国内外MRSA院内感染指南解读课件.ppt

1、国内外国内外MRSA院内感染指南解读院内感染指南解读指南制定机构纵览英国抗菌化疗学会（British Society for Antimicrobial Chemotherapy）医院感染学会（Hospital Infection Society）感染控制护士协会（Infection Contro Nurses Association）爱尔兰皇家医师学院（rcpi）医疗保健相关感染临床咨询组欧洲肾脏最佳实践（EMBP，European Renal Best Practice，欧洲肾脏学会及欧洲透析与移植学会指导机构）美国感染病学会（IDSA,Infectious Diseases Societ

2、y of America）胸科学会(ATS,American Thoracic Society)中国中华医学会中国医师协会台湾感染协会胸腔暨重症加护医学会 亚洲HAP工作组MRSA综合指南解读综合指南解读Part1UK MRSA指南制定经历四次修订聚焦MRSA感染的预防和控制聚焦：1）MRSA预防控制2）MRSA治疗3）MRSA实验室诊断及敏感性检测1.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,589608指南主要内容 常见MRSA感染的治疗 皮肤和软组织感染 尿路感染 骨和关节感染 菌血症 呼吸道感染 眼部感染 携带部位MRSA的清除 手术部

3、位MRSA感染的预防1.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,589608英国MRSA抗生素耐药性的流行状况MRSA是老年患者的一个重要问题（82%在60岁以上的老年人中）92%和72%的MRSA分别对氟喹诺酮类和大环内酯类耐药（BSAC菌血症调查中，该数据分别为 77.5%和67.5%）多数菌株对四环素、夫西地酸、利福平和庆大霉素敏感 12%的受试菌株对莫匹罗星耐药约50%的治疗方案包含了糖肽类药物，包括单用及与其他药物联合应用。当今英国菌株的敏感性数据支持这种用法EMRSA-15 和EMRSA-16是当前英国的流行菌株1.Journal

4、 of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,589608关于糖肽类使用的建议糖肽类治疗可用于下列情形:新生儿血管内导管感染；烧伤患者所在病区有MRSA高度流行者；严重导管相关败血症，导管不可能取出，且患者的血流动力学不稳定；人工瓣膜心内膜炎；尚不能确诊的异物或外科术后脑膜炎。1.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,589608MRSA感染治疗建议（一）皮肤和软组织感染英国可以更广泛使用四环素类治疗成人感染，除非感染很严重患者有菌血症或心内膜炎感染高风险；IB对于菌血症高风险情况应该考虑使用糖肽类或利奈唑胺

5、；IA对于单一抗生素治疗失败的感染，可考虑联用利福平和梭链孢酸、或糖肽类和梭链孢酸、或糖肽类和利福平，但仅限于体外药敏试验这些药物仍有活性的情况。必需对这些联合用药进行正式的临床试验；II氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感MRSA菌株，因为氯林可霉素/氯洁霉素耐药株的出现需要两次变异且该药生物利用率较好；IB静脉点滴糖肽类或利奈唑胺用于严重静脉点滴点感染患者，以及正在使用其它口服抗生素的轻微感染患者。IB尿路感染四环素类为治疗敏感MRSA株尿路感染的首选药物，甲氧苄氨嘧啶或呋喃妥英亦可选用。II1.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006

6、)57,589608MRSA感染治疗建议（二）骨和关节感染糖肽类应用于非肠道治疗，尤其是多药耐受MRSA菌株，应考虑与利福平或梭链孢酸联用；IB单一药物治疗失败应联用体外药敏试验有效的两种抗生素治疗，可以联用的药物包括利福平、氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶或梭链孢酸。菌株对之均敏感的两种抗生素可以考虑为联合用药的首选方案。II氯林可霉素/氯洁霉素可以考虑用于治疗红霉素敏感变异株，口服用药。IB菌血症对不复杂的菌血症患者，用糖肽类或利奈唑胺治疗，最少疗程为14天。如果患者患有心内膜炎或具有罹患心内膜炎的高风险，需要进行更长疗程治疗，同时很有必要对患者做超声心动仪评价。IA呼吸道感染对支气管扩张感染患者

7、应根据体外药敏试验使用非糖肽类抗生素，用药方案同蜂窝织炎患者；II应特别注意提高下呼吸道感染与克隆化鉴别诊断的准确性；糖肽类或利奈唑胺治疗病原菌为MRSA的肺炎感染患者。IA眼部感染 庆大霉素或氯霉素可用于眼浅部感染。IB1.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,589608MRSA感染治疗建议（三）携 带 菌 清除有必要进行一项双盲安慰剂控制的大样本研究以证实莫匹罗星是否仍然对低莫匹罗星耐药株的患者或医护人员携带菌具有清除作用。因应皮肤破溃情况，该研究应该在多个中心同时开展；莫匹罗星仅能与系统性抗生素联合用于治疗鼻外部的带菌或感染患者。I

8、I外 科 病 区预防需要手术并有MRSA克隆化或感染史的患者，其病史未载感染已根除，需要单独使用糖肽类预防或与其它敏感抗生素联用以防发生其它潜在病原菌感染。如果患者MRSA携带菌有高度复发风险或患者来自MRSA高流行病区，也可考虑使用糖肽类药物；II氨基糖甙类用于预防葡萄球菌感染以防MRSA克隆化出现，其效果还需在患者中再行评估。1.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,5896082011 IDSA 成人及儿童MRSA治疗指南 IDSA首个MRSA感染治疗指南 指南主要内容：临床常见成人及儿童MRSA感染治疗建议皮肤和软组织感染（SSTI

9、）、复发性SSTIMRSA菌血症与心内膜炎MRSA肺炎MRSA骨关节感染MRSA中枢神经系统（CNS）感染MRSA新生儿感染联合治疗或辅助治疗的作用万古霉素相关建议 剂量和监测 药敏试验的局限性 万古霉素治疗失败后的替代治疗方案 由万古霉素低敏感性MRSA菌株引起感染的替代治疗2.Clin Infect Dis.2011 Feb 1;52(3):e18-55.2011中国MRSA感染治疗策略专家共识共识制定主要依据：2011IDSA MRSA指南中国流行病学及临床经验共识主要内容MRSA、CA-MRSA和万古霉素不敏感金葡菌的实验室检测各类MRSA感染的治疗 SSTIs 复发性MRSA SST

10、I 血流感染与感染性心内膜炎 肺炎 MRSA骨关节感染 中枢神经系统感染 尿路感染 新生儿MRSA感染 持续性MRSA菌血症和万古霉素治疗失败病例的处理万古霉素的合理应用MRSA带菌者的处理3.中国感染与化疗杂志年月日第卷第期2011中国MRSA共识针对性建议 根据中国MRSA耐药情况及现有药物提出针对性建议3.中国感染与化疗杂志年月日第卷第期2013爱尔兰MRSA预防和控制指南 此为第二版，第一版发表于2005年 主要内容4.Royal College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory Group on healthcare assoc

11、iated infections(HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2成人主要MRSA感染治疗推荐（一）4.Royal College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory Group on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant S

12、taphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2成人主要MRSA感染治疗推荐（二）4.Royal College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory Group on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2成人主要MRSA感染

13、治疗推荐（三）4.Royal College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory Group on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2成人主要MRSA感染治疗推荐（四）4.Royal College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory G

14、roup on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2成人主要MRSA感染治疗推荐（五）4.Royal College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory Group on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Control

15、 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2成人主要MRSA感染治疗推荐（六）4.College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory Group on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guidel

16、ine No.2指南推荐替考拉宁与万古霉素同样有效4.Royal College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory Group on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2指南推荐替考拉宁替代万古霉素治疗肾损伤患者4.Royal College of Physicians Ireland(RC

17、PI)Clinical Advisory Group on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2指南关于三种常用抗MRSA感染药物的注意事项利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁1 血小板减少症限制了其长期应用，血小板减少症限制了其长期应用，另外还有贫血和中性粒细胞减少另外还有贫血和中性粒细胞减少症，周边视神经病变和乳酸酸中症，周边视神

18、经病变和乳酸酸中毒等不良反应；毒等不良反应；2 虽然其引起的骨髓抑制一般来说虽然其引起的骨髓抑制一般来说是可逆的，但是周边视神经病变是可逆的，但是周边视神经病变却是不可逆或者局部可逆的；却是不可逆或者局部可逆的；3 在儿童中最常见的不良反应包括在儿童中最常见的不良反应包括腹泻、呕吐、恶心等；腹泻、呕吐、恶心等；4 长期应用仅限用于骨与关节感染；长期应用仅限用于骨与关节感染；5 在应用于严重肾损伤的患者方面在应用于严重肾损伤的患者方面数据有限。数据有限。1 由于其缓慢的杀菌活性，出现抗万古菌株由于其缓慢的杀菌活性，出现抗万古菌株以及以及MIC值漂移现象，所以其效果受到了质值漂移现象，所以其效果受

19、到了质疑；疑；2 MIC 2 mg/L时，要用其他药品替代；时，要用其他药品替代；3 在体外试验中对葡萄球菌的杀菌速度比在体外试验中对葡萄球菌的杀菌速度比内酰胺类慢很多；内酰胺类慢很多；4 其组织穿透性是一个很大的变量，尤其在其组织穿透性是一个很大的变量，尤其在骨组织，肺上皮细胞衬液以及脑脊液中；骨组织，肺上皮细胞衬液以及脑脊液中；5 口服不吸收；口服不吸收；6 用于肾损伤患者时需调整剂量；用于肾损伤患者时需调整剂量；7 在严重感染时，通过监测难以预测其血药在严重感染时，通过监测难以预测其血药浓度。浓度。1 口服不吸收；口服不吸收；2 在显著肾损伤在显著肾损伤或者存在肾功能或者存在肾功能衰退高

20、风险的患衰退高风险的患者，应该考虑用者，应该考虑用替考拉宁代替万替考拉宁代替万古霉素，不过用古霉素，不过用于肾损伤患者需于肾损伤患者需调整剂量。调整剂量。1.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)57,5896082.Clin Infect Dis.2011 Feb 1;52(3):e18-55.4.Royal College of Physicians Ireland(RCPI)Clinical Advisory Group on healthcare associated infections(HCAI).Prevention and Con

21、trol Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus(MRSA).National Clinical Guideline No.2小结 四大四大MRSA综合指南的一致之处综合指南的一致之处 指南的制定均以循证及临床经验为依据 均强调根据当地流行病学特点制定治疗方案 肯定了糖肽类抗生素的地位 四大四大MRSA综合指南的差异综合指南的差异 不同地区MRSA耐药情况及可用抗生素有别，导致指南推荐各有侧重 启示启示 结合指南，立足临床，活学活用细分科室细分科室/疾病感染指南解读疾病感染指南解读Part2 MRSA院内感染主要疾病及科室分布MRSA院内感染主要

22、类型皮肤及软组织感染插管部位的感染皮肤感染、外科伤口感染等 呼吸道感染：医院获得性肺炎呼吸机相关肺炎 菌血症导管相关血行感染粒缺伴发热 骨、关节感染 心内膜炎MRSA院内感染科室分布5.黄晓文，等.医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的流行分布及耐药性监测.中华医院感染学杂志.2014；24（9）：2091-2093主要指南汇总2007 中国导管相关感染指南2009 IDSA导管相关感染临床指南2010 ERBP血液透析患者的导管相关血行感染临床指南2005 IDSA 医院获得性肺炎临床指南2006台湾医院获得性肺炎临床指南2008 医院获得性肺炎亚洲指南2008 英国医院获得性肺炎临床指南2010

23、IDSA 中性粒细胞缺乏伴发热临床指南2012 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床指南亚洲HAP工作组2007中国导管指南MRSA相关推荐革兰阳性菌是CRBSI最主要的病原体，金葡菌占院内血行感染的13.4%金葡菌引起的CRBSI病死率高达8.2%MRSA占金葡菌感染的6091%糖肽类抗生素应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物金葡菌引起的导管相关感染，抗生素治疗至少2周6.中华医学会重症医学分会。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)。中国实用外科杂志。2008；28（6）：413-21。2009 IDSA导管指南MRSA相关推荐 在MRSA流行增加的地方推荐万古霉素用于经验治

24、疗 对于疑似但不确定CRBSI患者，不推荐利奈唑胺作为经验治疗7.Manian,FA,et al.Clin Infect Dis.2009;49(1):1-45.亮点：指南首次邀请了肾脏病医师参与。该指南与2006年KDOQI血管通路指南相比，提供了更多综合性的治疗透析相关感染菌血症的建议。2010 ERBP导管指南MRSA相关推荐 替考拉宁和万古霉素在MRSA流行地区，是经验治疗革兰阳性菌感染的首选8.Vanholder R,et al.Diagnosis,prevention and treatment of haemodialysis catheter-related blood str

25、eam infections(CRBSI):a position statement of European Renal Best Practice(ERBP).NDT Plus 2010;3:23446.2005 IDSA HAP指南MRSA相关推荐 针对MRSA感染药物可选择万古霉素或利奈唑胺9.American Thoracic Society,et al.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associated pneumon

26、ia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-4162006台湾HAP指南MRSA相关推荐 针对MRSA感染，药物可选择替考拉宁、万古霉素或利奈唑胺10.Infectious Diseases Society of Taiwan,et al.Guidelines on antimicrobial therapy of pneumonia in adults in Taiwan,revised 2006.J Microbiol Immunol Infect.2007;40(3):279-83.2008 HAP亚洲指南MRSA相关推荐 替考拉宁和万古霉素

27、为MRSA感染HAP的一线用药；万古霉素因肾毒性和耳毒性等不良反应，需要监测血药浓度；替考拉宁严重不良反应很少，无需监测血药浓度；利奈唑胺为二线用药，避免耐药菌株的选择11.Jae-Hoon Song.Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries:first consensus report by the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control.2008;36(4 Suppl):S83-92.2008 英国HAP指南MRSA相关推荐 基于已有

28、的文献和难以解释的亚组分析结果，目前对于MRSA导致的HAP/VAP的最佳药物是糖肽类还是利奈唑胺没有定论12.Masterton RG,et al.Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK:report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.J Antimicrob Chemother.2008;62(1):5-34.英国

29、第一个HAP指南2010 IDSA 中性粒细胞缺乏伴发热指南 MRSA相关推荐 对于严重G+感染推荐使用糖肽类药物或利奈唑胺等 利奈唑胺可能会导致骨髓抑制从而中性粒细胞和血小板减少，尤其是给药超过14天13.Clin Infect Dis.2011 Feb 15;52(4):e56-932012 中国中性粒细胞缺乏伴发热指南MRSA相关推荐 在一些特定情形下，初始经验性用药中需加入抗革兰阳性菌活性药物，可选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据 X线影像学确诊的肺炎 最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌 临床疑有严重导管相关感染任一部位的皮肤或软组织感染 MRSA、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎 14.中华血液学杂志。2012；33(8)：693-6。小结 各国/地区细分感染指南中关于MRSA的推荐与对应的综合指南一致 糖肽类抗生素在各类MRSA感染治疗中地位肯定 需结合临床实际制定对应的治疗方案谢谢！