-R间期绝对不等，心间期绝对不等，心室率快室率快3.3.部分短部分短R-RR

27、-RQRSQRS有变形，有变形，无类代偿期无类代偿期2021/7/982心房扑动的治疗心房扑动的治疗王明帅王明帅2021/7/983心房扑动的治疗心房扑动的治疗n为右心房内大折返环所致为右心房内大折返环所致n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类药物类药物n终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平n预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮n治愈：治愈：RFCARFCA2021/7/984n直流电复律直流电复律 或电除颤的适应症或电除颤的适应症张泽庆张泽庆2021/7/985n直流电复律直流电复律 或电除颤的适应症或电除颤的适应症（一）恶性

28、室性心律失常（室速、室扑、室颤）（一）恶性室性心律失常（室速、室扑、室颤）患者发生室性心动过速后，如果经药物治疗后不能很快纠正，或一开始患者发生室性心动过速后，如果经药物治疗后不能很快纠正，或一开始血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律，不要因反复选用药物延误抢压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律，不要因反复选用药物延误抢救。救。（二）心房颤动（二）心房颤动（三）心房扑动（三）心房扑动（四）室上性心动过速（四）室上性心动过速2021/7/986房颤的分类持续时间：持续时间：

29、1.1.阵发性（阵发性（paroxysmalparoxysmal）（）（48h48h48h）3.3.永久性（永久性（permanentpermanent）（66个月）个月）发生原因：发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）性（孤立性）心室率快慢：心室率快慢：快速性房颤（心室率快速性房颤（心室率110110次次/分）分）2021/7/987房颤的发生机制房颤的发生机制n折返机制折返机制n主导环学说主导环学说n异位局灶自律性增高异位局灶自律性增高n预激合并房颤预激合并房颤2021/7/988房颤的治疗房颤的治疗陈燕萍陈燕萍2021/7/989房颤的

30、治疗房颤的治疗n病因治疗病因治疗n控制心室率：洋地黄、控制心室率：洋地黄、类类n预防复发预防复发n复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律n抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞n治愈：治愈：RFCARFCA2021/7/990房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗n房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗n一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（化比值（INRINR）维持在）维持在 2.02.03.03.0之间之间n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300

31、mg300mgn警惕抗凝药物的出血并发症警惕抗凝药物的出血并发症2021/7/991预激合并房颤预激合并房颤n房颤经旁路前传房颤经旁路前传n容易出现室颤容易出现室颤nQRSQRS波形态多样波形态多样n禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类n减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮n首选（终止）：电复律首选（终止）：电复律n治愈：治愈：RFCARFCA2021/7/992预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受受体阻滞剂、异搏定等）体阻滞剂、异搏定等）2021/7/993心房颤动最常见于心房颤动最常见于A冠心病冠心病B风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣

32、狭窄C高心病高心病D甲亢性心脏病甲亢性心脏病E缩窄性心包炎缩窄性心包炎2021/7/994n适宜使用洋地黄类药物的情况是适宜使用洋地黄类药物的情况是nA快速心房颤动快速心房颤动nB三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞nC预激综合征伴心房颤动预激综合征伴心房颤动nD病态窦房结综合征病态窦房结综合征nE二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞2021/7/995室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）n自发的连续三个室性期前收缩称为室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速n分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间30室率室率2021/7/9110n 血流动力学不稳定的持

33、续性室性心动过血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是速患者首选的治疗是nA利多卡因利多卡因nB胺碘酮胺碘酮nC心律平心律平nD直流电转复律直流电转复律nE安置永久性人工心脏起搏器安置永久性人工心脏起搏器2021/7/9111洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A利多卡因利多卡因B普罗帕酮普罗帕酮C苯妥英钠苯妥英钠D氯化钾氯化钾E直流电复律直流电复律2021/7/9112nA心房扑动心房扑动nB心房颤动心房颤动nC窦性心动过速窦性心动过速nD阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速nE持续性室性心动过速持续性室性心动过速n1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦

34、可终止发作，突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，n最可能的是最可能的是n2最易引起血流动力学异常的是最易引起血流动力学异常的是 2021/7/9113心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（的国际标准化率（INR)应控制在应控制在A1019B2030C3135D3640E40 2021/7/9114dsj缓慢性心律失常2021/7/9115窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因n常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸阻

35、塞性黄疸n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死n药物因素：药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平碘酮及心律平2021/7/9116n窦性心动过缓窦性心动过缓王一王一2021/7/9117特征：特征：窦性窦性P P波波频率频率6022秒秒)，长的，长的P-PP-P与与短的短的P-PP-P不成倍数不成倍数关系关系窦性停搏窦性停搏2021/7/9121 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功是由窦房结

36、及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状器供血不足的症状2021/7/9122SSS 原因原因n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症及炎症n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物药物2021/7/9123SSS心电图特征心电图特征肖会娜肖会娜2021/7/9124SSS心电图特征心电

37、图特征n持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（5050次次/分）分）n窦性停搏、窦房阻滞窦性停搏、窦房阻滞n常同时合并房室传导阻滞常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过缓心动过速综合征：慢心动过速综合征：慢快快综合征综合征2021/7/9125SSS 诊断诊断n典型心电图结合临床症状典型心电图结合临床症状nHolterHoltern阿托品试验（阿托品试验（2mg iv,15min902mg iv,15min2000msSNRT2000ms2021/7/9126房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）n房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）是指房室之间的传导障）是指房室之

38、间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支n按严重程度分：按严重程度分：度度AVBAVB：房室传导延缓但无：房室传导延缓但无脱落；脱落；度度AVB:AVB:有部分心房激动不能传入心室；有部分心房激动不能传入心室；度度AVB:AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室激动均不以传入心室2021/7/9127房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMIAMI、严重心肌缺血、心肌炎、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质病、心脏手术、药物中毒、

39、电解质紊乱紊乱2021/7/9128度度AVBAVB丹妮丹妮2021/7/9129特征特征:P-RP-R间期超过正常最高值间期超过正常最高值(正常正常P-RP-R间期的长短与心率年间期的长短与心率年龄有关龄有关),),一般一般0.200.20秒秒度度AVBAVB2021/7/9130型房室传导阻滞型房室传导阻滞梅香凝梅香凝2021/7/9131型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R P-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-RP-R间期缩短，继之又延长，周而复始间期缩短，继之又延长，周而复始2021/7/9132型房室传导阻滞型房室传导阻滞

40、郑小康郑小康2021/7/9133型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R P-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波群波群正常正常2021/7/9134房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）张永林张永林2021/7/9135特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期相间期相等等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时间波群无固定时间关系关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间间期期R-R3 3 秒秒n伴有血流动力学异常表现的缓慢性心律失常、伴有血

41、流动力学异常表现的缓慢性心律失常、快速性心律失快速性心律失(ICD)(ICD)nCRTDCRTD治疗心衰治疗心衰 EF120MS CLBBBEF120MS CLBBB2021/7/9139起搏器类型起搏器类型n临时起搏器临时起搏器n永久起搏器永久起搏器2021/7/91402021/7/9141起搏器起搏器编码编码n各字母代表的涵义是：各字母代表的涵义是：A=心房，心房，V=心室，心室，D A V，O=没有，没有，R=频率调节。频率调节。2021/7/9142起搏器起搏器编码编码n NBG代码表中前五位字母分别代表：代码表中前五位字母分别代表：l起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。起搏（刺激）

42、的心脏，只反映起搏功能。2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。3感知后的感知后的反应反应方式。起搏器感知病人自身方式。起搏器感知病人自身心搏心搏后，后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争采取什么方式达到同步作用避免节律竞争 I=抑制抑制。T=触发触发。4程控（程控（P一单项，一单项，M一多项）或频率调节（一多项）或频率调节（R）功）功能。能。5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。将会使用此

43、数字。2021/7/9143n I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的2021/7/9144复习思考题 1.1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？疗？4.4.房颤的治疗原则有哪些？房颤的治疗原则有哪些？5.5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。房室传导阻滞的分型和治疗原则。2021/7/9145n谢谢谢谢n问题？问题？