乳腺癌术后化疗后护理教学查房(同名509)课件.ppt

1、乳腺癌护理查房乳腺癌护理查房 泰州第四人民医院肿瘤科泰州第四人民医院肿瘤科 于慧萍于慧萍查房目的v1、了解乳腺癌的病因、病理生理v2、掌握乳腺癌的临床表现v3、了解乳腺癌的辅助检查v4、熟悉乳腺癌的临床分期及相关治疗手段、治疗新进展v5、掌握乳腺癌的护理措施和健康教育v6、掌握乳房的自我检查v概念：乳腺癌是指起源于乳腺导管上皮及乳腺小叶的恶性肿瘤，是全世界女性中最为常见的恶性肿瘤。v流行病学：1.此病以女性多见，40岁较多，50岁快速增加，但是老年以后增加的速度就变得缓慢。2.直系亲属中有一人患乳癌，患病率会提高两倍。3.月经初潮在13岁以前比在13岁以后的发病率多出一倍。4.自然停经妇女越晚

2、停经越容易致癌，人工停经越年轻将双侧卵巢切除，其致癌率越低。5.母乳喂养降低致癌率。但是高脂饮食会增加致癌率。6.初次怀孕年龄小于19岁或介于3034岁者致癌率较高，但小于35岁的初孕妇。7.在更年期长期服用雌激素可大大增加患乳腺癌的几率。8.长期的紧张焦虑也会增加致癌率。皮肤酒窝征橘皮样变 临床表现临床表现乳晕皮肤破溃v（一）影响学检查v1、X线：乳房钼靶X线摄片普查方法，发现早期乳房癌v2、B超v3、近红外线扫描v4、热图像v（二）细胞学和活体组织病理检查v（三）乳腺导管内镜检查辅助检查临床分期v乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（UICC）建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移

3、）。2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。v期：癌肿2cm，无腋淋巴转移。v期：癌肿5cm，已有腋淋巴转移。v期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上 v 肢有水肿者。v期：凡癌组织发生远距离转移者。乳腺癌的临床分期T（原发癌瘤）T0：原发癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直径小于等于2cm T2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M（远处转移）M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或

4、远处转移病理转移途径v直接浸润v淋巴转移淋巴转移 v（1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴管导管静脉远处转移（2）癌细胞向内侧淋巴管）癌细胞向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 静脉静脉远处转移远处转移v血运转移v(1)手术治疗手术治疗：手术方式包括：根治术根治术（适用于符合国际临床分期为、及 a期，全身状况能耐受手术者）、扩大根治术扩大根治术（此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床、期，尤以病变在乳房中央或内侧者适用）、改良根治术改良根治术（适用于临床、a期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋

5、巴结转移者慎用）、单纯乳腺切单纯乳腺切除术除术（对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用。单纯切除术后必须追加放疗或化疗）、保留乳房外形保守术保留乳房外形保守术（对肿瘤直径4cm。周围型肿瘤、单发病灶、肿瘤切缘有正常组织、淋巴结无明显转移者）(2)放射治疗放射治疗：是本病主要治疗方法之一，属于局部治疗手段。放射治疗应用于：根治性放射治疗；术前、术后辅助治疗；姑息性放射治疗。以放疗为主，佐以范围较小的手术(如肿块切除)，其初步效果令人鼓舞。v(3)化学药物治疗化学药物治疗：乳腺癌对化疗比较敏感。对有阳性淋巴结体征的绝经妇女较适宜。目前乳腺癌较常用的化疗方案有 ATC:阿霉素、多西他赛、

6、紫杉醇、环磷酰胺乳腺癌的治疗手段v（4）内分泌治疗内分泌治疗：内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有控制作用。控制作用。约有1/3 晚期乳腺癌患者，施行卵巢、肾上腺或垂体切除术可获得缓解或部分缓解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）v(5)免疫治疗免疫治疗：从理论上来看，免疫治疗最具有特异性，不仅损害癌细胞，不损害正常细胞，治疗效果为全身性，适用于治疗非局限的肿瘤。v（6）综合治疗综合治疗：现在对于肿瘤的治疗多数采取中西医结合的治疗方式，理论上早诊断、早治疗，早中期手术、放化疗有少数的根治机会，结合中药人参皂苷RH2可以起到减毒增效的作用。手术、放化疗以后利用中药人参

7、皂苷RH2能起到一定的预防复发和转移的作用，在治疗中，利用中药人参皂苷RH2（护命素，16.2%）扶正固本、减少痛苦，提高生活质量是目前姑息式临终关怀的有效途径。乳腺癌治疗新进展v分子靶向治疗（赫塞丁、伊马替尼）：靶向治疗与传统化疗药物相比，其针对性更强，毒副反应相对较低，但通常治疗费用较高。病例一般资料v床号:*住院号：*v姓名：*性别：女v职业：会计 年龄：60岁v婚姻：已婚 出生地：江苏省泰州市v入院时间：2014.06.15 14:37:00v患者因“右乳癌术后三周余”入院，诊断为“右乳癌术后，T1N2M0A期”。遵医嘱予二级护理，普食，完善相关检查。起始评估资料四史v现病史：患者20

8、14年5月因“发现右乳肿块三月”2014-05-15于我院行“右乳肿块穿刺活检”，病理：右乳浸润性癌。2014-05-21我院行“右乳癌改良根治术”，术后病理：（右乳）浸润性导管癌，肿瘤21.51.5cm，中度分化，乳头及基底未见癌累及，腋窝内淋巴结见癌转移。免疫组化：癌细胞ER(+,80%)，PR（+，80%），CerbB-2+。患者目前无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为行全身化疗。患者近期胃纳一般，两便正常。起始评估资料四史v既往史：有“肺结核”病史，已愈。有“剖腹产”手术史。v月经史：15，4/28，50。v过敏史：破伤风过敏v家族史：无起始评估资料

9、五方面v饮食：米面为主，食欲可v休息与睡眠：每天六小时以上，质量可v排泄：正常v自理情况：生活完全自理v嗜好：无不良嗜好起始评估资料心理社会v精神状态：精神一般v社交能力：希望与他人交往v家庭关系：良好v心理状态：心里稍焦虑，焦虑自评60分起始评估资料护理体检vT:36.5 P:80次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHgv发育正常，营养一般，神志清楚，精神一般，自主体位，步入病房，查体合作，应答切题。胸廓无畸形，右乳见长约20cm手术疤痕，右乳缺如，下腹部见手术疤痕。起始评估资料辅助检查v血常规、肝肾功能结果均在正常范围v心电图示：窦性心律、ST段轻度改变v心超未见明显异常vB超示

10、：轻度脂肪肝vCT示：左上肺结节影；两肺门及纵膈内未见明显肿大的淋巴结及肿块，无胸水征。v全身骨扫描：未见骨转移征象护理诊断v有管道效能降低的危险有管道效能降低的危险与患者留置锁骨下静与患者留置锁骨下静脉置管有关。脉置管有关。v有营养失调的可能有营养失调的可能与化疗后胃肠道反应有关与化疗后胃肠道反应有关v自我形象紊乱自我形象紊乱与患侧乳房切除有关与患侧乳房切除有关v潜在并发症：潜在并发症：感染感染与留置锁骨下静脉置管、与留置锁骨下静脉置管、术后术后 伤口及化疗有关伤口及化疗有关v知识缺乏知识缺乏患者缺乏相关疾病知识患者缺乏相关疾病知识v舒适的改变舒适的改变与化疗药引起的毒副反应有关与化疗药引起

11、的毒副反应有关v2014.06.18 08:00舒适的改变舒适的改变与化疗药引起的毒性反应有关v护理目标护理目标：患者无明显心理及躯体不适感。v护理措施护理措施：1、表阿霉素对心脏的损害主要表现为心律失常和心衰，一般剂量下心衰发生率为12%，随着累计剂量增加，对心脏毒性作用增强。用药期间应严格注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护，发现问题及时处理。v3、多西他赛对骨髓有抑制作用，另外还有较轻度的胃肠道反应，其他还会出现皮疹水肿等，所以在使用时应注意观察皮肤及胃肠道反应，并且加强血象观察。v4、给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史，遵医嘱输入保护心脏、肝脏、肾脏的药物，嘱病人卧床休息。v5、

12、鼓励患者多饮水，每日进水量不少于3000ml，并观察24小时尿量及颜色。v评价：评价：2014.06.27 16:00患者无明显心理及躯体不适感。v2014.06.18 08:00有有管道效能降低的危险管道效能降低的危险-与患者留置锁骨下静脉置管有关。v护理目标护理目标:管道通畅固定，未打折脱出。v护理措施护理措施：1、床尾悬挂防管道脱落的安全标示卡，嘱患者不要自行牵扯管道，翻身时动作要轻，穿脱衣服时注意保护管道勿打折或脱出。v2、正常情况下一周更换贴膜两次，贴膜固定牢固，舒适，美观。认真交接班，加强巡视，发现管道贴膜出现异常及时处理，教会患者自己观察管道的异常，出现异常及时与当班护士联系。v

13、评价：评价：2014.06.27 16:00管道通畅固定，未打折脱出。v2014.06.18 08:00潜在并发症：潜在并发症：营养失调营养失调与化疗后胃肠道反应有关（食欲不振、恶心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一）v护理目标护理目标:患者进食足够，能满足机体需要量。v护理措施护理措施：1、为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规地塞米松7.5mg口服bid，化疗前0.5h地塞米松15mg静推，化疗前后静脉滴注阿扎司琼100ml。v2、指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力

14、，促进食物消化。v3、发生呕吐时，及时撤离呕吐物，协助患者漱口，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。v评价：评价：2014.06.27 16:00患者进食足够，能满足机体需要量。v2014.06.16 16:00自我形象紊乱自我形象紊乱-与患侧乳房切除有关v护理目标护理目标：患者能正视并接受形象改变v护理措施护理措施：1.心理护理：尊重、关心病人，让病人正确面对疾病，取得家属理解支持。v2.鼓励患者表达手术创伤对自己今后角色的影响，介绍成功的病例。v3.平时穿宽松衣服，可佩带义乳。v4.告知患者今后行乳房重建的可能。v评价：评价：2014.06.18 08:00

15、患者能正视并接受形象改变v2014.06.18 08:00潜在并发症：潜在并发症：感染感染与留置锁骨下静脉置管、术后 伤口及化疗有关v护理目标护理目标：患者体温正常，化疗期间未发生感染。v护理措施护理措施：1、严格无菌操作，锁骨下静脉置管贴膜一周更换两次，消毒规范严格。加强巡视及床头交接班，观察手术伤口敷料及锁骨下静脉置管贴膜情况，发现异常及时处理。v2、密切观察体温的变化，有无感染征兆。v3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视。v4、化疗期间要注意患者血象变化,防止感染。如血白细胞3.0109/L,血小板50109/L,血红蛋白80g/L，应提醒医生停药。若血白细胞1.0 109/L，

16、应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理；监测生命体征（尤其是）及血小板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞的药物。v评价：评价：2014.06.27 16:00患者体温正常，化疗期间未发生感染。v2014.06.16 16:00知识缺乏：患者缺乏相关疾病知识v护理目标：护理目标：患者了解疾病相关知识并积极配合治疗v护理措施：护理措施：1.讲述乳腺癌有关危险因素。v 2.建议患者高蛋白、高维生素、低脂食物。注意清洁口腔。v 3.讲解各项检查前后的注意事项v 4.辅导病人的工作、活动、休息，定期复查v 5.指导

17、患者遵医嘱服药，能说出药物的名称、用法、作用，了解相关的不良反应。v评价：评价：2014.06.20 08:00 患者了解疾病相关知识并积极配合治疗出院指导v1、注意休息，坚持锻炼，如散步、打太极拳等。注意患肢的旋转、后伸、轻度扩胸运动等，避免疲劳，循序渐进。v2、定期复查，遵医嘱化疗或放疗，一般术后6个月复查，每个月1次，6个月一5年内每36个月1次；5年后复查每年1次。如有不适随时就诊。v3、对有生育要求的患者，术后5年内避免妊娠，因妊娠会使乳腺癌复发或对侧乳房发生癌肿的几率增高。v4、教会患者自我检查乳房方法，以便能及时发现是否有乳腺癌复发或转移表现。v 5、不宜用患侧上肢测血压、静脉穿

18、刺，防止肢体肿胀，避免患侧上肢搬动、提拉过重物体。v6、改善体形，可选择较满意的乳房假体，佩戴一些饰物等。乳房自我检查面对镜子，双手叉腰，面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常观察双乳房外形、轮廓有无异常举起双臂，观察双乳房外形、皮举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常肤、乳头、轮廓有无异常自我检查（扪诊）乳腺分为四个象限乳腺分为四个象限右手触摸左乳房上方有无肿块右手触摸左乳房上方有无肿块图3图4自我检查（扪诊）右手触摸左乳房内侧有无肿块右手触摸左乳房内侧有无肿块仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块左手触摸

19、右侧腋下、乳房尾叶有无肿块图8图7自我检查（扪诊）右手触摸左乳房下方有无肿块右手触摸左乳房下方有无肿块 右手触摸左乳房外侧有无肿块右手触摸左乳房外侧有无肿块图6图5日常生活预防乳腺癌v1、采用低脂高纤维饮食v2、经常按摩乳房 v3、不吃高盐食物 v4、防止肥胖v5、慎用激素类药物v6、不用或少用口服避孕药v7、顺其自然做母亲v8、自查乳腺,早期发现,及早就医v9、保持良好心境谢谢！谢谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或

20、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原

21、则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正

22、式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。

23、后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:v顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟v第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确

24、、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜

25、睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患

26、者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。v入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。之了解病情发展和转归。v各班交接的连续性各班交接的连续性v护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、

27、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及

28、护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其

29、症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病

30、情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护

31、理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手

32、术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出

33、血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般

34、情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护

35、士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体

36、征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引

37、流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h

38、24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观

39、察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料

40、客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200

41、ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头

42、水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于

43、危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述

44、要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流

45、管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血

46、，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济

47、负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，

48、患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤

49、口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀

50、不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%