内科-呼吸系统课件.ppt

1、呼吸系统总论和肺部感染性疾病安医二附院呼吸内科 许知礼呼吸系统疾病总论 呼吸系统结构特点 呼吸系统疾病诊断 呼吸系统相关检查 一、呼吸系统结构特点 广泛的呼吸面积 与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭 多种的防御功能：物理防御、化学防御、细胞吞噬、免疫防御等 肺循环具有低压、低阻和高容的特点 两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管 体循环的支气管动、静脉为营养血管 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通 自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部呼吸系统疾病诊断：病史lSARS、肺结核-传染源的接触史l哮喘、过敏性肺炎-有毒物质、致敏原的接触史l慢性支气管炎-吸烟史l肺纤维化-博来霉素、胺碘

2、酮、百草枯及其他有毒化学物质的接触史l尘肺-职业史l卡氏肺孢子菌病-艾滋病、吸毒、不洁性接触史、同性恋二、呼吸系统疾病诊断：临床症状 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 胸痛咳嗽l 急性发作咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎l 反复咳嗽，冬季加重-慢支l 发作性干咳，尤其夜间规律发作-咳嗽变异型哮喘l 高亢的咳嗽伴呼吸困难-气道异物、占位咳痰：量、色、味、粘性等 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 脓痰有恶臭-厌氧菌感染咯血及呼吸困难 咯血 痰中带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状 呼吸困难 反复发作性呼吸困难

3、-支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞胸痛 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别呼吸系统疾病诊断：体征 肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变 气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主 大片炎变呈实变体征 胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征三、呼吸系统相关检查 血液检查 痰液检查 影像学检查 气管镜检查和胸腔镜 呼吸功能测定 其他急性

4、上呼吸道感染急性气管-支气管炎临床症状实验室检查治疗急性上呼吸道感染 概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。全年皆可发病，但冬春季节多发。发病无年龄、性别、职业和地区差异，但免疫功能低下者易感。80%由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染之后。通过患者喷嚏、飞沫经空气传播，或患者手及污染的用具接触传染。感染后免疫力弱而短暂，无交叉免疫，故可反复发病。急性上呼吸道感染 临床表现：5种临床类型 1、：病毒感染为主，以鼻咽部卡他症状为主，表现为流泪、喷嚏、鼻塞、流涕、咽干、咽痛等，俗称“伤风”。咽部仅轻度充血，5-7天痊愈。2、：各种病毒感染为主，急性咽炎表现为咽部发痒或灼热感，

5、咽痛不明显，咳嗽较少。急性喉炎主要表现为声音嘶哑、讲话困难、咽痛或咳嗽。查体喉部充血、水肿。急性上呼吸道感染3、：常由柯萨奇病毒引起。表现为明显的咽痛、发热；体检可见咽部充血、肿胀，表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，多于夏季发作，儿童多见。4、：主要病原体为腺病毒、柯萨奇病毒。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜充血。多于夏季通过游泳传播。5、：多由溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌等引起。毒血症状明显，咽痛明显、伴发热、畏寒，可有高热，局部体征为主，表现为咽部充血水肿，扁桃体肿大、充血，表面可有脓苔，可伴有颌下淋巴结肿大，肺部无异常。急性上呼吸道感染 实验室检查：1、

6、血象：病毒病毒感染感染白细胞正常或偏低，淋巴细胞比例升高；白细胞正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌细菌感染感染白细胞总数及中性比例均升高。白细胞总数及中性比例均升高。2、病原体检查：并发症：n鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎，鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎，n风湿热、肾炎，风湿热、肾炎，n少数病人可并发心肌炎。少数病人可并发心肌炎。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 1、对症治疗对症治疗：降温、补液、降温、补液、缓解卡他症状缓解卡他症状等。等。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚-有解热镇痛作用有解热镇痛作用马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏-抗组胺药，能减抗组胺药，能减轻流涕、鼻塞、打喷嚏症状轻流涕、鼻塞、打喷嚏症状

7、人工牛黄人工牛黄-解热镇惊作用解热镇惊作用盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱-收缩血管，消除鼻收缩血管，消除鼻黏膜充血，减轻鼻塞，流涕黏膜充血，减轻鼻塞，流涕右美沙芬右美沙芬-镇咳作用镇咳作用急性上呼吸道感染 2、抗菌药物治疗：若出现白细胞升高、急性咽扁桃体炎、黄痰、黄脓鼻涕时考虑有细菌感染，可选用口服青霉素、一代头孢、大环内酯类或氟喹诺酮类。3、抗病毒药物治疗：如无发热、免疫力正常，发病已超过3天可无需应用。若老人、儿童、免疫缺陷者，可选用利巴韦林（病毒唑），中药（板蓝根）有一定抗病毒效果。其他：奥司他韦、干扰素可选。急性气管-支气管炎 概念：是由生物、理化、过敏等因素引起的气管、支气管的急性炎症。临

8、床上主要表现为咳嗽、咳痰等。多数于上感后继发。年老体弱者易感。病因和发病机制：1、微生物：常见常见病毒病毒有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠状病毒、鼻病毒、单纯有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等。疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等。常见常见细菌细菌有：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌以及支原体、有：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌以及支原体、衣原体等。衣原体等。2、物理、化学因素：冷空气、粉尘、刺激性气体等。3、过敏因素：花粉、真菌孢子、细菌蛋白质等。急性气管-支气管炎临床表现 起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。1、症状 全身症状较轻，发热，38左

9、右，多于35天降至正常。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。咳嗽、咳痰可延续23周才消失，或演变成慢性支气管炎。急性气管-支气管炎2、体征 体征不多，呼吸音常正常或增粗，可以在两肺听到散在干、湿性罗音。罗音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。3、实验室和其他辅助检查 周围血中WBC计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，WBC总数和N增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。急性气管-支气管炎治 疗 1、休息、保暖、多饮水、足够的热量。2、对症治疗：止咳祛痰（阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、复方可待因等）。中成药止咳祛痰药也可选用。发生支

10、气管痉挛，可用平喘药如：茶碱类、2肾上腺素受体激动剂等。发热可用解热镇痛剂。急性气管-支气管炎3、抗菌药物治疗：根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。可以选用：大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；青霉素类(青霉素、羟氨苄青霉素即阿莫西林等)；氟喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等)；头孢菌素类(I、II代头孢，如头孢拉定、头孢呋辛、头孢丙烯等)。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。肺部感染性疾病肺炎概述细菌性肺炎其他病原菌导致肺部感染一、肺炎概述 概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏或者药物导致。分类：

11、解剖分类 大叶性小叶性间质性肺炎 病因分类 细菌病毒非典型病原菌等 环境分类 社区获得性医院获得性大叶性肺炎首先在肺泡形成炎症，沿肺泡间孔首先在肺泡形成炎症，沿肺泡间孔扩散，可累及部分肺段或整个肺段扩散，可累及部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。、肺叶的炎症病变。致病菌多为链球菌致病菌多为链球菌X线：肺叶或肺段的线：肺叶或肺段的实变影实变影。小叶性肺炎沿支气管发生，累及细支气沿支气管发生，累及细支气管、终末细支气管及肺泡的管、终末细支气管及肺泡的炎症。炎症。常继发于其他疾病常继发于其他疾病，如急支，如急支、上感、长期卧床者等。常、上感、长期卧床者等。常指部分肺段或整个肺段、肺指部分肺段或整个肺

12、段、肺叶的炎症病变。叶的炎症病变。致病菌：细菌、病毒、真菌致病菌：细菌、病毒、真菌、非典型病原体等、非典型病原体等X线：肺纹理增多、增粗，沿线：肺纹理增多、增粗，沿肺纹理分布的不规则斑片状肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊，无实变，阴影，边缘模糊，无实变，两肺下叶受累为多。两肺下叶受累为多。间质性肺炎炎症以间质为主，有肺泡壁炎症以间质为主，有肺泡壁的细胞增生，间质水肿。的细胞增生，间质水肿。可由细菌、可由细菌、支原体支原体、衣原体、衣原体、病毒病毒或或肺孢子菌肺孢子菌等引起。等引起。变化较快，变化较快，体征与症状不平体征与症状不平行行。X线：不规则的条索状影，从线：不规则的条索状影，从肺门

13、向外伸展，可呈网状改肺门向外伸展，可呈网状改变，肺透亮度减低。变，肺透亮度减低。肺炎诊断程序：确定肺炎的诊断uCAP的诊断依据：1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；2、发热；3、肺部实变体征和（或）湿性啰音；4、WBC10X109/L 或WBC4X109/L，伴或不伴核左移；5、胸部X线检查显示斑片状浸润阴影或间质性改变。以上1-4项中任何一项加上第5项，除外其他疾病，即可诊断。uHAP的诊断依据：1、X线出现新的或进展的肺部浸润影 -发热超过38 -白细胞增多或减少 -脓性气道分泌物肺炎诊断程序：严重程度评估肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度 肺部炎症的

14、播散 全身炎症反应程度 主要标准：需要有创通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：意识障碍或定向障碍 呼吸频率30次/分 低体温（T36）低血压，需要强有力的液体复苏 PaO2/FiO2 250 白细胞减少（WBC4*109）血小板减少（血小板10*109）氮质血症（BUN7mmol/L）多肺叶浸润 一项主要标准或三项次要标准可诊断为重症肺炎肺炎诊断程序：确定病原体1.痰合格标准：每低倍视野鳞状上皮细胞25 个，鳞状上皮细胞:白细胞 107cfu/ml，污染菌 104cfu/ml，介于两者之间，应重复培养，连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml，两次以上，也可认为是致病菌肺炎

15、诊断程序：确定病原体u经纤维支气管镜或人工气道吸引：吸引物细菌培养浓度 105cfu/ml可认为是致病菌。u防污染样本毛刷（PSB）：细菌培养浓度 103cfu/ml可认为是致病菌。u支气管肺泡灌洗（BAL）：细菌培养浓度 104cfu/ml可认为是致病菌。u经皮细针抽吸（PFNA）：敏感性和特异性好，但容易导致并发症。u血和胸水培养：简单易行，但阳性率和特异性不高。肺炎治疗抗感染治疗：年龄、基础疾病、是否入住ICU、住院时间长短、肺炎严重程度等抗感染治疗4872小时应对病情进行评价 如用药72小时症状未改善，主要原因为：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染如真菌；出现并发症或存在影

16、响疗效的宿主因素；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。抗生素停用指证：体温37.8 心率100次/分 呼吸频率24次/分 血压(收缩压90mmHg）呼吸室内空气SO290%，或者PO260mmHg 能够口服进食 精神状态正常年青人多见，淋雨、受凉年青人多见，淋雨、受凉老年人、免疫力低下者老年人、免疫力低下者二、肺炎各论 肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae)SP为革兰阳性球菌 致病力：荚膜对组织的侵袭作用 不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞 典型病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期肺炎链球菌肺炎

17、（streptococcus pneumoniae)常见于既往体健患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱发因素急性起病临床症状特点：稽留高热 咳嗽，咳铁锈色痰 胸膜痛，刺痛，咳嗽、深呼吸时加重，因肺部炎症累及部位不同可表现为肩部疼痛或上腹痛等 如果体温下降后再次发生寒战、高热需考虑并发症出现 感染蔓延播散可有脑膜炎、关节炎、心内膜炎、胸膜炎等 肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae)体征：面部绯红，鼻翼煽动，口唇周疱疹，语颤增强，管状呼吸音，湿罗音 实验室检查：血常规、痰细菌学、血培养、胸部影像学等 肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae)抗生素

18、治疗：首先青霉素G 支持对症治疗：营养支持、补液、镇痛等对症处理 并发症处理葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia)革兰阳性球菌 致病力：毒素和酶 坏死性肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia)常发生在有基础疾病患者 急性起病，高热、胸痛、脓血痰 早期感染性休克 坏死性肺炎表现如肺脓肿、脓胸和肺气囊肿，具有易变性特点葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia)X线：原发性在肺门部可见到大片絮状浓淡不均阴影，分布于一个或多个肺叶，病变发展较快，可短期内迅速出现空洞、肺大泡或蜂窝样改变，常有胸腔积液征和气胸。血源性常为两侧多发

19、性、边缘性的圆形病灶，早期呈棉团样，迅即形成多发性薄壁小空洞伴液平，常有脓气胸等并发症。葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia)青霉素敏感者可选 对耐青霉素菌株：可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类疗效较好。对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：可选用万古霉素、替考拉宁等。肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia)MP是介于细菌和病毒之间、能够独立生活的最小微生物 通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质 起病缓慢，多数有咽痛、头痛、肌肉酸痛、倦怠乏力和纳差全身症状，咳嗽是本病突出症状，表现为阵发性刺激

20、性咳嗽 诊断血清支原体IgM抗体64，或恢复期较急性期抗体滴度4倍增高 治疗：大环内酯类或喹诺酮类肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia)病毒性肺炎病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。本病多发生于冬春季节，爆发或散发流行。引起肺炎的病毒多为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制者为疱疹病毒和麻疹病毒易感者，骨髓、器官移植者为疱疹病毒、巨细胞病毒易感者等。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌或其他病原体感染。病毒性肺炎 好发于病毒流行季节 全身症状突出，呼吸

21、道症状迅速进展，儿童或老年人容易发生重症肺炎 常无明显胸部特征 影像学：肺纹理增多，毛玻璃影或小片状浸润，严重者表现为双肺弥漫性结节性浸润病毒性肺炎肺真菌病 肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 肺孢子菌肺炎念珠菌（芽殖）1 1、黑曲霉、黑曲霉2 2、黄曲霉、黄曲霉3 3、土曲霉、土曲霉4 4、烟曲霉、烟曲霉曲霉菌（菌丝样生长）支气管肺念珠菌病临床特点（一）1.支气管炎型：症状较轻，咳嗽、咳少量白色粘液痰或脓痰；检查口腔、咽部及支气管粘膜可见覆盖散在点状白膜。双肺偶可闻干性罗音。传统描述其痰的性状为含小块状物的胶冻状，被认是菌丝和坏死真菌碎片组成，虽很少见亦缺少特异性，但仍然是临床上考虑本病有意义

22、的参考指标。支气管肺念珠菌病临床特点（二）2.肺炎型：肺炎型：呈急性肺炎呈急性肺炎或伴败血症表现，畏寒或伴败血症表现，畏寒、发热、咳嗽、咳白色、发热、咳嗽、咳白色粘液胶冻样痰或脓痰，粘液胶冻样痰或脓痰，带血丝，甚至有咯血、带血丝，甚至有咯血、呼吸困难等；呼吸困难等；一般全身一般全身情况较差，肺部可闻及情况较差，肺部可闻及干、湿性罗音。干、湿性罗音。曲霉感染影像学表现曲霉感染影像学表现 肺曲菌感染常见4种类型:血行播散型.变态反应型.支气管肺炎型.寄生空洞型 病理改变多样性（渗出、增殖、出血、坏死、过敏等）、侵袭性曲霉 -、ABPA肺孢子菌肺炎（PCP）概念：由卡氏肺孢子菌引起的肺炎。是免疫功能

23、低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。病因：PC在肺内繁殖并逐渐充满整个肺泡腔，并引起肺泡上皮细胞空泡化，脱落。肺间质充血水肿、肺泡间隔增宽。感染途径：空气传播，体内潜伏状态PC的激活。潜伏期：一般为2周，而艾滋病患者其潜伏期约4周肺孢子菌肺炎（PCP）实验室和其他检查：血WBC升高，E%增加。血气分析：低氧血症，呼吸性碱中毒。病原学检查：呼吸道分泌物或组织标本查见包囊和滋养体，或PCR技术。治疗：主要病原治疗，可选择复方磺胺甲噁唑（CoSMZ），抗真菌药卡泊芬净对PCP也有良好的疗效。肺孢子菌肺炎（PCP）X线：双侧肺门弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，发展成双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。THE END