孕期甲状腺疾病课件.pptx

1、妊娠期甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病张险峰张险峰杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院Outline 妊娠期间的甲状腺生理妊娠期间的甲状腺生理 妊娠甲状腺毒症妊娠甲状腺毒症 妊娠期间的妊娠期间的Graves Disease 甲状腺机能减退甲状腺机能减退 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 循环中的甲状腺激素循环中的甲状腺激素 T4 and T3 与蛋白高度结合与蛋白高度结合 Thyroid binding globulin(TBG)(70%)Transthyretin(TBPA)Albumin SHBG Unbound Free T4(0.02%)Free T3(0.3%)Thyroxine binding

2、globulin(TBG)雌激素导致雌激素导致TBG sialylation 增加增加 肾脏清除下降，半衰期延长肾脏清除下降，半衰期延长 (from normal 15 minutes,increased to 3 days)T3 T4增加，增加，Prefer FT3 and FT4 assay 甲状腺激素清除甲状腺激素清除脱碘酶脱碘酶 Type 1 liver,kidney,thyroid converts T4 to T3 Type 2 -pituitary,brown fat,brain converts T4 to T3 Type 3 placenta brain and skin c

3、onverts T4 to rT3 and T3 to T2 碘需求增加碘需求增加 GFR增加增加 碘的肾脏清除增加碘的肾脏清除增加 胎儿的虹吸作用胎儿的虹吸作用 WHO:RDA 200 ug/day during pregnancy甲状腺激素需要量增加甲状腺激素需要量增加 碘清除增加碘清除增加 T4和碘跨胎盘转运和碘跨胎盘转运 胎盘对胎盘对T4的降解的降解Hcg 的甲状腺刺激作用的甲状腺刺激作用 Alpha 亚单位相同（亚单位相同（TSH,hCG,FSH and LH）Beta亚单位相似（亚单位相似（TSH and hCG）HCG 刺激刺激 TSH 受体受体 （1/10000 of TSH）

4、正常妊娠时的甲状腺功能正常妊娠时的甲状腺功能 TSH 被抑制，（被抑制，（hCG are highest at 8-12 weeks）Free T3 or T4 明显升高明显升高(hCG were maximal)TSH suppressed 18%in first trimester 5%in second trimester 2%in third trimester Glinoer J of Clin Invest 1993对应的化验室检查改变对应的化验室检查改变生理改变生理改变 TBG增加增加 早期早期hCG 容量扩张容量扩张 3型脱碘酶增加型脱碘酶增加 甲状腺增大甲状腺增大 碘清除增加

5、碘清除增加化验室检查化验室检查 T4 and T3升高升高 FT4 升高和升高和TSH下降下降 T4 and T3 总量增加总量增加 T4 and T3 降解增加降解增加 Tg升高升高 碘不足易导致激素合成下碘不足易导致激素合成下降降胎儿个体发育和生理胎儿个体发育和生理 甲状腺器官发育，甲状腺器官发育，胎儿的甲状腺开始胎儿的甲状腺开始合成激素合成激素10 12 weeks 母亲的甲状腺经胎盘转运，胎盘脱碘母亲的甲状腺经胎盘转运，胎盘脱碘酶酶3转化转化 T4 to T3 T3 依赖的依赖的 CNS 发育发育Thyroid Hormones and Fetal Brain Development

6、突触发生突触发生 轴突和树突生长轴突和树突生长 髓鞘形成髓鞘形成 神经移行神经移行甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 Etiologies Clinical presentations Diagnosis Maternal and fetal consequences Therapeutic options流行病学流行病学 Occurs in 1-2/1000 pregnancies孕期甲状腺机能亢进病因孕期甲状腺机能亢进病因 Graves Disease Gestational Thyrotoxicosis Hydatidiform mole Silent Thyroiditis Multin

7、odular Toxic adenoma Subacute thyroiditis Iatrogenic hyperthyroidismIodine induced hyperthyroidism病例病例1 Wang，25 Y，孕，孕10周周 频繁恶心，呕吐频繁恶心，呕吐1周，胃镜正常周，胃镜正常 PE:甲状腺甲状腺1度，无眼征，无震颤，度，无眼征，无震颤，HR 90 FT3 RIA 4.74 pmol/l(4.2-12)FT4 RIA 25 pmol/l(8.8-33)TSH IRMA 0.08 uIU/ml (0.35 5.0)TSH被抑制的临床情况被抑制的临床情况1 甲状腺激素过多甲状腺

8、激素过多 Graves Disease 高功能甲状腺结节高功能甲状腺结节 妊娠剧吐妊娠剧吐 葡萄胎葡萄胎 妊娠早期妊娠早期TSH被抑制的临床情况被抑制的临床情况2 甲状腺激素正常或减少甲状腺激素正常或减少 甲亢被治疗甲亢被治疗 下丘脑或垂体疾病下丘脑或垂体疾病 严重的非甲状腺疾病严重的非甲状腺疾病TSH被抑制的临床情况被抑制的临床情况3 甲状腺炎甲状腺炎(usually subacute)药物因素药物因素 L-T4 or T3 过量过量 多巴胺多巴胺 糖皮质激素糖皮质激素 生长抑素治疗的反应生长抑素治疗的反应妊娠剧吐妊娠剧吐 孕期严重的恶心呕吐导致体重减轻，液体孕期严重的恶心呕吐导致体重减轻，

9、液体丢失和电解质平衡紊乱。丢失和电解质平衡紊乱。60%有有TSH下降下降 50%有有FT4升高升高 15%有有FT3 升高升高相关问题相关问题 无需抗甲状腺治疗无需抗甲状腺治疗 呕吐不一定与甲状腺毒症有关，而与呕吐不一定与甲状腺毒症有关，而与hCG导致的高雌激素有关导致的高雌激素有关 动态观察甲状腺功能是很好的鉴别方法，动态观察甲状腺功能是很好的鉴别方法，20周后仍有甲状腺毒症，需要考虑周后仍有甲状腺毒症，需要考虑Graves disease可能可能妊娠甲状腺毒症妊娠甲状腺毒症 一过性一过性 症状常在诊断症状常在诊断10周后缓解周后缓解 hCG 导致，抗甲状腺抗体阴性导致，抗甲状腺抗体阴性 无

10、甲状腺肿，无甲状腺肿，孕孕20 周后缓解周后缓解 无眼征无眼征病例病例2 Liu，30 Y，孕，孕12周周 心悸，体重减轻，自妊娠起心悸，体重减轻，自妊娠起 PE:BP 140/90,PR 110,上睑挛缩上睑挛缩,甲状腺甲状腺弥漫肿大，血管杂音，手颤弥漫肿大，血管杂音，手颤 FT3 RIA 15 pmol/l(4.2-12)FT4RIA 55 pmol/l(8.8 33)TSH-IRMA 0.002 uIU/L(0.35-5.0)TRAb+诊断诊断Graves病病 高代谢症群高代谢症群 甲状腺肿伴杂音甲状腺肿伴杂音 眼征眼征 T3，T4升高，升高，TSH下降下降 RAIU 升高升高(孕妇禁止

11、孕妇禁止)甲状腺抗体升高甲状腺抗体升高 TRAb阳性阳性甲亢的妊娠并发症甲亢的妊娠并发症 母亲母亲 先兆子痫先兆子痫(14%if untreated vs 6%for treated)妊高症妊高症 胎盘破裂胎盘破裂 充血性心衰充血性心衰(63%if untreated)早产早产(88%if untreated;25%partial treatment 8%if adequate treatment)贫血贫血 流产流产 甲亢危象甲亢危象甲亢的妊娠并发症甲亢的妊娠并发症 胎儿胎儿宫内生长迟缓宫内生长迟缓死胎死胎(50%if untreated,16%partial treatment)胎儿胎儿/新

12、生儿甲亢新生儿甲亢治疗治疗PTU favored MMI 与先天性皮肤发育不良有关与先天性皮肤发育不良有关 (Mandel 1994 Thyroid 4:129-133)PTU 蛋白结合率高，被认为较少通过胎盘蛋白结合率高，被认为较少通过胎盘 NO RCT研究研究 起始剂量取决于母亲甲亢程度，用尽可能最小剂量起始剂量取决于母亲甲亢程度，用尽可能最小剂量维持维持FT4在上在上1/3 of the normal range to slightly elevated。在孕晚期，在孕晚期，30%患者可以停用抗甲状腺药物。患者可以停用抗甲状腺药物。指南推荐指南推荐 每月检测孕母甲状腺功能每月检测孕母甲状

13、腺功能 26-28周检测周检测TSI 胎儿的超声，胎儿的超声，26-28周周TSI阳性的胎儿，特别阳性的胎儿，特别关注心动过速的胎儿。关注心动过速的胎儿。如果需要大剂量（如果需要大剂量（PTU600 mg/day,MMI.40 mg/day)或不能耐受或不能耐受ATD 治疗，考虑手术治疗，考虑手术。病例病例3 Ma，32Y，孕，孕8周周 易疲劳，发现高血压高易疲劳，发现高血压高 3 年前因甲亢同位素治疗年前因甲亢同位素治疗，现服，现服L-T475 ug/day.10周前周前甲功正常甲功正常.PE:BP 145/95,PR 70,无甲状腺肿无甲状腺肿 FT3RIA 3.8 pmol/L (4.2

14、 12)FT4 RIA 8.8 pmol/l(8.8 33)TSHIRMA 25 uIU/ml(0.35 5.0)甲状腺功能减退症的诊断甲状腺功能减退症的诊断 症状非特异症状非特异 疲乏，怕冷疲乏，怕冷 体重增加体重增加 便秘便秘 水肿水肿 TSH 是筛查的一线指标是筛查的一线指标甲状腺机能减退的妊娠并发症甲状腺机能减退的妊娠并发症 母亲母亲妊高症妊高症22%in overt,15%in subclinical,7.6%in general population先兆子痫先兆子痫产后出血产后出血贫血贫血31%in overt,0%in subclinical胎盘破裂胎盘破裂18%in overt

15、,0%in subclinical甲状腺机能减退的妊娠并发症甲状腺机能减退的妊娠并发症 胎儿胎儿过小过小22%in overt,9%in subclinical,6-8%in general population死胎死胎 56%in overt,6%in subclinical先天性甲状腺机能减退（抗体相关先天性甲状腺机能减退（抗体相关）认知功能障碍认知功能障碍身体发育障碍身体发育障碍妊娠期的甲状腺替代治疗妊娠期的甲状腺替代治疗 妊娠期需要量增加妊娠期需要量增加 增加增加45%(12 patients)Mandel et al NEJM 1990 增加增加67 ug/day 另一个研究另一个研

16、究 在孕早期就要增加，持续整个孕期在孕早期就要增加，持续整个孕期剂量调整剂量调整 临床甲减起始剂量临床甲减起始剂量100-150ug/day或者或者 2 ug/kg 孕前甲减，孕期加量，无甲状腺者加孕前甲减，孕期加量，无甲状腺者加45%，桥本甲状腺，桥本甲状腺炎加炎加25%亚临床甲减，亚临床甲减，50-100ug/day（TSH10)调整剂量，调整剂量，TSH 高但高但 1020 add 100指南推荐指南推荐 建立本医院或者地区的妊娠期参考值，或采用指南推荐建立本医院或者地区的妊娠期参考值，或采用指南推荐的参考值。的参考值。2011年年ATA指南提出三期标准，指南提出三期标准，CSE2012

17、推推荐荐 T1期期0.12.5 mIU/L；T2期期0.23.0 mIU/L；T3期期0.33.0 mIU/L 如果血清如果血清TSH10mIU/L，无论，无论FT4是否降低，按照临床是否降低，按照临床甲减处理。甲减处理。其他注意事项其他注意事项 单独服药，铁剂、钙剂要间隔单独服药，铁剂、钙剂要间隔6小时以小时以上上 4周复查甲功调整剂量周复查甲功调整剂量 产后减量至孕前，产后产后减量至孕前，产后6周复查甲功周复查甲功参照指南参照指南 2011 妊娠和产后甲状腺疾病诊治和处理妊娠和产后甲状腺疾病诊治和处理ATA 2012 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 CSE 2015 妊娠甲状腺疾病临床指南妊娠甲状腺疾病临床指南 ACOGThank You!Thank You!