糖尿病周围神经病变诊疗规范ppt课件.ppt

1、糖尿病周围神经病变临床诊疗规范 长沙市第三医院内分泌科长沙市第三医院内分泌科 李晓行李晓行2糖尿病周围神经病变临床诊疗规范糖尿病周围神经病变临床诊疗规范由由中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织撰写组织撰写3内内 容容定义、流行病学及分型定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学病因、发病机制及病理学诊断诊断处理处理4定定 义义Definition of DPN糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能

2、障碍相关的症状和现周围神经功能障碍相关的症状和(或或)体征。体征。Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”5注意点：注意点：在糖尿病患者中，不是所有周围神经病在糖尿病患者中，不是所有周围神经病变都是由于糖尿病引起的，应除外其变都是由于糖尿病引起的，应除外其它原因造成的神经病变。它原因造成的神

3、经病变。确诊确诊DPN需要有客观的诊断依据，例如需要有客观的诊断依据，例如定量的神经电生理检查、感觉和自主定量的神经电生理检查、感觉和自主神经的功能检查，不应该仅仅取决于神经的功能检查，不应该仅仅取决于临床症状临床症状6 1991-20001991-2000年年CDSCDS全国住院全国住院DMDM患者并发症调患者并发症调查数据：查数据：T1DMT1DM神经病变患病率：神经病变患病率：44.9%44.9%T2DMT2DM神经病变患病率神经病变患病率：61.8%61.8%总发病率：总发病率：60.3%60.3%流行病学流行病学Epidemiology of DPN数据摘自数据摘自2005 7糖尿病

4、神经病变糖尿病神经病变Diabetic NeuropathyDiabetic Neuropathy糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关关近近60%60%90%90%的病人通过神经功能详细检查，均有的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变不同程度的神经病变在在吸烟、年龄超过吸烟、年龄超过 40 40 岁以及血糖控制差的患岁以及血糖控制差的患者者中神经病变的患病率更高。中神经病变的患病率更高。8糖尿病神经病变糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy

5、Diabetic Neuropathy30-40%30-40%的病人无明显症状的病人无明显症状自主神经病变的表现多种多样自主神经病变的表现多种多样麻木等症状不易被患者所重视麻木等症状不易被患者所重视被认为很少有危害患者生命的情形出被认为很少有危害患者生命的情形出现现缺乏统一的诊断或治疗标准缺乏统一的诊断或治疗标准910重要的重要的DPN终点事件终点事件糖尿病足病糖尿病足病糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)11121314糖尿病周围神经病变的分型糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral NeuropathyClass

6、ification of Diabetic Peripheral Neuropathy 远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神或非对称性多神经病变经病变)多发神经根病变多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为主要为

7、L2、L3和和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变自主神经病变 糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。15糖尿病周围神经病变的病因和发糖尿病周围神经病变的病因和发病机制病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral NeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的主要为代谢紊乱所导致的氧化应激

8、、血管性缺血氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏）缺乏等等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关也可能有关16糖尿病周围神经病变的病理改变糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral NeuropathyPathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维17糖尿病性神经病变的病理改变糖尿病性神经病变的病理改变轴突消失，特别是神经末梢处

9、，并轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。且伴随有轴突背侧死亡。外周神经纤维丢失，主要为大的有外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。性的脱髓鞘。神经再生，形成一连串小的轴突。神经再生，形成一连串小的轴突。18症状及体征症状及体征1.远端对称性多神经病变远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧

10、。分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.局灶性单神经病变局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第及第、和和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。19症状及体征症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变

11、非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。愈。4.多发神经根病变多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。个月后达到平台

12、期。20糖尿病神经病糖尿病神经病两种重叠的表现两种重叠的表现21动眼神经麻痹动眼神经麻痹22面神经麻痹面神经麻痹23症状及体征症状及体征5.自主神经病变自主神经病变：心血管自主神经症状心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、：排尿障碍、尿潴留、尿失

13、禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤微血管瘤”而继发感染。而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。对低血糖反应不能正常感知等。24糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral

14、Neuropathy病史病史糖尿病类型及病程糖尿病类型及病程糖尿病家族史糖尿病家族史吸烟史吸烟史饮酒史饮酒史既往病史既往病史等等等等2526糖尿病糖尿病病人病人门诊就诊门诊就诊住院治疗住院治疗至少使用一至少使用一项进行筛查项进行筛查联合多项检联合多项检查进行筛查查进行筛查异常异常异常异常正常正常正常正常至少一年重至少一年重复筛查一次复筛查一次进行神经电生进行神经电生理检查以确诊理检查以确诊27糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查1.筛查方法筛查方法痛觉痛觉：测定足部对针刺所

15、引起的疼痛的不同反应：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。敏感性。压力觉压力觉：常用：常用Semmes-Weinstein单丝单丝(5.07/10 g单丝单丝)进行进行检测。检测。以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃避开胼胝及溃疡的部位疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于

16、每个部位各测试3次，次，3次中次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中次中2次以上回答正次以上回答正确则判为压力觉存在。确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉 温度觉28糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查1.筛查方法筛查方法振动觉振动觉：常用：常用128Hz音叉进行检查。将振动的音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉次，在病人闭

17、眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，到音叉的振动，3次中次中2次以上回答错误判为振次以上回答错误判为振动觉缺失，动觉缺失，3次中次中2次以上回答正确则判为振动次以上回答正确则判为振动觉存在。觉存在。踝反射踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。常，反映下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉29糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查2.神经电生理及形态学检查神经电生理及形态学检查神经电生理检查神经传导功能检查

18、神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)l适用于经上述检查后高度怀疑适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，但尚未确诊的患者，l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。l通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查形态学检查l皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。l神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经

19、活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV30糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法QST定量感觉检查定量感觉检查 lQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定振动觉阈值测定l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上

20、常以简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标伏特作为评判足溃疡风险的重要指标31糖尿病周围神经病变的诊断糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查神经系统检查3.其他诊断和评估方法其他诊断和评估方法神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查

21、。的流行病学调查。脊神经根的冠位脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位神经根的冠位MRI的的T1加权像薄层（加权像薄层（23mm）扫描检查，）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。有助于鉴别诊断与确诊。32糖尿病周围神经病变的诊断标准糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与临床症状和体征与DPN的表现相符；的表现

22、相符；以下以下5项检查中如果有项检查中如果有2项或项或2项以上异常则诊断为项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；振动觉异常；踝反射消失；踝反射消失；神经传导速度神经传导速度(NCV)有有2项或项或2项以上减慢项以上减慢排除其它病变排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）33糖尿病自主神经病变的诊断糖尿病自主神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy糖尿病性心脏自主神经病变糖尿病性心脏自主神经病变l目

23、前尚无统一诊断标准目前尚无统一诊断标准l检查项目包括心率变异性、检查项目包括心率变异性、Valsalva试验试验(最长最长R-R间期与最短之比间期与最短之比)、握拳试验握拳试验(持续握拳持续握拳3min测血压测血压)、体位性血压变化测定、体位性血压变化测定、24h动态血动态血压监测、频谱分析等。压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变其他糖尿病自主神经病变l目前尚无统一诊断标准，目前尚无统一诊断标准，l主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。诊断。34糖尿病周围神经病变的预防糖尿病周围神经病变的预防 Pro

24、phylaxis of Diabetic Peripheral Neuropathy 控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理加强足部护理 定期进行筛查及病情评价定期进行筛查及病情评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查个月进行复查35糖尿病周围神经病变的治疗糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Per

25、ipheral Neuropathy 对因治疗：积极控制高血糖是防治对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重最根本和最重要的手段要的手段血糖控制血糖控制神经修复：如甲钴胺神经修复：如甲钴胺抗氧化应激：如抗氧化应激：如-硫辛酸硫辛酸改善微循环：如前列腺素改善微循环：如前列腺素E2改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂其他：如神经营养其他：如神经营养 对症治疗：对症治疗：主要是针对疼痛的治疗主要是针对疼痛的治疗 治疗顺序：治疗顺序：甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸硫辛酸传统抗惊厥药传统抗惊厥药新一代抗惊厥药新一代抗惊厥药度度洛西汀洛西汀三环类抗抑郁药物三环类抗抑郁药物阿片

26、类止痛药等阿片类止痛药等36糖尿病周围神经病变的治疗糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖控制血糖2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低2 5%，感觉神经功能减退的相对危险度感觉神经功能减退的相对危险度(R R)降低降低4 0%即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚

27、至出现昏迷、癫痫发作，严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还还可能诱发急性疼痛性神经病变可能诱发急性疼痛性神经病变寻找最佳的血糖控制速度非常必要寻找最佳的血糖控制速度非常必要37糖尿病周围神经病变的治疗糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy神经修复神经修复神经损伤通常伴有神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月个月通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺通过增强神

28、经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复激轴突再生、促进神经修复 常用药如常用药如甲钴胺甲钴胺38糖尿病周围神经病变的治疗糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy抗氧化应激抗氧化应激通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸硫辛酸(ALA)等。等。改善微循环改善微循环提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列

29、腺素E2(PGE2)、己酮、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱改善代谢紊乱通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。包括依帕司他等。其他其他如神经营养，包括神经营养因子、如神经营养，包括神经营养因子、C 肽、肌醇、神经节苷酯肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和和亚麻酸等。亚麻酸等。39糖尿病周围神经病变的治疗糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 对症治疗对症

30、治疗甲钴胺和甲钴胺和-硫辛酸：硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。可以作为对症处理的第一阶梯用药。传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性和选择性5-羟色羟色胺再摄取抑制剂（胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等）西肽普兰等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相

31、对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻痛及烧灼感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用局部应用5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状 40后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field