儿科学课件-小儿液体疗法.ppt
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- 儿科学 课件 小儿 液体 疗法
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1、小儿液体疗法小儿液体疗法第一临床医院儿科教研室第一临床医院儿科教研室栗栗 红红体液是人体的重要组成部分,保持其生理平体液是人体的重要组成部分,保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺,特别是肾脏等系统的正常调节功能,由泌、肺,特别是肾脏等系统的正常调节功能,由于小儿的生理特点,这些系统的功能极易受疾病于小儿的生理特点,这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调,因此水、电解质和酸和外界环境的影响而失调,因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为
2、常见。碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。讲授内容讲授内容?小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点液体疗法常用溶液液体疗法常用溶液液体疗法液体疗法举例举例?小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点体液的体液的总量和分布总量和分布体液的体液的电解质组成电解质组成水代谢的水代谢的特点特点常见的体液平衡紊乱常见的体液平衡紊乱?体液的体液的总量和分布总量和分布不同年龄的体液分布不同年龄的体液分布(占体重的占体重的%)细胞外液细胞外液年龄年龄足月新生儿足月新生儿1岁岁体液总量体液总量7870血浆血浆65间质液间质液3725细胞内液细胞内液3540214岁岁成人成人6555-60552010-154040-45血血
3、6%间质间质37%细胞内细胞内35%血血5%间质间质25%细胞内细胞内40%新生儿新生儿78%1岁岁70%血血间质间质5%20%细胞内细胞内40%细胞内细胞内血血105%15%40%45%间质间质214岁岁65%成人成人5560%年龄越小,体液总量相对越多,年龄越小,体液总量相对越多,主要是间质液的比例较高,而血浆和主要是间质液的比例较高,而血浆和细胞内液的比例与成人相近。细胞内液的比例与成人相近。?体液的体液的电解质组成电解质组成负离子负离子 血浆血浆CL-HCO3-正离子正离子 血浆血浆Na+142组织液组织液 细胞内液细胞内液14512组织液组织液 细胞内液细胞内液1174104K+4.
4、34.42.41.11390.00124272.30.46.212295453.6Ca+2.5Mg+磷酸盐磷酸盐 2蛋白质蛋白质 14其他其他5.91.11.6总计总计149.9152.9152.6总计总计149.9152.9152.6?细胞外液的电解质以细胞外液的电解质以Na+、CL-、HCO-等为主,其中等为主,其中Na+占细占细胞外液阳离子总量的胞外液阳离子总量的90%以上,对维持以上,对维持细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压起起主要作用主要作用细胞内以细胞内以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等为主,和蛋白质等为主,K+大部分处大部分处于离解状态,起维持于离解状态,起维持细胞内渗透压细
5、胞内渗透压的作用的作用血浆中的电解质含量和组织液基本相同,循环血中的浓度代血浆中的电解质含量和组织液基本相同,循环血中的浓度代表了组织液中这些物质的浓度表了组织液中这些物质的浓度血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压虽小,对于维持虽小,对于维持血管内外的水平衡血管内外的水平衡有重要作有重要作用用细胞外液的晶体渗透压细胞外液的晶体渗透压稳定,对于维持稳定,对于维持细胞内外的水平衡细胞内外的水平衡极极为重要为重要?小儿体液中电解质的组成与成人相似。小儿体液中电解质的组成与成人相似。新生儿特点:新生儿特点:?1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高;、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高;血钠、钙、碳酸氢盐较低。(血
6、钠、钙、碳酸氢盐较低。(早产儿更低早产儿更低)2、新生儿生后数天排、新生儿生后数天排 H+能力差,易出现酸中毒。能力差,易出现酸中毒。?水代谢的水代谢的特点特点水的需要水的需要与新陈代谢、摄入热量、食物性质、与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质、不显性失水经肾排出溶质、不显性失水(为成人为成人2倍)、活动倍)、活动量、环境温度、体表面积等有关量、环境温度、体表面积等有关水的排泄水的排泄不显性失水:不显性失水:肺、皮肤水的蒸发肺、皮肤水的蒸发显性失水:显性失水:肾(尿的排泄)、胃肠道(粪便中肾(尿的排泄)、胃肠道(粪便中水的排出)、汗液水的排出)、汗液小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量
7、年龄年龄1岁岁1-3岁岁4-9岁岁10-14岁岁需水量需水量ml/kg120-160100-140 70-110 50-90 不同年龄小儿的不显性失水量不同年龄小儿的不显性失水量年龄年龄ml/kg.h ml/kg.d早产儿早产儿足月新生儿足月新生儿婴儿婴儿幼儿幼儿儿童儿童2.0-2.5 -821.0-1.6 26-0.8-1.0 19-240.6-0.7 14-170.5-0.6 12-14?水的需要量相对大、排泄水的速度较快,交换率快水的需要量相对大、排泄水的速度较快,交换率快小儿新陈代谢旺盛,生长发育快,每日需水量大,而小儿新陈代谢旺盛,生长发育快,每日需水量大,而排泄水的速度较快,年龄越
8、小,出入水量相对多。婴儿排泄水的速度较快,年龄越小,出入水量相对多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的每日水的交换量为细胞外液量的1/2,而成人仅为,而成人仅为1/7,交,交换率比成人快换率比成人快34倍;倍;?但对缺水的耐受力差,在病理情况下如进水不足又有但对缺水的耐受力差,在病理情况下如进水不足又有丢失时,比成人更易发生脱水。丢失时,比成人更易发生脱水。?体液平衡调节功能不成熟:体液平衡调节功能不成熟:体液平衡是通过一种精细的反馈调节系统来精确控制体内水体液平衡是通过一种精细的反馈调节系统来精确控制体内水的数量。的数量。水的摄入水的摄入渴感渴感(机体有意识需要进水机体有意识需要进水)、内生水
9、、内生水渗透压感受器渗透压感受器水的摄入水的摄入血浆渗透压增高血浆渗透压增高细胞外液减少细胞外液减少水的排泄水的排泄压力感受器压力感受器水的摄入水的摄入不显性失水:不显性失水:肺、皮肤水的蒸发肺、皮肤水的蒸发显性失水:显性失水:肾(尿的排泄)、肾(尿的排泄)、胃肠道(粪便中水的排出)、胃肠道(粪便中水的排出)、汗液汗液体液平衡调节功能不成熟:肾功能体液平衡调节功能不成熟:肾功能?肾脏肾小球滤过率低肾脏肾小球滤过率低-水的排泄速度较慢水的排泄速度较慢?浓缩功能差浓缩功能差-排出相同溶质时需水量较排出相同溶质时需水量较成人多成人多(尿量相对多尿量相对多)稀释功能差稀释功能差-易引起水钠在体内储留易
10、引起水钠在体内储留?常见的体液平衡紊乱常见的体液平衡紊乱脱水脱水程度:程度:轻、中、重轻、中、重性质:性质:低渗、等渗、高渗低渗、等渗、高渗电解质紊乱电解质紊乱酸碱失衡酸碱失衡脱脱 水水:指水分摄入不足或丢失过多而引起的体指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量液总量(尤其是细胞外液量尤其是细胞外液量)减少减少,除水分丧除水分丧失外失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失尚有钠、钾和其他电解质的丢失按按程度程度分:轻、中、重度脱水分:轻、中、重度脱水按按性质性质分:低、等、高渗性脱水分:低、等、高渗性脱水判定标准:判定标准:?皮肤黏膜干燥程度皮肤黏膜干燥程度?皮肤弹性皮肤弹性?前囟眼窝凹陷程度前囟眼
11、窝凹陷程度?末梢循环(心率、血压、脉搏、末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量)肢温、体温、尿量)脱水的分度标准脱水的分度标准脱水程度脱水程度表现表现精神神智精神神智皮肤黏膜弹性皮肤黏膜弹性轻度脱水轻度脱水稍差稍差尚可尚可中度脱水中度脱水委靡烦躁委靡烦躁减低、苍白减低、苍白重度脱水重度脱水嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷极度减低极度减低,出现花纹出现花纹干燥程度干燥程度前囟眼窝凹陷前囟眼窝凹陷稍干燥稍干燥稍凹稍凹明显干燥明显干燥明显凹陷明显凹陷极为干燥极为干燥极度凹陷极度凹陷,不能闭目,不能闭目,双眼凝视双眼凝视哭时眼泪哭时眼泪尿量尿量循环情况循环情况体重丢失体重丢失液体丢失液体丢失有泪有泪可稍减少
12、可稍减少尚可尚可10%100-120ml/Kg脱水的性质脱水的性质低渗性脱水低渗性脱水盐水丢失比例盐水丢失比例血血Na浓度浓度血液渗透压血液渗透压病理特点病理特点失盐为主失盐为主130 mmol/L 150 mmol/L320msom/l细胞外液得到代偿细胞外液得到代偿,细胞内脱水明显细胞内脱水明显皮肤粘膜干燥皮肤粘膜干燥(细胞细胞内脱水内脱水)高热烦躁高热烦躁,口口渴惊厥渴惊厥平素体健平素体健,病程短病程短,病病后饮水少补盐多后饮水少补盐多,部部分秋泻分秋泻临床表现临床表现脱水表现较重可出现休克脱水表现较重可出现休克,一般脱水体征一般脱水体征神经细胞水肿可致昏迷惊神经细胞水肿可致昏迷惊厥厥病
13、史特点病史特点见于体弱营养不良见于体弱营养不良,长期长期临床多见临床多见,一般为腹泻一般为腹泻,时时腹泻或病后饮较多白开水腹泻或病后饮较多白开水间短间短,肾功能正常肾功能正常或输大量无张液或输大量无张液酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱?体液的酸碱平衡调节体液的酸碱平衡调节-?缓冲系统:缓冲系统:HCO3/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统?肺:排出或保留肺:排出或保留CO2(呼吸性)(呼吸性)?肾:排氢保钠(代谢性)肾:排氢保钠(代谢性)-通过调节使血中通过调节使血中HCO3/H2CO3=20:1代偿调节有一定限度代偿调节有一定限度?血气分析:血气分析:
14、(正常值)(正常值)PH:7.4(7.357.45)PaCO2:40(3445)mmHg(呼吸性)(呼吸性)HCO3-:24(2227)mmol/L (SB)(代谢性)(代谢性)BE:-3+3mmol/L(代谢性)(代谢性)CO2CP:22(1827)mmol/L(代谢性为主(代谢性为主/呼吸性)呼吸性)?酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)
15、(代偿性、失代偿性)(代偿性、失代偿性)代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因:原因:?体内碱性物质丢失过多(肾脏、消化道丢失);体内碱性物质丢失过多(肾脏、消化道丢失);?酸性代谢产物产生过多(饥饿、糖尿病、肾衰、缺酸性代谢产物产生过多(饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧缺血)氧缺血)摄入酸性物质过多(长期服用氯化钙、氯化镁,静摄入酸性物质过多(长期服用氯化钙、氯化镁,静滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等);等);?腹泻容易发生代谢性酸中毒腹泻容易发生代谢性酸中毒?腹泻丢失大量碱性肠液;腹泻丢失大量碱性肠液;患病期间进食少,肠吸收不良,热能摄入不足患病期间
16、进食少,肠吸收不良,热能摄入不足脂肪分解增加而产生大量酮体;脂肪分解增加而产生大量酮体;脱水血容量减少,血液浓缩,血流缓慢组织缺氧脱水血容量减少,血液浓缩,血流缓慢组织缺氧使无氧酵解增多使无氧酵解增多乳酸堆积;乳酸堆积;脱水使肾血流量减少,排酸、保钠功能减低脱水使肾血流量减少,排酸、保钠功能减低酸酸性代谢产物堆积。性代谢产物堆积。?分度:分度:正常正常PH值:值:7.357.45HCO3-mmol/L正常正常轻度轻度22-2713-18CO2CPvol40-6030-40中度中度重度重度9-13 920-30 20临床表现:临床表现:轻度:症状不明显,仅呼吸增快轻度:症状不明显,仅呼吸增快重度
17、:重度:?精神不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷精神不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷?呼吸深快呼吸深快呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心,呕吐恶心,呕吐代谢性碱中毒:代谢性碱中毒:体内体内H+丢失或丢失或HCO3-蓄积蓄积见于:见于:严重呕吐、先天性失氯性腹泻、严重呕吐、先天性失氯性腹泻、严重低钾血症;严重低钾血症;使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子(使远端肾氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子(使远端肾小管小管H+、K+排出及排出及Na+回吸收增多);回吸收增多);Batter综合症(肾小球旁器
18、增生症)综合症(肾小球旁器增生症)脱氧皮质酮分泌过多、脱氧皮质酮分泌过多、肾衰、肾衰、使用呼吸机迅速解除高碳酸血症,而使用呼吸机迅速解除高碳酸血症,而HCO3-含量仍高;含量仍高;临床表现:临床表现:无特征性表现无特征性表现?烦躁头痛烦躁头痛呼吸浅而慢呼吸浅而慢手足麻木手足麻木低钾血症低钾血症血清中游离钙降低而出现手足搐搦血清中游离钙降低而出现手足搐搦呼吸性酸中毒:呼吸性酸中毒:通气障碍使体内通气障碍使体内H+潴留或潴留或H2CO3增高增高见于:见于:呼吸道阻塞呼吸道阻塞肺和胸腔疾病肺和胸腔疾病呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸机麻痹或痉挛呼吸机麻痹或痉挛呼吸机使用不当致呼吸机使用不当致CO2潴留潴
19、留临床表现:临床表现:?原发病表现原发病表现缺氧表现缺氧表现呼吸性碱中毒:呼吸性碱中毒:通气过度使血通气过度使血CO2减少、减少、H2CO3降低降低见于:见于:神经系统疾病:脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤神经系统疾病:脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤低氧低氧:严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病过度通气:紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼过度通气:紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼吸机使用不当吸机使用不当水杨酸中毒早期水杨酸中毒早期CO中毒中毒临床表现:临床表现:?呼吸深快呼吸深快代谢性碱中毒表现代谢性碱中毒表现电解质紊乱电解质紊乱低钠、高钠血症低钠、高钠血症低钾血症低钾血症低钙血症低钙
20、血症低镁血症低镁血症低钾血症低钾血症Hypokalcemia血清钾血清钾3.5mmol/L正常血清钾:正常血清钾:3.55.5mmol/L原因:原因:?呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐;呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐;?进食少,钾摄入不足;进食少,钾摄入不足;钾在细胞内外分布不当(碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹)钾在细胞内外分布不当(碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹)其他途径(烧伤、透析治疗不当等)其他途径(烧伤、透析治疗不当等)实验室检查:实验室检查:血清电解质血清电解质K+浓度、心电图检查浓度、心电图检查脱水纠正前不出现低钾:脱水纠正前不出现低钾:补液后易出现低钾:补液后易出现低钾:?补液补液
21、血液稀释;血液稀释;?脱水脱水血液浓缩;血液浓缩;?酸中毒酸中毒钾从细胞钾从细胞内移向细胞外;内移向细胞外;肾脏保钾功能差,肾脏保钾功能差,缺钾时仍有排出,缺钾时仍有排出,但尿少但尿少钾排出相钾排出相对少对少酸中毒被纠正酸中毒被纠正钾从细钾从细胞外移向细胞内;胞外移向细胞内;?随尿量增加随尿量增加钾被排钾被排出体外;出体外;?输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成糖原需要钾;糖原需要钾;腹泻腹泻继续丢失钾继续丢失钾?临床表现:临床表现:神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低?精神萎靡不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷精神萎靡不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷?骨骼肌张力下降,腱反射减弱或消失,严重者呼吸肌受累,呼
22、吸骨骼肌张力下降,腱反射减弱或消失,严重者呼吸肌受累,呼吸变浅或呼吸麻痹变浅或呼吸麻痹?平滑肌张力下降,腹胀,肠麻痹,肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降,腹胀,肠麻痹,肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高,心律失常,心肌收缩力减低,表现心音低钝,心肌兴奋性增高,心律失常,心肌收缩力减低,表现心音低钝,心脏扩大,血压下降心衰,心电图表现为心脏扩大,血压下降心衰,心电图表现为T波低平,双向或倒波低平,双向或倒置,出现置,出现U波,波,P-R间期、间期、Q-T间期延长、间期延长、ST段下降等段下降等?肾脏损害:重者出现碱中毒症状,长期致肾单位硬化,间质纤维化肾脏损害:重者出现碱中毒症状,长期致肾单位硬化,间质
23、纤维化?慢性低钾使生长激素分泌减少慢性低钾使生长激素分泌减少低钙血症低钙血症 血清钙血清钙1.75mmol/L(7mg/dl)低镁血症低镁血症 血清钙血清钙0.58mmol/L(1.4mg/dl)原因:原因:?呕吐、腹泻丢失钙、镁;呕吐、腹泻丢失钙、镁;?进食少,吸收不良,钙、镁摄入不足;进食少,吸收不良,钙、镁摄入不足;?活动性佝偻病、营养不良患儿多见;活动性佝偻病、营养不良患儿多见;临床表现:临床表现:脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状,纠脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状,纠正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意低正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意
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