糖尿病肾病的鉴别诊断课件.ppt

1、糖尿病肾病糖尿病肾病(Diabetic Kidney Disease)是糖尿病最主要的微血管并发症是糖尿病最主要的微血管并发症之一之一。2014年美国糖尿病协会（年美国糖尿病协会（ADA）与）与NKF达成共识：达成共识：p DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病：是指由糖尿病引起的慢性肾病：肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）60 mlmin.1.73 m2或尿白蛋白或尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）30 mg/g持续超过持续超过3个月；个月；p 糖尿病性肾小球肾病糖尿病性肾小球肾病（Diabetic Glomerulopathy）专指经肾脏活检证）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变

2、。实的由糖尿病引起的肾小球病变。2l肾小球：肾小球：早期：肾小球增大，早期：肾小球增大，GBM增厚增厚晚期：肾小球硬化晚期：肾小球硬化p弥漫型弥漫型p结节型结节型两者重叠两者重叠3v 最多见，病变范最多见，病变范围广泛围广泛,系膜区无系膜区无细胞性增宽，肾细胞性增宽，肾小球基底膜增厚；小球基底膜增厚；v 非特异；非特异；v 可以与结节型硬可以与结节型硬化同时存在；化同时存在；v“毛细血管间肾毛细血管间肾小球硬化症小球硬化症”对对诊断诊断DN具有具有特异特异性。性。v 常见于肾小球周常见于肾小球周边毛细血管襻，边毛细血管襻，内含透明物质，内含透明物质，PAS染色阳性，染色阳性，可累及数个肾小可累

3、及数个肾小球。球。v 纤维素冠；纤维素冠；v 肾小囊滴；肾小囊滴；v 多见于多见于DKD进展时，无进展时，无特异性；特异性；结节型结节型肾小球肾小球硬化硬化4l肾小球：肾小球：早期：肾小球增大，早期：肾小球增大，GBM增厚增厚晚期：肾小球硬化晚期：肾小球硬化p弥漫型弥漫型p结节型结节型l肾小管萎缩肾小管萎缩 ：TBM增厚增厚l肾间质：肾间质：水肿，纤维化，细胞浸润水肿，纤维化，细胞浸润l肾血管：肾血管：内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积，肾微血管硬化硬化两者重叠两者重叠52010年，肾脏病理学会研究委员会年，肾脏病理学会研究委员会DKD病理分级标准：病理

4、分级标准：（1型和型和2型糖尿病患者中均适用）型糖尿病患者中均适用）肾小球肾小球损伤分为损伤分为4级：级：级：级：GBM增厚；增厚；a 级：轻度系膜增生；级：轻度系膜增生；b级：重度系膜增生；级：重度系膜增生；级：一个以上结节性硬化（级：一个以上结节性硬化（K-W结节）；结节）；级：晚期糖尿病肾小球硬化。级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分;肾血管肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。67891011Adapted from Breyer JA

5、et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间时间(年年)052030(肾小球基底膜增厚，系膜扩展肾小球基底膜增厚，系膜扩展)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程(Scr升高，升高，GFR降低降低)(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)12（一）（一）早期糖尿病肾病诊断早期糖尿病肾病诊断尿白蛋白排出率持续高于尿白蛋白排出率持续高于2020200ug/min200ug/min或相当于或相当于30mg/24h30mg/24h。13评价指标为尿白蛋白排泄率（评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或）或ACR。个体间个体间UAE的差异系数

6、接近的差异系数接近40%，与之相比，与之相比ACR更加稳定且检测方法方更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。14因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查个月内复查，3次结果中至次结果中至少少2次次超过临界值；超过临界值；并且并且排除排除影响因素如影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；因此，尿白蛋白作为诊断依据时需进行长

7、期随访、多次检测，因此，尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测，结果重复时方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。结果重复时方可做出判定，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。15（二）临床期糖尿病肾病期（二）临床期糖尿病肾病期 这一期的特点是大量白蛋白尿，这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE200ug/min或持或持续尿蛋白每日续尿蛋白每日0.5g，GFR开始下降。开始下降。（三）（三）肾衰竭期诊断肾衰竭期诊断 GFR不断下降，多不断下降，多10ml/min，BUN和和Scr伴严重高血伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。161.DKD常

8、有糖尿病病史常有糖尿病病史5-10年以上年以上2.DKD常同时有眼底改变常同时有眼底改变3.DKD常同时有慢性神经病变、动脉硬化和常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病、脑血管意外等冠心病、脑血管意外等4.尿检查无红细胞尿检查无红细胞5.5.肾脏损伤肾脏损伤17 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或并糖尿病视网膜病变，或1 1型糖尿病出现微型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过量白蛋白尿、病程超过1010年大多可诊断为年大多可诊断为糖尿病肾病。糖尿病肾病。20072007美国糖尿病及慢性肾美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南脏病临床实践指南1

9、8目前诊断糖尿病肾病主要根据糖尿病病史、目前诊断糖尿病肾病主要根据糖尿病病史、病程、实验室检查等综合评估。病程、实验室检查等综合评估。临床诊断，不需要行肾活检19糖尿病糖尿病 +肾损害肾损害糖尿病肾病？糖尿病肾病？20女性，女性，43岁；岁；2008年确诊年确诊糖尿病糖尿病，口服降糖药，血糖控制，口服降糖药，血糖控制欠佳；欠佳；2012年发现年发现蛋白尿蛋白尿，尿蛋白量进行性增加，尿蛋白量进行性增加，尿分析：尿分析：pro+，UTP 2.3g/24h；肾脏穿刺：肾脏穿刺：17G，1个节段硬化，个节段硬化，1个纤维新个纤维新月体，其余肾小球肿胀，系膜细胞及系膜基月体，其余肾小球肿胀，系膜细胞及系

10、膜基质增生，系膜区增宽。肾小管间质轻度病变。质增生，系膜区增宽。肾小管间质轻度病变。肾血管正常。肾血管正常。2122诊断：诊断：2型糖尿病型糖尿病 IgA肾病肾病治疗：治疗：控制血糖、控制血糖、ARB治疗半年后，治疗半年后，UTP维持在维持在2g/24h；半年后：半年后：ARB+ACEI，尿蛋白逐渐减少，尿蛋白逐渐减少，3月后月后UTP1g/24h，逐渐减少至正常，维持至今。逐渐减少至正常，维持至今。2356岁，男性。岁，男性。20余年前余年前“甲亢甲亢”，口服药物治疗，治愈；，口服药物治疗，治愈；10余年前确诊糖尿病，口服降糖药、胰岛素控制血糖；余年前确诊糖尿病，口服降糖药、胰岛素控制血糖；

11、10年前肺部发现块影，行手术切除，病理不详；年前肺部发现块影，行手术切除，病理不详；6年前因年前因“肾病综合征水平蛋白尿肾病综合征水平蛋白尿”收治入院；收治入院；入院后检查：入院后检查：24血图分析：血图分析：Hb98g/L；尿分析：尿分析：pro+，RBC5/Hp；大便大便OB+；肝功能：肝功能：ALB 进行性进行性25g/L；ESR 56 mm/h；肺部肺部CT：散在小结节；：散在小结节；UTP逐渐逐渐 10g/24h；Scr进行性进行性600mol/L；ANCA：pANCA 1:100,MPO 168.2 RU/mL 25诊断：诊断：2型糖尿病型糖尿病 ANCA相关性血管炎相关性血管炎治

12、疗：治疗：MP 500mg ivgtt 3d，CTX 0.6 ivgtt bim；26预后：预后：贫血纠正；贫血纠正；尿蛋白逐渐减少至尿蛋白逐渐减少至UTPUTP1g/24h1g/24h；大便大便OBOB阴性；阴性；肝功能恢复正常；肝功能恢复正常；Scr Scr逐渐逐渐110-120mol/L110-120mol/L；4 4年前再次出现大便年前再次出现大便OBOB阳性阳性 结肠结肠CaCa27男，男，61岁；岁；高血压高血压10年，高脂血症、糖尿病年，高脂血症、糖尿病7年；年；UTP 500mg/24h，Scr151.2mol/L；BUS：左：左9.44.5cm，皮质，皮质0.8cm，右，右8

13、.23.6cm，皮质，皮质0.7cm；肾肾ECT：左：左31.2ml/min，右，右18ml/min，总，总49.2ml/min；PE：锁骨上下闻及血管杂音。：锁骨上下闻及血管杂音。肾血管造影：右肾动脉起始段管腔明显狭窄。肾血管造影：右肾动脉起始段管腔明显狭窄。诊断：诊断：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄28糖尿病糖尿病 +肾损害肾损害不一定不一定 糖尿病肾病糖尿病肾病 29 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病合并其它肾脏病糖尿病合并其它肾脏病(3)(3)糖尿病肾病合并其它肾脏病；糖尿病肾病合并其它肾脏病；后两者又包括多种肾脏损害，后两者又包括多种肾脏损害，肾脏活肾脏活检检对于明确诊

14、断具有重要意义。对于明确诊断具有重要意义。30对于诊断不明确，特别是怀疑可能合并其对于诊断不明确，特别是怀疑可能合并其它肾脏病时，它肾脏病时，不能不能简单地将糖尿病合并肾简单地将糖尿病合并肾脏损害脏损害等同于等同于糖尿病肾病，应尽早行肾活糖尿病肾病，应尽早行肾活检确诊。检确诊。31 如糖尿病如糖尿病病程短病程短，应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害；，应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害；糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者高血压的发生率及程糖尿病合并非糖尿病性肾损害患者高血压的发生率及程度均低于糖尿病肾病患者，特别是在出现度均低于糖尿病肾病患者，特别是在出现大量蛋白尿或肾大量蛋白尿或肾功能不全功能不全时，

15、如时，如血压不高血压不高则应除外糖尿病合并非糖尿病性则应除外糖尿病合并非糖尿病性肾损害；肾损害；糖尿病肾病造成的肾衰竭为慢性，如出现糖尿病肾病造成的肾衰竭为慢性，如出现急性急性肾衰竭提肾衰竭提示存在非糖尿病肾病；示存在非糖尿病肾病；32 糖尿病肾病患者肾小球源性血尿不突出，如出现明显糖尿病肾病患者肾小球源性血尿不突出，如出现明显血尿血尿甚至肉眼血尿则提示存在非糖尿病肾病；甚至肉眼血尿则提示存在非糖尿病肾病；糖尿病肾病患者多存在其它糖尿病肾病患者多存在其它靶器官靶器官的平行性损害，如视网的平行性损害，如视网膜病变、外周神经病变等，如无相应的病变则应除外非糖膜病变、外周神经病变等，如无相应的病变则

16、应除外非糖尿病肾病；尿病肾病；(6)急剧增多急剧增多的蛋白尿或者肾病综合征；的蛋白尿或者肾病综合征；（7）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素）或血管紧张素受受体拮抗剂（体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后）类药物开始治疗后2-3个月内肾小球滤个月内肾小球滤过率下降超过过率下降超过30%。3334改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓制体重，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。进展，保护肾功能。（二）控制血糖（二）控制血糖351.血压控制目标：血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为糖尿病患

17、者的血压控制目标为140/90 mmHg对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130/80 mmHg。2.降压药物的选择：降压药物的选择：ACEI或或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物一线药物。36ACEIs和和ARBs可以减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿可以减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿;一些研究显示一些研究显示ACEIs联

18、合联合ARBs可以更好的减少糖尿病性肾病可以更好的减少糖尿病性肾病患者的蛋白尿，但是一些研究显示二者联合增加不良事件患者的蛋白尿，但是一些研究显示二者联合增加不良事件;我们做我们做meta分析评估分析评估ACEIs联合联合ARBs 治疗糖尿病性肾病的治疗糖尿病性肾病的有有效性效性和和安全性安全性。38在在MEDLINE，EMBASE，PubMed，CNKI进行文献检索进行文献检索;所有纳入文献均包含了所有纳入文献均包含了ACEI+ARB和和ACEI/ARB对对DN患者的治患者的治疗疗;研究的结果包括研究的结果包括UTP，UAER，GFR，ESRD，血肌酐，高钾血，血肌酐，高钾血症，低血压，症，

19、低血压，AKI;对轻症对轻症DN和重症和重症DN、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。、高剂量联合和低剂量联合进行亚组分析。39按照以下分类进行亚组分析：按照以下分类进行亚组分析：轻症轻症DG：eGFR 60 ml/min/1.73m2和和/或大量蛋白尿（尿白蛋白或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐肌酐 1000 mg/g或尿蛋白排泄率或尿蛋白排泄率 1.5g/ml）；）；重症重症DG：eGFR 60 ml/min/1.73m2和和/或大量蛋白尿（尿白蛋白或大量蛋白尿（尿白蛋白/肌酐肌酐1000 mg/g或尿蛋白排泄率或尿蛋白排泄率 1.5g/ml）；）；40低剂量联合治疗组低剂量联合治疗组高剂量联合

20、治疗组高剂量联合治疗组厄贝沙坦厄贝沙坦150 mg150 mg缬沙坦缬沙坦80 mg80 mg 坎地沙坦坎地沙坦48 mg48 mg 氯沙坦氯沙坦50 mg50 mg培哚普利培哚普利 8 mg 8 mg赖诺普利赖诺普利40 mg40 mg依那普利依那普利 40 mg 40 mg卡托普利卡托普利 150 mg 150 mgACEIACEIACEIACEI贝那普利贝那普利 1020 mg 1020 mg赖诺普利赖诺普利20 mg20 mg 依那普利依那普利 1020 mg 1020 mg雷米普利雷米普利4 mg4 mg替莫普利替莫普利2 mg2 mg卡托普利卡托普利100mg100mgARBARB

21、+ARBARB厄贝沙坦厄贝沙坦 300 mg 300 mg坎地沙坦坎地沙坦16 mg16 mg氯沙坦氯沙坦100 mg100 mg+41纳入纳入32篇文献篇文献;包含包含:2596名联合治疗的名联合治疗的DG患者患者;3947名单药治疗的名单药治疗的DG患者患者42UTP:UTP:联合治疗组的比单药治疗联合治疗组的比单药治疗组明显下降；组明显下降；低剂量联合比高剂量联合低剂量联合比高剂量联合更明显的减少更明显的减少DGDG患者的患者的UTPUTP。43Scr，GFR，ESRD 的变化在单药治疗及的变化在单药治疗及联合治疗组无统计学联合治疗组无统计学差异。差异。44重症重症DG患者高钾血患者高钾

22、血症发生率在联合治疗症发生率在联合治疗组比单药治疗组高；组比单药治疗组高；轻症轻症DN患者高钾血患者高钾血症发生率在两组之间症发生率在两组之间无统计学差异。无统计学差异。45重症重症DG患者患者AKI发生率在联合治疗发生率在联合治疗组比单药治疗组高组比单药治疗组高轻症轻症DG患者患者AKI发生率在两组之间发生率在两组之间无统计学差异无统计学差异。46重症重症DN患者低血压发患者低血压发生率在两组之间无统计学生率在两组之间无统计学差异；差异；轻症轻症DN患者低血压发患者低血压发生率在联合治疗组比单药生率在联合治疗组比单药治疗组高。治疗组高。47ACEIs和和ARBs对糖尿病肾病患者对糖尿病肾病患

23、者可以联合治可以联合治疗疗。但肾功能下降的患者需要谨慎使用，尤其是但肾功能下降的患者需要谨慎使用，尤其是明显肾功能不全的患者。明显肾功能不全的患者。481.糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血血LDL-C3.38 mmol/L（130 mg/dl），），甘油三酯（甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200mg/dl）；）；2.治疗目标：治疗目标：LDL-C水平降至水平降至2.6 mmol/L以下（并发冠心病将至以下（并发冠心病将至1.86 mmol/L以下），以下），TG降至降至1.5 mmol/L以下；以下；493.降脂药物的选择：降脂药物的选择：p他汀类药

24、物他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应建议所有糖尿病患者均应首选首选口服他汀类药物，以口服他汀类药物，以TG升高升高为主时可首选贝特类降脂药；为主时可首选贝特类降脂药；p他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特他汀类和贝特类联用：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗；类未达标者，可考虑两药联合治疗；p必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类必要时谨慎联合，但剂量应小；两药分开时间服用；他汀类和贝特类联用时，首选非诺贝特。和贝特类联用时，首选非诺贝特。p他汀类和依折麦

25、布联用：单用他汀类调脂药治疗后他汀类和依折麦布联用：单用他汀类调脂药治疗后LDL-C仍仍未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。50 联合使用依折麦布和他联合使用依折麦布和他汀类药物汀类药物 vs.vs.单用他汀类药物单用他汀类药物的安全性。的安全性。52我们在我们在MEDLINE，EMBASE，Cochrane Library进行文进行文献检索；献检索；所有纳入文献均包含了依折麦布所有纳入文献均包含了依折麦布+他汀他汀 vs.他汀对高胆固他汀对高胆固醇血症患者的治疗醇血症患者的治疗.；研究结果：总不良事件、严重的不良事件、治疗退出、胃研究结果：总不良事件、

26、严重的不良事件、治疗退出、胃肠道不良事件、过敏反应、肌酸激酶大于肠道不良事件、过敏反应、肌酸激酶大于10倍正常值、转倍正常值、转氨酶大于等于氨酶大于等于3倍正常值，并且对每种他汀药物（阿托伐倍正常值，并且对每种他汀药物（阿托伐他汀、辛伐他汀、其他他汀等）进行亚组分析。他汀、辛伐他汀、其他他汀等）进行亚组分析。5354联合治疗组总不良事件与联合治疗组总不良事件与单药治疗组无明显差别单药治疗组无明显差别55联合治疗组治疗退出事件联合治疗组治疗退出事件与单药治疗组无明显差别与单药治疗组无明显差别56联合治疗组与单药联合治疗组与单药治疗组无明显差别治疗组无明显差别57联合治疗组与单药治疗组联合治疗组与

27、单药治疗组无明显差别无明显差别58联合治疗组与单联合治疗组与单药治疗组无明显药治疗组无明显差别差别59联合治疗组与联合治疗组与单药治疗组无单药治疗组无明显差别明显差别60联合治疗组与单药联合治疗组与单药治疗组无明显差别治疗组无明显差别61联用和单用相比较，安全性相似，由于不同作用机制，联联用和单用相比较，安全性相似，由于不同作用机制，联用的有效性相对更好，同时，可以降低单个药物的剂量和用的有效性相对更好，同时，可以降低单个药物的剂量和因大剂量单一药物所引起的不良反应因大剂量单一药物所引起的不良反应因此，推荐对心脑血管疾病的高危人群可以联用依折麦布因此，推荐对心脑血管疾病的高危人群可以联用依折麦

28、布和他汀类药物。和他汀类药物。62 GFR低于低于15 ml.min.1.73 m2的的DKD患者在患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治；条件允许的情况下可选择肾脏替代治；方式方式血液透析、腹膜透析和肾脏移植血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。等。631.微循环扩张剂：微循环扩张剂：2.探索中药和中西医结合：探索中药和中西医结合：缺乏循证证缺乏循证证3.开发针对糖尿病肾病发病机制的药物：如抗开发针对糖尿病肾病发病机制的药物：如抗AGE药物药物Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗、抗纤维化类药物舒洛地昔，内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。剂阿曲生坦进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。64谢谢！谢谢！65