残余肾功能对腹膜透析充分性意义课件.ppt

1、残余肾功能对腹膜透析残余肾功能对腹膜透析充分性的意义充分性的意义内容提要内容提要l残余肾功能的评价残余肾功能的评价l腹膜透析充分性的指标腹膜透析充分性的指标l残余肾功能对腹膜透析的重要性残余肾功能对腹膜透析的重要性l如何保护残余肾功能如何保护残余肾功能残余肾功能残余肾功能（Residual renal function,RRF)Residual renal function,RRF)RRFRRF定义定义 肾组织毁损后健存肾单位的滤过、肾组织毁损后健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能。重吸收和内分泌功能。RRFRRF的评价的评价RRF=RRF=（肾尿素清除率（肾尿素清除率+肾肌酐清除率）肾肌酐清

2、除率）/2/2肾尿素清除率肾尿素清除率=（尿（尿BUNBUN浓度浓度/血血BUNBUN浓度）浓度）24h24h尿量尿量/1440ml/1440ml肾肌酐清除率肾肌酐清除率=（尿（尿ScrScr浓度浓度/血血ScrScr浓度）浓度）24h24h尿量尿量/1440ml/1440ml腹膜透析充分性腹膜透析充分性腹膜透析充分性的定义腹膜透析充分性的定义 理想化的充分透析理想化的充分透析 透析治疗后，生活质量提高、无明透析治疗后，生活质量提高、无明显并发症，预期寿命及病死率等同于未显并发症，预期寿命及病死率等同于未患肾脏疾病的健康人群。患肾脏疾病的健康人群。Textbook of peritoneal

3、dialysis(2nd ed),2000.435-464Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464腹膜透析充分性的定义腹膜透析充分性的定义l透析剂量足够。透析剂量足够。l增加透析剂量患者的死亡率不会下降，低于此增加透析剂量患者的死亡率不会下降，低于此剂量死亡率增高。剂量死亡率增高。l患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、并发症减少，尿毒症毒素清除充分。复、并发症减少，尿毒症毒素清除充分。Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-4

4、64Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464腹膜透析充分性的指标腹膜透析充分性的指标l临床表现临床表现lKT/VKT/V（尿素清除指数）（尿素清除指数）lCcrCcr（肌酐清除率）（肌酐清除率）l营养状态营养状态l血生化指标血生化指标l水平衡状态水平衡状态l模糊综合评价数学模型模糊综合评价数学模型lDIDI（透析指数）（透析指数）临床症状评分表临床症状评分表临床指标临床指标评分评分常有常有偶有偶有消失消失失眠或嗜睡失眠或嗜睡乏力乏力味觉障碍或口有氨味味觉障碍或口有氨味厌食厌食恶心恶心呕吐呕吐体液失衡体液失衡高血压高血压皮肤瘙痒皮肤

5、瘙痒血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/L）血红蛋白（血红蛋白（g/Lg/L）血清肌酐血清肌酐（mg/dlmg/dl）/身高（身高（cmcm）1 1 1 11 11 11 11 11 11 11 11 1（3030）1 1（60 60）1 1（0.10.1）2 22 22 22 22 22 22 22 22 22 2（30303434）2 2（60607272）2 2（0.080.08 0.10.1）3 33 33 33 33 33 33 33 33 33 3（3434）3 3（72 72）3 3（0.08 0.08）临床表现临床表现将将CAPDCAPD患者透析充分性进行评价：患者透析充分性进行

6、评价：2323分为透析不足分为透析不足 23232929分为临界分为临界 2929分为透析充分分为透析充分临床表现临床表现临床表现不能作为评估的早期指标临床表现不能作为评估的早期指标l临床表现与透析效果不完全平行临床表现与透析效果不完全平行l症状和体征的观察具有主观性症状和体征的观察具有主观性l往往在透析不充分较长时间后才表现往往在透析不充分较长时间后才表现KT/VKT/V（尿素清除指数）（尿素清除指数）即尿素分布容积相关的尿素清除率即尿素分布容积相关的尿素清除率K K：尿素的清除率：尿素的清除率T T：透析时间（以周表示）：透析时间（以周表示）V V：尿素分布容积（体重：尿素分布容积（体重固

7、定常数）固定常数）（固定常数：男性（固定常数：男性60%60%，女性，女性55%55%）KT/VKT/V（尿素清除指数）（尿素清除指数）残肾残肾KT/V=KT/V=（24h24h尿量尿量尿尿BUN/BUN/血血BUNBUN）每周透析每周透析 天数天数/体重体重0.60.6（男）或（男）或0.550.55（女）（女）腹膜腹膜KT/V=KT/V=（24h24h透析液排出量透析液排出量腹透液腹透液BUN/BUN/血血BUNBUN）每周透析天数每周透析天数/体重体重0.60.6（男）或（男）或0.550.55（女）（女）总总KT/V=KT/V=残肾残肾KT/V+KT/V+腹膜腹膜KT/VKT/VKT/

8、VKT/V（尿素清除指数）（尿素清除指数）V V的计算（的计算（WatsonWatson公式）：公式）：男性：男性：V V（L L）=2.447+0.3362=2.447+0.3362体重（体重（KgKg）+0.10740.1074身高（身高（cmcm）-0-0.09516.09516年龄（岁）年龄（岁）女性：女性：V V（L L）=-2.097+0.2466=-2.097+0.2466体重（体重（KgKg）+0.10690.1069身高（身高（cmcm）CcrCcr（肌酐清除率）（肌酐清除率）残肾残肾CcrCcr=（尿（尿Cr/Cr/血血CrCr）+（尿（尿BUN/BUN/血血BUNBUN）

9、24h24h尿量尿量每周透析天数每周透析天数/2/2腹膜腹膜CcrCcr=（腹透液（腹透液Cr/Cr/血血CrCr）24h24h透析液排出透析液排出量量每周透析天数每周透析天数总总CcrCcr=残肾残肾Ccr+Ccr+腹膜腹膜CcrCcr总总CcrCcr用体表面积校正用体表面积校正=总总CcrCcr1.73/1.73/体表面积体表面积 KT/VKT/V与与CcrCcr 1997 1997年年DOQIDOQI KT/VKT/VCcrCcrCAPDCAPD2.02.06060CCPDCCPD2.12.16363NIPD NIPD 2.22.26666KT/VKT/V与与CcrCcr 2000 20

10、00年年DOQIDOQI KT/VKT/VCcrCcrCAPD L,LACAPD L,LA2.02.05050CAPD H,HACAPD H,HA2.02.06060CCPD/NIPD CCPD/NIPD unchangedunchangedunchangedunchangedKT/VKT/V与与CcrCcr Wang等研究认为亚洲人群等研究认为亚洲人群CAPD患者患者每周尿素清除指数最小目标值为每周尿素清除指数最小目标值为1.7。Perit Dial Int,2002,22:243-248.Perit Dial Int,2002,22:243-248.KT/VKT/V与与CcrCcr 中国患

11、者中，透析充分性（中国患者中，透析充分性（KT/VKT/V）水）水平至少应在每周平至少应在每周1.71.7以上。以上。Hong Kong Journal of Nephrology,2001,3(2):79-83.Hong Kong Journal of Nephrology,2001,3(2):79-83.KT/VKT/V与与CcrCcrKT/VKT/VCcrCcr透析充分透析充分1.71.75050临界充分临界充分1.51.51.71.740405050透析不充分透析不充分1.51.54040国内研究国内研究KT/VKT/V与与CcrCcr KT/VKT/V和和CcrCcr是目前临床上主要

12、用是目前临床上主要用作透析充分性的量化指标。作透析充分性的量化指标。KT/VKT/V与与CcrCcr最近研究发现：最近研究发现：l分子量不同的溶质清除速率和清除总量不一定分子量不同的溶质清除速率和清除总量不一定存在相关关系。存在相关关系。l尿素、肌酐的清除既不能代表大、中分子的清尿素、肌酐的清除既不能代表大、中分子的清除，也不能代表水盐的清除。除，也不能代表水盐的清除。l因此，因此，KT/VKT/V和和CcrCcr可能不适合单独用来评价腹膜可能不适合单独用来评价腹膜透析充分性。透析充分性。Ren Fail.2007;29(3):347-52.Ren Fail.2007;29(3):347-52

13、.KT/VKT/V与与CcrCcr Ren Fail.2007;29(3):347-52.营养状态营养状态 营养状态是评价腹膜透析充分性营养状态是评价腹膜透析充分性的另一个重要指标。除了透析相关的另一个重要指标。除了透析相关性因素所致的营养不良外，营养状性因素所致的营养不良外，营养状态与透析充分性正相关。态与透析充分性正相关。营养状态营养状态参照参照DetskeyDetskey标准可将营养状况分为：标准可将营养状况分为：1 1分分 营养良好营养良好 透析充分透析充分2 2分分 轻轻-中度营养不良中度营养不良 临界充分临界充分3 3分分 重度营养不良重度营养不良 透析不充分透析不充分J.JPEN

14、.1987:11-8.J.JPEN.1987:11-8.综合性营养评价法的评分标准综合性营养评价法的评分标准指标指标1 1分分2 2分分3 3分分实验室指标实验室指标SalbSalb（g/Lg/L）Pre-A Pre-A（mg/Lmg/L）Chol Chol（mmol/Lmmol/L）BUN BUN（mmol/Lmmol/L）Scr Scr（umol/Lumol/L）FN FN（mg/dlmg/dl）nPCR nPCR（g/kg.dg/kg.d）DPI DPI（g/kg.dg/kg.d）SGASGA*评分指标评分指标体重（与前体重（与前6 6月比）月比）消化道症状消化道症状肌肉消耗程度肌肉消耗

15、程度水肿水肿皮下脂肪厚度（比正常降低皮下脂肪厚度（比正常降低%）35354504506.26.223231000100023231.21.21.21.2下降下降5%5%偶有偶有轻度轻度踝部踝部2020303040403003004504505.15.16.26.223231000100023231.01.01.21.21.01.01.21.2下降下降5%5%10%10%经常有经常有中度中度胫前胫前2020404030303003005.15.11.01.01.01.0下降下降10%10%持续有持续有重度重度全身全身4040*SGASGA：主观综合性营养评估法：主观综合性营养评估法血生化指标血生

16、化指标l血尿素氮血尿素氮l血肌酐血肌酐l血血2 2微球蛋白微球蛋白l血红蛋白血红蛋白l水、电解质、酸碱平衡水、电解质、酸碱平衡血生化指标血生化指标 血尿素氮和肌酐的改变即可以是血尿素氮和肌酐的改变即可以是透析充分的表现，也可以是透析不充透析充分的表现，也可以是透析不充分的结果。因此，分的结果。因此，“静态的静态的”指标不指标不是充分性的最好指标。是充分性的最好指标。水平衡状态水平衡状态 近年来文献报道，近年来文献报道，PDPD患者存在容量患者存在容量超负荷问题可能比超负荷问题可能比HDHD者更严重。者更严重。Nephrol Dial Transplant,2001,16:1459-1464.N

17、ephrol Dial Transplant,2001,16:1459-1464.水平衡状态水平衡状态 Nephrol Dial Transplant,2001,16:1459-1464.Fig.1.(a)Prevalence of LVH,and(b)relative frequency of the concentric and eccentric pattern in CAPD and in HD patients.水平衡状态水平衡状态PDPD患者容量超负荷原因：患者容量超负荷原因：l过分强调自由饮水过分强调自由饮水lRRFRRF逐渐下降逐渐下降l腹膜通透性增高腹膜通透性增高 Perit

18、 Dial Int,2000,20:429-438.Perit Dial Int,2000,20:429-438.模糊综合评价数学模型模糊综合评价数学模型l确定评价因素集和评价结果集：确定评价因素集和评价结果集：评价因素集合为评价因素集合为U=U=临床症状、临床症状、KT/VKT/V、CcrCcr、营养状态、营养状态。评价结果集合为评价结果集合为E=E=充分、不充分充分、不充分。中国生物医学工程学报中国生物医学工程学报.2006,25(5):585-589.2006,25(5):585-589.模糊综合评价数学模型模糊综合评价数学模型l确定指标权重系数：确定指标权重系数：A A是由专家给出的是

19、由专家给出的一个权重向量，它反映了以上各种因一个权重向量，它反映了以上各种因素对素对CAPDCAPD充分性影响的大小，充分性影响的大小，A=0.2 A=0.2 0.3 0.3 0.20.3 0.3 0.2。中国生物医学工程学报中国生物医学工程学报.2006,25(5):585-589.2006,25(5):585-589.模糊综合评价数学模型模糊综合评价数学模型l确定评价腹膜透析充分性各指标的隶属度函确定评价腹膜透析充分性各指标的隶属度函数：根据下表选择三角形隶属度函数对评价数：根据下表选择三角形隶属度函数对评价腹膜透析充分性的各指标进行模糊化。腹膜透析充分性的各指标进行模糊化。判断透析充分的

20、参考值表判断透析充分的参考值表 项目项目充分组充分组临界组临界组不充分组不充分组临床症状临床症状KT/VKT/VCcrCcr营养状态营养状态29291.7 1.7 50501 1232329291.51.51.71.7404050502 223231.51.540403中国生物医学工程学报中国生物医学工程学报.2006,25(5):585-589.2006,25(5):585-589.模糊综合评价数学模型模糊综合评价数学模型l利用模糊评价方法对患者的透析充分性利用模糊评价方法对患者的透析充分性进行评价。进行评价。中国生物医学工程学报中国生物医学工程学报.2006,25(5):585-589.2

21、006,25(5):585-589.模糊综合评价数学模型模糊综合评价数学模型 通过模糊关系及相应的模糊隶属度通过模糊关系及相应的模糊隶属度就可以将临床状况、营养状况、就可以将临床状况、营养状况、KT/VKT/V、CcrCcr等相关数据整合到充分性中，使透等相关数据整合到充分性中，使透析充分性的评价更合理化。析充分性的评价更合理化。中国生物医学工程学报中国生物医学工程学报.2006,25(5):585-589.2006,25(5):585-589.DIDI（透析指数）（透析指数）l设立前提条件：设立前提条件：第一第一 假设患者处于氮平衡状态假设患者处于氮平衡状态 第二第二 设定血浆目标设定血浆目

22、标BUNBUN值值25mmol/L25mmol/L 第三第三 假设患者的残余肾功能为零假设患者的残余肾功能为零 第四第四 假设假设CAPDCAPD为一平衡过程为一平衡过程中国血液净化中国血液净化.2004,3(8):413-415.2004,3(8):413-415.DIDI（透析指数）（透析指数）l推算理论透析剂量：推算理论透析剂量：DVDVUREAUREAN=DPIN=DPIIBWIBW16%-16%-（1.47+0.0311.47+0.031IBWIBW）/0.7/0.7 其中其中DPIDPIIBWIBW为每天摄入的蛋白质总量为每天摄入的蛋白质总量（单位（单位g/dg/d），），IBWI

23、BW为理想体重（为理想体重（kgkg），），1.471.47为每天以蛋白质几氨基酸形式从腹透为每天以蛋白质几氨基酸形式从腹透液中丢失的氮（单位液中丢失的氮（单位g/dg/d）。）。中国血液净化中国血液净化.2004,3(8):413-415.2004,3(8):413-415.DIDI（透析指数）（透析指数）l计算透析指数（计算透析指数（DIDI）：）：DIDIUREAUREA=DV=DVactact/DV/DVrxrx 当当DIDI1 1表示透析过量表示透析过量 当当DI=1 DI=1 表示透析过量表示透析过量 当当DIDI1 1表示透析不足表示透析不足中国血液净化中国血液净化.2004,3

24、(8):413-415.2004,3(8):413-415.DIDI（透析指数）（透析指数）中国血液净化中国血液净化.2004,3(8):413-415.2004,3(8):413-415.DIDI（透析指数）（透析指数）中国血液净化中国血液净化.2004,3(8):413-415.2004,3(8):413-415.DIDI（透析指数）（透析指数）优点：综合了机体饮食蛋白的优点：综合了机体饮食蛋白的DPIDPI、IBWIBW、目标血、目标血BUNBUN值三方面的因素，可以值三方面的因素，可以较为全面地反映出透析充分性。较为全面地反映出透析充分性。缺点：计算缺点：计算DIDI值有一定的前提条件

25、，值有一定的前提条件，这些条件也许是不客观的。这些条件也许是不客观的。中国血液净化中国血液净化.2004,3(8):413-415.2004,3(8):413-415.RRFRRF对对PDPD患者的重要性患者的重要性RRFRRF对对PDPD患者的重要性患者的重要性lRRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率lRRFRRF与溶质清除与溶质清除lRRFRRF与体液平衡与体液平衡lRRFRRF与钙磷代谢与钙磷代谢lRRFRRF与微炎症状态与微炎症状态lRRFRRF与心肌病变与心肌病变lRRFRRF与营养不良与营养不良lRRFRRF与与PDPD患者生活质量患者生活质量RRFRRF与与PDPD患者死亡

26、率患者死亡率19951995年年MaiorcaMaiorca等首次报道：等首次报道：PDPD患者患者RRFRRF和死亡之间的关系和死亡之间的关系Nephrol Dial Transplant,1995,10:2295-2305.Nephrol Dial Transplant,1995,10:2295-2305.PD患者RRF值生存的2.73ml/min死亡的0.33ml/minRRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率 随后的研究证实：随后的研究证实：l残存肾脏每周肌酐的清除大于残存肾脏每周肌酐的清除大于10L/1.73m10L/1.73m2 2，透析患者死亡的危险性下，透析患者死亡的危险性

27、下降降40%40%。l肾脏每周肾脏每周KT/VKT/V增加增加0.10.1，死亡危险性下，死亡危险性下降降12%12%。Kidney Int,2000,58:446-457.Kidney Int,2000,58:446-457.RRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率FactorOdds ratio(95%CI)P valueFactors independently associated with death(weekly CCr model)Odds ratio(95%CI)P valueAge(10 year increase)1.4(1.11.8)0.01Diabetic ESRD

28、(vs.all others)2.4(1.34.6)0.01Weekly urinary CCr(10 L/week/1.73 m2 increase)0.6(0.40.8)0.001Weekly dialysate CCr(10 L/week/1.73 m2 increase)0.9(0.71.2)0.41Factors independently associated with death(weekly Kt/V urea model)Odds ratio(95%CI)P valueAge(10 year increase)1.3(1.11.6)0.003Diabetic ESRD(vs.

29、all others)1.9(1.13.3)0.01White race(vs.black)1.9(1.13.3)0.02Myocardial infarction3.3(1.110.0)0.03Weekly urinary Kt/V(0.1 unit increase)0.88(0.810.96)0.003Weekly dialysate Kt/V(0.1 unit increase)1.0(0.91.1)0.81Table 7.Factors independently associated with death using separate components for urinary

30、and peritoneal components of adequacyKidney Int,2000,58:446-457.RRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率 BargmanBargman等重新分析了等重新分析了CANUSACANUSA数据：数据：l肾脏肾脏CcrCcr每增加每增加5L/5L/周周/1.73m/1.73m2 2，透析患者，透析患者的死亡危险性下降的死亡危险性下降12%12%。l尿量每增加尿量每增加250ml/d250ml/d，其死亡危险性下降，其死亡危险性下降36%36%。l腹膜的肌酐清除率和水的超滤量与透析患腹膜的肌酐清除率和水的超滤量与透析患者的病死率无关。者

31、的病死率无关。J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.RRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率VariableRelative Risk 95%Confidence LimitAge1.021.005-1.044CVD2.421.499-3.904Diabetes mellitus1.250.769-2.036Serum albumin0.960.912-1.000LA transport1.660.379-7.218HA transport2.330.554-9.801H transpor

32、t2.010.430-9.357SGA0.740.647-0.842Ccrp(5 L/wk per 1.73 m2 greater)1.000.898-1.105GFR(5 L/wk per 1.73 m2 greater)0.880.829-0.943aCVD,cardiovascular disease;LA,low average;HA,high average;H,high;SGA,subjective global assessment.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.Tabl

33、e 2.Cox model of relative risk of death with time-dependent Ccr divided into peritoneal clearance and GFR and entered as time-dependent covariatesaRRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率Table 3.Cox model of relative risk for death with urine volume forced in as a time-dependent covariaVariableRelative Risk 95%Confid

34、ence LimitsAge(1 yr older)1.021.002-1.041CVD2.371.465-3.821Diabetes mellitus1.310.807-2.134Serum albumin(1 g/L increase)0.960.914-1.003LA transport1.840.418-8.075HA transport2.710.631-11.623H transport2.460.523-11.590SGA(1 unit greater)0.780.672-0.876Ccrp(5 L/wk per 1.73 m2 greater)0.930.795-1.079GF

35、R(5 L/wk per 1.73 m2 greater)0.990.943-1.044Urine volume(250 ml daily greater)0.640.508-0.800J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.RRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率 该项研究并非否认透析剂量的重该项研究并非否认透析剂量的重要性，而是强调要性，而是强调PDPD患者肾脏和腹膜各患者肾脏和腹膜各自的清除率对患者生存预后的影响是自的清除率对患者生存预后的影响是不同的。不同的。RRFRRF与与PDPD

36、患者死亡率患者死亡率 Major conclusions of ADEMEX study Increasing solute clearance(creatinine clearance)has not been shown to improve Patient survival Technique survival Hospitalization Quality of lifeJ Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.J Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.RRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率 RRFRRF能预测患者的临床结果

37、，与死亡能预测患者的临床结果，与死亡率相关，肾脏肌酐清除率每下降率相关，肾脏肌酐清除率每下降10L/10L/周周/1.73m1.73m2 2，死亡率上升，死亡率上升11%11%。J Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.J Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.RRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率l残余肾脏残余肾脏KT/VKT/V为为2.02.0，CcrCcr为为120L/120L/周周l无尿患者无尿患者KT/VKT/V为为2.02.0，腹膜，腹膜CcrCcr为为55L/55L/周。周。J Am Soc Nephrol,2002,

38、13:1307-1320.J Am Soc Nephrol,2002,13:1307-1320.RRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率 美国透析登记资料和荷兰透析充分美国透析登记资料和荷兰透析充分性合作试验（性合作试验（NECOSADNECOSAD）研究表明：）研究表明：在透析充分性达到一定水平的基础在透析充分性达到一定水平的基础上，上，RRFRRF是决定透析患者病死率的最重是决定透析患者病死率的最重要因素要因素。Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.RRFRRF与溶质清除与溶质清除RRFR

39、RF2ml/min2ml/min时，经肾排出的尿素、肌酐时，经肾排出的尿素、肌酐达达45%45%以上，以上，RRFRRF2ml/min2ml/min时，经肾排出的尿素、肌酐时，经肾排出的尿素、肌酐不足不足15%15%。J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.RRFRRF与溶质清除与溶质清除 残余肾和腹膜对溶质的清除在总残余肾和腹膜对溶质的清除在总溶质的清除地位中，尤其是对中分子溶质的清除地位中，尤其是对中分子物质和其它易与蛋白结合的尿毒症毒物质和其它易与蛋白结合的尿毒症毒素的清除中是不同的，素的

40、清除中是不同的，残余肾残余肾更重要。更重要。J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.RRFRRF与溶质清除与溶质清除透析与天然肾的溶质清除率的比较透析与天然肾的溶质清除率的比较天然肾天然肾标准标准HDHD高流量高流量HDHDCAPDCAPD尿素（升尿素（升/周）周）7507501301301301307070Vit BVit B2 2（升（升/周）周）12001200303060604040菊粉（升菊粉（升/周）周）120012001010404020202 2-M-M100010000 030

41、0300250250RRFRRF与体液平衡与体液平衡 研究发现，研究发现，RRFRRF 2ml/min2ml/min与与2ml/min2ml/min的的CAPDCAPD患者相比，即使加大透患者相比，即使加大透析剂量和超滤量，仍然存在细胞外水析剂量和超滤量，仍然存在细胞外水超负荷。超负荷。Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803.Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803.RRFRRF与体液平衡与体液平衡 Fig.3.ECW in patients with rGFR 2 ml/min.rGFR,residua

42、l glomerular filtration rate;ECW:height,extracellular volume determined by bromide dilution,corrected for height.Box indicates the 25th75th percentile range(line across box=median).Capped bars indicate minimum and maximal values(with exception of outliers).Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803.

43、RRFRRF与钙磷代谢与钙磷代谢 Wang Wang等发现有等发现有RRFRRF的患者有的患者有1/31/3发生高磷血症，而无尿的发生高磷血症，而无尿的CAPDCAPD患者患者则高达则高达1/21/2发生高磷血症。发生高磷血症。Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.RRFRRF与钙磷代谢与钙磷代谢BlockBlock等研究：等研究：l血磷水平上升血磷水平上升0.3mmol/L0.3mmol/L，死亡率增加，死亡率增加6%6%；l与血磷水平与血磷水平1.51.51.8mmol/L1.8mmol/L之间者比较

44、，之间者比较，2.12.12.5mmol/L2.5mmol/L者死亡率高出者死亡率高出18%18%；l达到达到2.62.65.5mmol/L5.5mmol/L者，死亡率高出者，死亡率高出39%39%。RRFRRF与钙磷代谢与钙磷代谢 即使患者即使患者RRFRRF只有只有2ml/min2ml/min或更低，或更低，血磷仍可得到良好控制。血磷仍可得到良好控制。Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.RRFRRF与微炎症状态与微炎症状态 微炎症状态在透析患者发生率微炎症状态在透析患者发生率高达高达12%12%65

45、%65%。微炎症状态的持续。微炎症状态的持续反过来加速了反过来加速了RRFRRF的丧失。的丧失。Kidney Int,2001,59:407-414.Kidney Int,2001,59:407-414.Perit Dial Int,1999,19:138-142.Perit Dial Int,1999,19:138-142.RRFRRF与微炎症状态与微炎症状态 RRF RRF下降将导致氧化应激反应增下降将导致氧化应激反应增加，外周血单核细胞活化，细胞因子加，外周血单核细胞活化，细胞因子产生增多，发生炎症反应。产生增多，发生炎症反应。J Immunol,1998,161:2524-2532.J

46、 Immunol,1998,161:2524-2532.Table IV.Plasma levels of AOPP,AGE-pentosidine,cell activation markers and monocyte-derived cytokines/cytokine inhibitors in 56 patients at various stages of chronic renal failure(CRF)1J Immunol,1998,161:2524-2532.Healthy Subjects(n=31)Mild CRF(n=18)Moderate CRF(n=20)Adva

47、nced CRF(n=18)AOPP(mol/L)29.4 4.941.6 3.9*52.4 4.2*76.7 6.8*AGE-pentosidine(nmol/mg protein)1.73 0.202.28 0.23*3.68 0.26*8.34 0.86*Neopterin(nmol/L)1.5 0.51.41 0.188.1 1.66*32.9 5.02*IL-1 Ra(pg/ml)133 7230 27*241 23569 144*TNF-(pg/ml)520 3*31 2.4*47 4.3*TNF-sR55(pg/ml)580 563,922 402*4,670 263*8,367

48、 706*TNF-sR75(pg/ml)2,114 1,0507,317 607*10,680 560*15,939 985*Soluble CD25(U/ml)343 40666 181*831 75*1,128 141*Soluble CD23(U/ml)1.7 0.032.56 0.43*4 0.45*45 0.45*p 0.05;*p 0.01;*p 0.5ml/minGroup Kt/v1.7 but GFR0.5ml/min Group Kt/v0.5ml/minGroup Kt/v1.7 but GFR0.5ml/min Group Kt/v1.7 J Am Soc Nephro

49、l,2001,12:2450-2457.RRFRRF与与PDPD患者生活质量患者生活质量 NECOSAD NECOSAD（荷兰透析充分性合作试（荷兰透析充分性合作试验）研究表明，与验）研究表明，与KT/VKT/V相比，相比，RRFRRF与与CAPDCAPD患者的生活质量关系更密切，良患者的生活质量关系更密切，良好的好的RRFRRF表现为更好的体能和生活能表现为更好的体能和生活能力，对日常生活如失眠等影响较少。力，对日常生活如失眠等影响较少。Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.残余肾功能对透析患者

50、的重要性残余肾功能对透析患者的重要性 Kindney Int,2006,69:1726-1732如何保护残余肾功能如何保护残余肾功能如何保护残余肾功能如何保护残余肾功能l科学合理地选择透析方式科学合理地选择透析方式l提高生物相容性提高生物相容性l积极控制高血压积极控制高血压l高脂血症的治疗高脂血症的治疗l饮食蛋白的控制饮食蛋白的控制lACEIACEI和和ARBARB的应用的应用l免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用l慎用肾毒性药物慎用肾毒性药物科学合理地选择透析方式科学合理地选择透析方式 在开始透析的前在开始透析的前3 3年内，年内，PDPD患者患者RRFRRF下下降的速率比降的速率比HDHD低低