侵袭性真菌感染(IFI)的诊疗进展课件.ppt

1、 侵袭性真菌感染（侵袭性真菌感染（IFI）的诊疗进展）的诊疗进展 聚焦侵袭性肺部真菌聚焦侵袭性肺部真菌感染（感染（IPFI）n IFI及及IPFI的流行病学的流行病学 n IPFI的定义及诊断的定义及诊断 n IPFI的危险因素的危险因素 n IPFI的治疗的治疗 n 卡泊芬净在治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位中的地位侵袭性真菌感染（侵袭性真菌感染（Invasive fungal infection，IFI）定义及分类）定义及分类nIFI定义定义：指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染；部组织器官的真菌感染；IFI是院

2、内感染常见的类型之一是院内感染常见的类型之一nIFI分类分类：确定确定IFI、很可能、很可能IFI、可能、可能IFIn感染真菌感染真菌：种类多，以种类多，以侵袭性念珠菌病（侵袭性念珠菌病（IC）和和侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病（IA）常见常见n感染部位感染部位：累计各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常累计各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常见，即侵袭性肺部真菌感染（见，即侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）发生率（每发生率（每100,000人）人）IC发病率较发病率较IA高，高，19962002年发病率年发病率较平稳，而较

3、平稳，而2003年年明显增加；明显增加；IA发病发病率则呈下降趋势率则呈下降趋势年美国美国ICIC和和IAIA发病率趋势图发病率趋势图NHDS IFI 发病率发病率1991年年2003年美国年美国IC和和IA导致的全因病死率导致的全因病死率Christopher Kibbler.Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections.17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and 25th Internation

4、al Congress of Chemotherapy（NHDS multiple-cause-of-death data from public use files）IFI 病死率病死率IC的病死率的病死率近年来保持近年来保持平稳，而平稳，而IA病死率呈下病死率呈下降趋势降趋势IFI分布分布 n以以ICU、呼吸科呼吸科、血液科发病率最高、血液科发病率最高 n白念珠菌是主要致病菌白念珠菌是主要致病菌n呼吸道呼吸道是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标准的分别占准的分别占5%和和21%，68%达到可能诊断标准达到可能诊断标准n总病死率为总病死率为21%，真菌血症

5、的病死率为，真菌血症的病死率为26%。深。深部真菌感染的病死率较一般住院病人高部真菌感染的病死率较一般住院病人高 钟韵;谢灿茂;中华医学会第七次全国呼吸病学术会议暨学习班论文汇编 2006年IPFI常见病原菌常见病原菌19881997年年美国美国确诊的确诊的肺部真菌感染肺部真菌感染19861998年年中国肺部真菌感染中国肺部真菌感染20022006年年中国中国确诊的确诊的肺部真菌感染分布肺部真菌感染分布施毅，重视侵袭性肺部真菌感染的诊治。医学研究生学报，2007，20（3）：225-229在确诊的在确诊的IPFI患者中，致病菌以曲霉和曲霉患者中，致病菌以曲霉和曲霉+念珠菌占第一位；念珠菌占第一

6、位；而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位IC n由念珠菌属引起的侵袭性真由念珠菌属引起的侵袭性真菌感染，包括念珠菌血症、菌感染，包括念珠菌血症、播散性念珠菌病以及累及深播散性念珠菌病以及累及深部器官、心内膜、脑膜的念部器官、心内膜、脑膜的念珠菌病珠菌病n成为血液感染的主要致病菌，成为血液感染的主要致病菌，占第占第4位，病死率高。位，病死率高。n白色念珠菌感染有所减少，白色念珠菌感染有所减少，而非白色念珠菌感染的病例而非白色念珠菌感染的病例增多，并且出现耐药增多，并且出现耐药IA n有逐渐增多的趋势，曲霉菌是有逐渐增多的趋势，曲霉菌是继念珠菌之后第二常见的

7、真菌继念珠菌之后第二常见的真菌病原体病原体n肺曲霉菌感染约占肺曲霉菌感染约占70%90%n多见于血液肿瘤化疗和造血干多见于血液肿瘤化疗和造血干细胞移植的患者，发病率约细胞移植的患者，发病率约40%。肝脏、肺、心脏移植患。肝脏、肺、心脏移植患者的曲霉菌感染发生率达者的曲霉菌感染发生率达30%，病死率高达病死率高达60%90%马军，侵袭性真菌感染的流行病学，中华医学杂志，2005，85（21）：1443-1444IC及及IA的特点的特点非白色念珠菌感染比例非白色念珠菌感染比例M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,et al.Journal of Clinical Mi

8、crobiology,2007,45(6):17351745非白色念珠菌感染非白色念珠菌感染的比例从的比例从1997年起年起逐年上升，在停用逐年上升，在停用氟康唑的氟康唑的2003年，年，非白色念珠菌感染非白色念珠菌感染的比例又有所下降的比例又有所下降非白色念珠菌对唑类耐药率增加非白色念珠菌对唑类耐药率增加念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：14-18非白色念珠菌非白色念珠菌对伏立康唑和对伏立康唑和氟康唑的氟康唑的耐药耐药率有所上升率有所上升唑类交叉耐药唑类交叉耐药ARTEMIS DISK Surveillanc

9、e Program氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性 菌属菌属 菌株数菌株数%S%SDD%R 白念白念 1289 28.8 8.3 62.9 光滑光滑 2456 17.3 23.2 59.5 热带热带 457 17.7 13.6 68.7 近平滑近平滑 319 36.7 20.7 42.6 克柔克柔 2674 79.1 11.4 9.4抑菌圈：抑菌圈：S（敏感）（敏感）17 mm;SDD（剂量依赖性敏感）（剂量依赖性敏感）1416 mm;R（耐药）（耐药）13 mm。伏立康唑结合克柔伏立康唑结合克柔P450酶较酶较Flu强，交叉耐药情况不如光滑明显强，交叉耐药情况

10、不如光滑明显Pfaller.J Clin Microbiol 2007卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性卡泊芬净对唑类耐药株仍有活性卡泊芬净对卡泊芬净对315株株氟康唑耐药念珠菌氟康唑耐药念珠菌的活性的活性菌属菌属 菌株数菌株数根据根据MIC（g/ml）的累积敏感率的累积敏感率%0.12 0.25 0.5 1 20.12 0.25 0.5 1 2白念白念 41 95 98 98 98 10041 95 98 98 98 100光滑光滑 110 96 100110 96 100克柔克柔 146 82 97 100146 82 97 100所有菌株所有菌株 315 87 97 97 99 100315

11、87 97 97 99 100Messer et al.J Clin Microbiol 2006;44:324326Pfaller et al.J Clin Microbiol 2005;43:54255427曲霉菌对唑类耐药增加曲霉菌对唑类耐药增加n自自2002年始，从年始，从81例患者分离的菌株显示，有例患者分离的菌株显示，有10例患例患者表现出对多种唑类耐药；其中者表现出对多种唑类耐药；其中4例曾经使用过伊曲康例曾经使用过伊曲康唑进行预防治疗唑进行预防治疗n2000年一项研究对年一项研究对900多株烟曲霉菌敏感性进行监测，多株烟曲霉菌敏感性进行监测，发现其对伊曲康唑的耐药率为发现其对伊

12、曲康唑的耐药率为2%；另外，；另外，2005年西班年西班牙的一项研究显示，牙的一项研究显示，10株临床分离的烟曲霉菌对伏立株临床分离的烟曲霉菌对伏立康唑耐药康唑耐药n提示目前由于唑类药物的广泛使用，曲霉菌耐药呈增提示目前由于唑类药物的广泛使用，曲霉菌耐药呈增加趋势加趋势Paul E.Verweij,The New Engl and Journal of Medicine.356;14(2007):1481-1483G.Chamilos,D.P.Kontoyiannis.Drug Resistance Updates 8(2005)344358小小 结结n近年来近年来IC的发病率与病死率没有下降

13、，而的发病率与病死率没有下降，而IA的发病率的发病率与病死率呈下降趋势，与病死率呈下降趋势，IC导致的疾病负担较大，故临导致的疾病负担较大，故临床上床上IC不容忽视。不容忽视。n非白色念珠菌感染比例上升，其对唑类的耐药率有所非白色念珠菌感染比例上升，其对唑类的耐药率有所上升；唑类间存在交叉耐药，上升；唑类间存在交叉耐药，而卡泊芬净对唑类耐药而卡泊芬净对唑类耐药菌株仍有活性菌株仍有活性n曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病死曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病死率高率高n唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药n IFI及及IPFI的流行病学的流行病学 n

14、 IPFI的定义及诊断的定义及诊断 n IPFI的危险因素的危险因素 n IPFI的治疗的治疗 n 卡泊芬净在治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位中的地位IPFI定义定义nIPFI定义定义:指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。散至其他部位。nIPFI分类分类:原发性和继发性原发性和继发性 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

15、J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.IPFI诊断标准诊断标准宿主宿主危险危险因素因素临床临床特征特征微生微生物学物学组织组织病理病理学学确诊确诊+临床临床诊断诊断+-拟诊拟诊+-+-拟诊拟诊+-诊断诊断IPFI分分3个级别，即确诊（个级别，即确诊（Proven）、临床诊断）、临床诊断（Probable）及拟诊（）及拟诊（Possible）中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701；Clin Infect Dis 2002;34:7-14；中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断与治疗专家共识 200

16、7年 宿主宿主危险危险因素因素临床临床特征特征微生微生物学物学组织组织病理病理学学确诊确诊+临床临床诊断诊断+-拟诊拟诊+-2002年年EORTC标准标准2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准排除了有危险因素、排除了有危险因素、微生物学检查阳性、微生物学检查阳性、但无临床表现的患者，但无临床表现的患者，提高了拟诊标准的特提高了拟诊标准的特异性异性非培养检测方法非培养检测方法 检测方法检测方法特异性及敏感度特异性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原血清半乳甘露聚糖抗原检测（检测（GM试验）试验）特异性较为一致，一般都特异性较为一致，一般都 85%，敏感度变化范，敏感度变

17、化范围较大围较大(50%100%)1,3-D-葡聚糖抗原葡聚糖抗原检测（检测（G试验）试验）对于确诊或很可能对于确诊或很可能IFI患者，敏感度为患者，敏感度为63%，特异，特异性为性为96%；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为90.9%，特异性为，特异性为100%真菌真菌DNA的的PCR 分析分析（全血、血清和支气管（全血、血清和支气管肺泡灌洗液）肺泡灌洗液）PCR 分析的特异性很高，敏感度变化范围为分析的特异性很高，敏感度变化范围为50%70%段菊屏,李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展.中国感染控制杂志，2007，6（5）：359-364Senn L et

18、al.Clin Infect Dis.2008;46:878-885 GM EIA和和qPCR诊断诊断IPABenjamin Musher,et al.Journal of Clinical Microbiology,2004,42(12):55175522.GM EIA和和qPCR检测诊断检测诊断IPA的敏感度和的敏感度和特异性均较高特异性均较高n IFI及及IPFI的流行病学的流行病学 n IPFI的定义及诊断的定义及诊断 n IPFI的危险因素的危险因素 n IPFI的治疗的治疗 n 卡泊芬净在治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位中的地位IFI危险因素危险因素危险因素：危险因素：n中性粒细

19、胞中性粒细胞0.5109/L，持续，持续10dn给予适宜的广谱抗生素后仍持续给予适宜的广谱抗生素后仍持续发热发热4dn体温体温38或或10d n前前30d 曾用免疫抑制剂曾用免疫抑制剂n既往曾有深部真菌感染既往曾有深部真菌感染 nAIDS 1.器官移植给予免疫抑制剂者，器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素应用激素3 周周高危因素高危因素:n中性粒细胞中性粒细胞0.1109/L，持，持续续3 周周n中性粒细胞中性粒细胞1mg/kg、中性粒细胞、中性粒细胞2mg/kg 持续持续2 周周1.大剂量化疗者大剂量化疗者任汉云等,免疫低下患者系统性真菌感染的诊治进展.临床药物治疗杂志,2007，5（1）：7

20、-11Clin Infect Dis 2002;34:7-14IA危险因素危险因素IA 感染危险因素的多因素感染危险因素的多因素Logistic回归分析回归分析Juan Jos Castn,et al.Chest 2007;131;230-236菌株分离阳性菌株分离阳性发生发生IA感染感染OR（95%可信区间）可信区间）POR（95%可信区间）可信区间）P使用两性霉素使用两性霉素B气雾剂预防气雾剂预防31.4（12.181.9）0.00127.8（6.7109.7）0.001机械通气机械通气2.7（1.26.9）0.013.3（1.111）0.04器官移植器官移植0.2（0.10.6）0.00

21、60.191（0.0460.789）0.02IC危险因素危险因素危险因素危险因素在感染中可能的作用在感染中可能的作用广谱抗生素应用广谱抗生素应用*促进真菌定植促进真菌定植肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素免疫抑制免疫抑制老龄老龄免疫抑制免疫抑制化疗化疗*免疫抑制免疫抑制恶性肿瘤恶性肿瘤免疫抑制免疫抑制以往念珠菌定植以往念珠菌定植*穿透粘膜感染穿透粘膜感染胃酸抑制胃酸抑制*定植和移位定植和移位留置导管留置导管*直接接触血管直接接触血管肠外静脉营养肠外静脉营养*直接接触血管、高血脂直接接触血管、高血脂中性粒细胞减少中性粒细胞减少*（500/mm3）免疫抑制免疫抑制外科手术（胃肠道）外科手术（胃肠道）*感

22、染路径、直接接触血管感染路径、直接接触血管机械通气机械通气感染路径感染路径肾功能衰竭肾功能衰竭/透析透析*免疫抑制、免疫抑制免疫抑制、免疫抑制营养不良营养不良免疫抑制免疫抑制住院时间住院时间/ICU时间时间病原菌暴露病原菌暴露疾病的严重程度疾病的严重程度免疫抑制、侵入性操作免疫抑制、侵入性操作M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163*为独立危险因素为独立危险因素危险因素分层危险因素分层nWenzel 等应用等应用4种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定植、

23、植、留置留置Hickman导管、血液透析）以及在导管、血液透析）以及在ICU病房病房1%、2.5%、5%的念珠菌血症发病率，建立条件的念珠菌血症发病率，建立条件Logistic回归模回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性nLeon等提出了等提出了“念珠菌评分念珠菌评分”（Candida score）：有助于）：有助于ICU早期抗真菌治疗。临床脓毒血症早期抗真菌治疗。临床脓毒血症2分，外科手术分，外科手术1分，肠分，肠外静脉营养外静脉营养1分，多病灶的念珠菌定植分，多病灶的念珠菌定植1分。评分分。评分2.5为界值，为界值，患者个体评分患

24、者个体评分2.5分确诊念珠菌感染是分确诊念珠菌感染是 2.5 分患者的分患者的7.75倍。该方法的敏感度和特异性可达倍。该方法的敏感度和特异性可达81%和和74%。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163IPFI危险因素危险因素44 例例COPD 患者院内肺部真菌感染危险的患者院内肺部真菌感染危险的Logistic 多因素回归分析多因素回归分析多因素分析发现广谱抗生素、低蛋白血症、糖尿病、机械通气是多因素分析发现广谱抗生素、低蛋白血症、糖尿病、机械通气是COPD 院内真菌感染的危险因素院内真菌

25、感染的危险因素唐小葵，罗永艾。慢性阻塞性肺疾病患者院内肺部真菌感染危险因素分析，中国实用内科杂志，2005，25（6）：516-517因素因素2POR值值OR的的95%CI机械通气机械通气9.0900.0038.3332.10033.067低蛋白血症低蛋白血症7.0270.0083.5131.3878.895糖尿病糖尿病6.4750.0111.7651.76579.714长期使用抗生素长期使用抗生素4.8110.0282.6841.1116.484长期使用激素长期使用激素0.0370.8481.0800.4932.364型呼衰型呼衰0.2910.5900.4500.4501.574小小 结结p

26、IPFI指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿p其诊断分为其诊断分为4个部分：宿主因素、临床特征、微生物学检查和个部分：宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学组织病理学p诊断诊断IPFI分分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊个级别，即确诊、临床诊断及拟诊p虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗比较重要比较重要p危险因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素、住院相关因素危险

27、因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素、住院相关因素p危险因素分层标准或策略对早期经验性治疗有一定指导意义危险因素分层标准或策略对早期经验性治疗有一定指导意义n IFI及及IPFI的流行病学的流行病学 n IPFI的定义及诊断的定义及诊断 n IPFI的危险因素的危险因素 n IPFI的治疗的治疗 n 卡泊芬净在治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位中的地位IPFI临床处理程序临床处理程序 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.急性、重症急性、重症按拟诊治疗或按按拟诊治疗或按临床诊断治疗临床诊断治疗临床和胸部影像学

28、征象临床和胸部影像学征象疑似疑似IPFI高危因素高危因素有效有效无效无效疗效评价疗效评价继续治疗继续治疗调整治疗调整治疗低或无危险因素低或无危险因素亚急性或慢性、轻中症亚急性或慢性、轻中症有创性诊断技术有创性诊断技术组织学组织学+微生物学诊断微生物学诊断按确诊治疗按确诊治疗抗原、抗原、DNA检测检测真真菌菌监监测测常用抗真菌药物常用抗真菌药物 类型类型常用药物常用药物作用机制作用机制作用特点作用特点多烯类多烯类两性霉素两性霉素B直接作用于细胞膜固醇，增加直接作用于细胞膜固醇，增加其通透性其通透性抗菌谱广，但不良反应多抗菌谱广，但不良反应多且严重且严重唑类唑类氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、

29、伏立康唑、泊沙康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑雷夫康唑阻断细胞色素阻断细胞色素P450 介导的介导的14-固醇脱甲基酶作用，抑制真菌固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成细胞膜麦角固醇的生物合成抗菌谱在不同药物间差别抗菌谱在不同药物间差别大，如氟康唑抗真菌谱窄，大，如氟康唑抗真菌谱窄，伊曲康唑有较广的抗菌谱，伊曲康唑有较广的抗菌谱，但是存在药物相互作用，但是存在药物相互作用，口服生物利用度低口服生物利用度低5-氟尿氟尿嘧啶嘧啶5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶作为伪成分抑制核酸代谢作为伪成分抑制核酸代谢抗菌谱广，但不良反应多抗菌谱广，但不良反应多且严重且严重棘白霉棘白霉素素卡泊芬净、米卡芬净、

30、卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净阿尼芬净不可逆性阻断不可逆性阻断-1、3-D-葡聚糖葡聚糖合酶，影响真菌细胞壁合成合酶，影响真菌细胞壁合成机制独特，抗菌谱较广，机制独特，抗菌谱较广，需静脉给药需静脉给药段菊屏,李春辉.侵袭性真菌感染诊断与治疗进展.中国感染控制杂志，2007，6（5）：359-364Christopher Kibbler.Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections.17th European Congress of ClinicalMicrobiology and Infectious Di

31、seases and 25th International Congress of Chemotherapy.IPFI防治策略防治策略n一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者，防止曲霉孢子一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是经呼吸道吸入是预防预防IPFI的重要的重要环节。除非出现医院感染暴发流行环节。除非出现医院感染暴发流行病例，病例，不主张使用抗真菌药物预防不主张使用抗真菌药物预防n拟诊治疗：即经验性治疗。拟诊治疗：即经验性治疗。应综合考虑广谱、有效、安全和效价比应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药等因素选择抗真菌药物。物。IDSA指

32、南推荐卡泊芬净等用于高危的持指南推荐卡泊芬净等用于高危的持续（续（10天）中性粒细胞减少患者（即使广谱抗生素治疗后仍持续天）中性粒细胞减少患者（即使广谱抗生素治疗后仍持续发热）发热）IA的经验性治疗。的经验性治疗。2009年即将发表的年即将发表的IDSA指南推荐棘白霉指南推荐棘白霉素类（如卡泊芬净）为念珠菌血症经验性治疗的首选素类（如卡泊芬净）为念珠菌血症经验性治疗的首选n临床诊断治疗：即先发治疗。对临床诊断患者进行先发治疗临床诊断治疗：即先发治疗。对临床诊断患者进行先发治疗n靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行特异性抗真靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行特异性抗真菌

33、治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素床病情和患者耐受性等因素中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.Thomas J.Walsh,et al.Clinical Infectious Diseases 2008;46:327-60 2009 IDSA Guidelines for Invasive candidiasis.D.H.Dockrell.Salvage therapy for invasive asp

34、ergillosis.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,Suppl.1,i41-i44IC的治疗的治疗策略策略念珠菌（血培养）念珠菌（血培养）非粒细胞减少非粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少重症脓毒血症重症脓毒血症-脓毒血症性休克脓毒血症性休克无唑类预防用药无唑类预防用药唑类预防用药唑类预防用药卡泊芬净卡泊芬净多烯类多烯类 卡泊芬净卡泊芬净 氟康唑氟康唑：近平滑：近平滑卡泊芬净：光滑卡泊芬净：光滑卡泊芬净卡泊芬净多烯类多烯类ECIL，2007；ICAAC 2007（2009 IDSA Guidelines）IC的治疗药物选择的治疗药物选择

35、中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.菌种菌种中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药物中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药物白念珠菌白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净卡泊芬净光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B、伏立康唑、伏立康唑、卡泊芬净卡泊芬净、伊曲康唑、伊曲康唑、氟康唑、氟康唑近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、卡泊芬净、两性毒素两性毒素B、伏立康唑、伏立康唑热带念珠菌热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、卡泊芬净、

36、两性霉素两性霉素B、伏立康唑、伏立康唑克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净卡泊芬净、伏立康唑、伏立康唑葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、卡泊芬净、伏立康唑伏立康唑2004 IDSA指南推荐念珠菌病的治疗指南推荐念珠菌病的治疗诊断诊断首选治疗首选治疗替代治疗替代治疗疗程疗程念珠菌血症念珠菌血症 粒细胞减少粒细胞减少卡泊芬净卡泊芬净AmB Flu 800 mg/d末次阳性血培养和症末次阳性血培养和症状、体征消退后状、体征消退后14天天

37、AmBFlu 400 800 mg/d 非粒细胞减少非粒细胞减少卡泊芬净卡泊芬净Flu 6 mg/kg/d末次阳性血培养和症末次阳性血培养和症状、体征消退，及嗜状、体征消退，及嗜中性粒细胞恢复正常中性粒细胞恢复正常后后14天天AmB或或L-AmB慢性播散性念慢性播散性念珠菌病珠菌病AmB或或L-AmB卡泊芬净卡泊芬净Flu 6 mg/kg/d3 6个月，或经放射个月，或经放射学确认损伤钙化学确认损伤钙化Clinical Infectious Diseases 2004;38:161892009 IDSA指南推荐指南推荐IC治疗治疗(即将发表）即将发表）n对于非中性粒细胞减少对于非中性粒细胞减少

38、患者，患者，推荐棘白素类推荐棘白素类（如卡泊芬（如卡泊芬净）净）和氟康唑为确诊和氟康唑为确诊/可疑可疑IC经验性治疗或初始治疗的首经验性治疗或初始治疗的首选；对于中性粒细胞减少患者，推荐选；对于中性粒细胞减少患者，推荐棘白霉素类（如卡棘白霉素类（如卡泊芬净）为初始治疗药物泊芬净）为初始治疗药物。n下列情况推荐使用棘白霉素类下列情况推荐使用棘白霉素类（如卡泊芬净）（如卡泊芬净）：n中重度中重度疾病，或疾病，或n近期接受过唑类预防或治疗近期接受过唑类预防或治疗n分离菌株为光滑念珠菌或克柔念珠菌分离菌株为光滑念珠菌或克柔念珠菌n下列情况推荐使用氟康唑下列情况推荐使用氟康唑n疾病轻微，和疾病轻微，和

39、n近期近期未曾使用过唑类药物未曾使用过唑类药物John H.Rex.2009 IDSA Candidiasis Guidelines2007 国内专家共识国内专家共识念珠菌肺炎念珠菌肺炎念珠菌肺炎种类念珠菌肺炎种类推荐药物推荐药物原发型原发型 病情稳定者病情稳定者Flu IV Flu口服口服 病情不稳定者病情不稳定者Flu+5-FC 伊曲康唑伊曲康唑 耐氟康唑非白念菌感染耐氟康唑非白念菌感染AmB（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）棘白菌素类，伏立康唑棘白菌素类，伏立康唑继发型继发型 病情稳定者病情稳定者首选：首选：Flu 400 mg/d IV曾接受较多唑类预

40、防性用药的患者：曾接受较多唑类预防性用药的患者：卡泊芬净或米卡芬净，卡泊芬净或米卡芬净，AmB或或L-AmB 病情不稳定者病情不稳定者AmB或或L-AmB+/-5-FC Flu口服口服Flu+AmB或或L-AmB 56天天 Flu口服口服伏立康唑或棘白菌素类伏立康唑或棘白菌素类 中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识 2007年 IPA的治疗药物选择的治疗药物选择n传统治疗传统治疗为两为两性霉素性霉素B，若不能耐受可使用若不能耐受可使用两性霉素两性霉素B含脂制剂含脂制剂n目前目前通常通常选用伊曲康唑选用伊曲康唑n危重患者可选择伏立康唑危重患者可选择伏立康唑、卡泊芬净。必要时可联合卡泊

41、芬净。必要时可联合2种抗真菌药物治疗种抗真菌药物治疗n氟康唑对肺曲霉感染无效氟康唑对肺曲霉感染无效n有研究者认为，无论是拟诊治疗、先发治疗还是靶向治有研究者认为，无论是拟诊治疗、先发治疗还是靶向治疗，卡泊芬净作为一线药物对患者的预后及生存似乎更疗，卡泊芬净作为一线药物对患者的预后及生存似乎更有益有益 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701.2008 IDSA指南推荐指南推荐IPA治疗治疗Thomas J.Walsh,Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760一线治疗一

42、线治疗替代治疗替代治疗注释注释侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病（IPA）伏立康唑伏立康唑（静脉注射（静脉注射或口服）或口服）两性霉素两性霉素B脂质体、脂质体、卡泊芬净卡泊芬净、伊曲康唑、伊曲康唑、泊沙康唑泊沙康唑 由于缺乏临床资料，初始治疗不推由于缺乏临床资料，初始治疗不推荐联合用药荐联合用药根据患者个体情况决定增加另一种根据患者个体情况决定增加另一种药物或转换治疗药物药物或转换治疗药物儿童患者卡泊芬净的用量为儿童患者卡泊芬净的用量为50mg/m2/d慢性坏死性肺慢性坏死性肺IA（亚急性（亚急性IPA）同上同上同上同上因需要长期用药，推荐口服制剂药因需要长期用药，推荐口服制剂药物物曲霉菌性腹膜炎曲

43、霉菌性腹膜炎经验性治疗和先经验性治疗和先发治疗发治疗同上同上卡泊芬净、卡泊芬净、伏立康唑、伏立康唑、伊曲康唑伊曲康唑同上同上对高危患者进行先发治疗对高危患者进行先发治疗2007 专家共识推荐专家共识推荐IPA的治疗的治疗治疗类型治疗类型推荐药物推荐药物初始治疗初始治疗 首选首选VCZ 6 mg/kg iv bid twice 4 mg/kg bid 备选备选AmB 1 mg/kg/d L-AmB 3 5 mg/kg/dITRZ 200 mg bid twice 200 mg/d挽救治疗挽救治疗 Caspo 70 mg/d 50 mg/dVCZ（初始治疗未用者）：用法同初始治疗（初始治疗未用者）

44、：用法同初始治疗L-AmB 3 5 mg/kg/d 危及生命的危及生命的IPA Caspo+VCZCaspo+L-AmB 中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识 2007年 2008 IDSA指南指南推荐的剂量推荐的剂量常见抗真菌治疗药物常见抗真菌治疗药物推荐剂量推荐剂量L-AMB3 mg/kg/d卡泊芬净卡泊芬净70 mg/d 50 mg/d伊曲康唑伊曲康唑200 400 mg/d伏立康唑伏立康唑6 mg/kg q12h 3 mg/kg q12h Clinical Infectious Diseases 2008;46:327-60治疗时机的选择是关键治疗时机的选择是关键 Matt

45、hew Morrell,et al.Antimicrobial Agents and Chemotherapy,2005,49(9):36403645早期治疗可以达成较好的临床效果早期治疗可以达成较好的临床效果终点终点12h内开始治疗内开始治疗12h后开始治疗后开始治疗P微生物清除率微生物清除率(%)100980.55机械通气时间机械通气时间(天天)007.015.60.016重症监护时间重症监护时间(天天)0.41.39.419.40.019平均住院时间平均住院时间(天天)40.218.131.429.70.056开始治疗时间对临床效果的影响开始治疗时间对临床效果的影响治疗时机的选择是关键治

46、疗时机的选择是关键 早期治疗生存率高，延误治疗病死率增加早期治疗生存率高，延误治疗病死率增加Garey et al.Clin Infect Dis.2006;43:25-31.疗程充分降低病死率疗程充分降低病死率nIDSA推荐推荐IA治疗的疗程通常至少治疗的疗程通常至少612周；对于免疫抑制周；对于免疫抑制患者，在免疫抑制过程中应持续治疗至损害消失。患者，在免疫抑制过程中应持续治疗至损害消失。充分治疗充分治疗显著降低显著降低病死率病死率疗程不充分对念珠菌菌血症病死率的影响疗程不充分对念珠菌菌血症病死率的影响Morgan et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2

47、005小小 结结n抗真菌治疗分为预防性治疗、经验性治疗、先发治疗、靶抗真菌治疗分为预防性治疗、经验性治疗、先发治疗、靶向治疗向治疗n对于无中性粒细胞减少合并对于无中性粒细胞减少合并IC患者，患者，IDSA推荐推荐棘白素类棘白素类和氟康唑为经验性治疗或初始治疗的首选和氟康唑为经验性治疗或初始治疗的首选n对于中性粒细胞减少合并对于中性粒细胞减少合并IC患者，患者，IDSA推荐推荐棘白霉素类棘白霉素类（如卡泊芬净）为初始（如卡泊芬净）为初始治疗药物治疗药物n对于对于IA，卡泊芬净可以作为替代治疗药物。有研究者认为，卡泊芬净可以作为替代治疗药物。有研究者认为，无论是拟诊治疗、先发治疗还是靶向治疗，卡泊

48、芬净作为无论是拟诊治疗、先发治疗还是靶向治疗，卡泊芬净作为一线药物对患者的预后及生存率似乎更有益一线药物对患者的预后及生存率似乎更有益n恰当的治疗时机和足够的疗程可以显著降低病死率恰当的治疗时机和足够的疗程可以显著降低病死率nIDSA推荐推荐IPA治疗的疗程通常至少治疗的疗程通常至少612周周n IFI及及IPFI的流行病学的流行病学 n IPFI的定义及诊断的定义及诊断 n IPFI的危险因素的危险因素 n IPFI的治疗的治疗 n 卡泊芬净在治疗卡泊芬净在治疗IPFI中的地位中的地位卡泊芬净抗菌谱广卡泊芬净抗菌谱广n曲霉菌属曲霉菌属：烟曲霉菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌烟曲霉菌、黄曲霉菌

49、、黑曲霉菌和土曲霉菌n念珠菌属念珠菌属：n白念珠菌（包括氟康唑、两性霉素白念珠菌（包括氟康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶耐药株）及氟胞嘧啶耐药株）n非白念珠菌属（如热带、光滑、近平滑、克柔念珠菌）等均有非白念珠菌属（如热带、光滑、近平滑、克柔念珠菌）等均有良好抗菌作用良好抗菌作用n肺孢子菌肺孢子菌n皮炎芽生菌皮炎芽生菌n对隐球菌属、镰刀霉属、毛霉菌等真菌无活性对隐球菌属、镰刀霉属、毛霉菌等真菌无活性Johan Maertens.International Journal of Antimicrobial Agents 27(2006)457467.6 种抗真菌药物对曲霉菌属的种抗真菌药物对曲霉菌属的

50、MIC 值范围（值范围（g/mL）卡泊芬净对各种曲霉菌属的抑菌效果均较好卡泊芬净对各种曲霉菌属的抑菌效果均较好周铁丽,彭婷婷,李玉萍等，中华医院感染学杂志，2007，17（10）：1309-1311卡泊芬净抗菌活性高卡泊芬净抗菌活性高抗真菌药物抗真菌药物 MIC范围范围MIC50MIC90伊曲康唑伊曲康唑0.1940.501.00氟康唑氟康唑192.00256256.00256.00酮康唑酮康唑0.50126.0032.00两性霉素两性霉素B0.094320.502.00卡泊芬净卡泊芬净 0.004320.0940.255-氟胞嘧啶氟胞嘧啶0.3803232.0032.00曲霉菌属对曲霉菌属对