第十章损伤伤员的护理课件.ppt

1、第十章损伤伤员的护理优选第十章损伤伤员的护理概论n损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。n包括机械性、物理性、化学性、生物性损伤，其中机械性损伤最常见。n仅车祸交通事故（Traffic accident）我国每月约死亡1万人，每年12万人左右。概论n多发性损伤一种致伤因子同时引发多部位或脏器的损伤。n复合性损伤两种致伤因子对同一个体造成的伤害。分类n按原因分n刺伤、切割伤、挫伤、擦伤、撕裂伤等n按部位分n脑外伤、胸外伤、腹腔脏器伤、肢体损伤等。n按皮肤完整性分类闭合性和开放性 n按程度分n主要根据评分来判断损伤的严重程度。按皮肤完整性分类n开放性损伤有创口或创面，受到不同程

2、度的污染。刺伤、切割伤、擦伤、撕裂伤n闭合性损伤皮肤完整。挫伤、挤压伤、n 扭伤、关节脱位，部分骨折、闭合性内部组织器官创伤。病理生理n1、局部炎症反应n局部创伤性炎症反应是创伤的基础n局部炎症反应与伤后组织细胞破坏，释放出多种炎性介质和细胞因子有关。出现红，肿，热，痛症状；n细胞因子和组胺类可改变微循环功能，造成组织器官灌注不足。n注意与细菌性炎症的区别，35天后逐渐消退。病理生理n2 全身反应 一种非特异性应激反应n发热反应n神经内分泌系统反应n代谢反应n免疫反应FFibrillation除颤复苏后生命支持GHI对“心脏三联针”的评价一、基本生命支持 ABC挫伤，擦伤，刺伤，切割伤，撕裂伤

3、，穿透伤。各心腔和血管受压使血压增高，与胸外动、静脉之间的压差增大，形成体循环收缩压和血流，同时肺内血量被动地挤至左心；1）体温反应炎性介质IL,TNF等作用于下视丘体温中枢致发热损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。首量 1mmol/kg （5%NaHCO3 1.心内注射 仅当静脉或气管内给药途径未建立时FFibrillation除颤1.优先处理危及患者生命的问题。待病人呼气结束，即可重复上述步骤。Ddrug/fluid用药及输液开放性损伤有创口或创面，受到不同程度的污染。3、辅助检查 急诊科 入院后徒手进行人工呼吸最为简便有效的方法，适用于医院前和医院中未作气管插管的病

4、人，与胸外心脏按压组成可供普及的第一手急救措施。修复n1、修复过程na、充填期（炎性反应阶段）早期血凝块充填+炎症反应后渗出纤维蛋白构成网架n b、增生期（肉芽形成阶段）细胞增生、肉芽组织形成，形成斑痕愈合n c、塑形期（组织塑形阶段）胶原纤维交联和强度的增加 修复n2、伤口愈合n一期愈合、二期愈合（甲乙丙级愈合）修复n3、不利于创伤修复的因素n a、感染（Infection）n b、失活组织过多n c、血循障碍、血供不足n d、局部制动不够，仅指骨科而言n e、全身因素营养、激素、免疫功能等临床表现和诊断n1、病史（History）n2、体格检查（Physical examnation）n3

5、、辅助检查 急诊科 入院后一局部症状n1 疼痛n2 局部肿胀n3 功能障碍n4创口和创面开放性损伤特有的征象n 挫伤，擦伤，刺伤，切割伤，撕裂伤，穿透伤。二全身反应1）体温反应炎性介质IL,TNF等作用于下视丘体温中枢致发热（2）神经内分泌系统先保证重要脏器的微循环灌注，若失代偿可进入休克，MODS，甚至死亡。（3）代谢分解代谢增强。（4）免疫功能免疫防御能力下降。全身炎症反应综合征。处理原则n一、外科伤口分类n1、清洁伤口 清洁切口（类切口）n2、污染伤口 可能污染切口（）n3、感染伤口 污染切口（）n二、处理原则n1、清创缝合n2、换药n3、拆线n4、处理并发症对心脏无明显作用，无助于心脏

6、复苏盲目性大 阿托品本身可诱发VF刺伤、切割伤、挫伤、擦伤、撕裂伤等形成体循环和肺循环的动力来自胸腔内压均匀性间断升高。b、失活组织过多3、感染伤口 污染切口（）复苏后生命支持GHI未随机选择发挥独立性能宽大的QRS波及电机械分离d、局部制动不够，仅指骨科而言药物中毒引起的呼吸中枢抑制e、全身因素营养、激素、免疫功能等肾功能（尿量、尿比重及镜检）心肺复苏首选药物，具有兴奋、肾上腺能受体作用。单人CPR心脏按压/人工呼吸=15/2吸气后，以口唇包紧病人的口部，将呼出气吹入；Ddrug/fluid用药及输液首选静脉 外周静脉或中心静脉（4）免疫功能免疫防御能力下降。1）体温反应炎性介质IL,TNF

7、等作用于下视丘体温中枢致发热护理n一、创伤救护n1、采集病史n2、现场急救和评估n初步评估患者伤情和生命体征情况。n优先处理危及患者生命的问题。n建立静脉通道。n补充血容量。n控制大出血。n包扎固定伤口或肢体。护理n3、迅速、安全、平稳转送。n二、急症室救护1、维持呼吸道通畅2、控制出血3、全面系统检查4、建立静脉输液通道5、留置尿管6、特殊检查常见的护理诊断n疼痛n组织完整性受损n体液不足n躯体移动障碍n体温过高n有感染的危险n组织灌注量改变n恐惧护理n三、院内抢救n1、复苏和伤情的判断应同时进行n2、优先紧急复苏，随后全面检查n3、合理地选择检查和检验项目护理n四 并发症的观察和护理n1伤

8、口出血n2伤口感染n3挤压综合症肢体受到长时间挤压致局部缺血、缺养，引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰为特点的全身性改变。心脑肺复苏呼吸心跳骤停和意识丧失 临床最危急的情况呼吸循环骤停呼吸循环骤停n病人的神志突然丧失；n大动脉搏动消失；n自主呼吸停止。心跳骤停（心跳骤停（cardiac arrestcardiac arrest）n心室停顿（ventricular standstill）；n心室纤颤（ventricular fibrillation）；n电机械分离（electromechanical dissociation）呼吸心跳骤停可发生在呼吸心跳骤停可发生在任何场所任何场所复

9、苏复苏Resuscitation心肺复苏心肺复苏CPR心肺脑复苏心肺脑复苏CPCR现代心肺脑复苏技术现代心肺脑复苏技术n基本生命支持基本生命支持ABC Basic Life Support，BLS n进一步生命支持进一步生命支持DEF Advanced life support，ALS n复苏后生命支持复苏后生命支持GHI Prolonged life support，PLS吸气后，以口唇包紧病人的口部，将呼出气吹入；复合性损伤两种致伤因子对同一个体造成的伤害。Ddrug/fluid用药及输液Ddrug/fluid用药及输液盲目性大 阿托品本身可诱发VF缺氧时不能改善呼吸中枢，反而增加脑代谢及

10、氧耗，加重缺氧性脑损害心新三联肾上腺素1mg、阿托品1mg、利多卡因1mg适量的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件。一、基本生命支持 ABC大量长期应用引起肾功损害，依据危害性大 重复、协同、难掌握影响血管活性药物的作用等。复合性损伤两种致伤因子对同一个体造成的伤害。脑外伤、胸外伤、腹腔脏器伤、肢体损伤等。a、感染（Infection）大量长期应用引起肾功损害，将病人头部后仰，一手按压病人前额，另手托颈部；右T2和左T4腋前中线药物中毒引起的呼吸中枢抑制1、复苏和伤情的判断应同时进行c、塑形期（组织塑

11、形阶段）胶原纤维交联和强度的增加n一、基本生命支持一、基本生命支持 ABCAAirway保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；BBreathing进行有效的人工进行有效的人工呼吸；呼吸；Ccirculation建立有效的人工建立有效的人工循环。循环。主要措施主要措施n人工呼吸n心脏按压人工呼吸人工呼吸n首先应保持呼吸道通畅；n判断呼吸是否停止；人工呼吸的方式人工呼吸的方式n口对口人工呼吸；n简易人工呼吸器；n气管插管和机械通气。口对口人工呼吸口对口人工呼吸n徒手进行人工呼吸最为简便有效的方法，适用于医院前和医院中未作气管插管的病人，与胸外心脏按压组成可供普及的第一手急救措施。机机 理理操作要领操作要

12、领n将病人头部后仰，一手按压病人前额，另手托颈部；若口唇闭合，下颌松垂，可将托颈的手改托下颌，以保持呼吸道通畅；n吸气后，以口唇包紧病人的口部，将呼出气吹入；操作要领操作要领n为免吹入气经鼻腔逸出，可用按前额的手捏住病人鼻孔或在吹气时用面颊紧贴病人鼻孔；n见到病人胸廓抬高才算有效，即可停止吹气，放松口鼻，任胸廓自然回缩呼气；n待病人呼气结束，即可重复上述步骤。并发症并发症n胃扩张n交叉感染指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。3、感染伤口 污染切口（）开放性损伤有创口或创面，受到不同程度的污染。宽大的QRS波及电机械分离按皮肤完整性分类闭合性和开放性5 mg/kg，无效可再给0.d、

13、局部制动不够，仅指骨科而言5 mg/kg，无效可再给0.治疗原则 维持CVP在1015cmH2O建立和维持输液通道，调整体液、电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定；肾功能（尿量、尿比重及镜检）1.适量的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件。挫伤，擦伤，刺伤，切割伤，撕裂伤，穿透伤。3、感染伤口 污染切口（）禁忌 与钙剂、肾上腺素混合或气管内使用Ddrug/fluid用药及输液单人CPR心脏按压/人工呼吸=15/2心脏按压心脏按压n指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。有效的心脏按压能维持心脏的充盈

14、和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可预防生命重要器官因缺血缺氧而导致的不可逆性改变。心脏按压的方法心脏按压的方法n胸外心脏按压（external chest compression，ECC）n开胸心脏按压（open chest compression，OCC）（一）胸外心脏按压（一）胸外心脏按压胸外按压的机理胸外按压的机理心内压变化心内压变化胸内压变化胸内压变化心泵机理心泵机理胸泵机理胸泵机理机机 理理n心泵机理 心脏按压时，胸骨下陷，心脏的左、右心室首当其冲地被挤在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉，犹如正常心搏时的收缩期，而胸骨按压一旦放松，胸

15、廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到充盈，相当于正常心搏的舒张期。n胸泵机理 形成体循环和肺循环的动力来自胸腔内压均匀性间断升高。各心腔和血管受压使血压增高，与胸外动、静脉之间的压差增大，形成体循环收缩压和血流，同时肺内血量被动地挤至左心；胸骨受压停止，胸廓回弹，胸内压降低，受压缩小的心腔和血管充盈，肺血管床成为贮血库。操作要领操作要领n合适的体位 去枕平卧，抬高下肢，在病人背后垫一硬板或将病人移至地面；n正确的按压部位 操作者以示指和中指摸清病人的肋骨下缘，移向中线摸到剑突，另手摸清胸骨上缘，两处距离的中点以下即为按压部位。也可先摸到剑突尖端，在其向上两指宽处之上即为按压部位，即以一手掌根部

16、按在胸骨下1/2的中轴线上，另手平行按在该手的手背上，手指伸直并相互交叉；n合适的按压力度和频率与人工呼吸的配合n单人CPR心脏按压/人工呼吸=15/2n双人CPR心脏按压/人工呼吸=5/1（二）开胸心脏按压（二）开胸心脏按压提供更多的心脑血流灌注提供更多的心脑血流灌注 可达正常可达正常46%60%以上以上 舒张压高于胸外按压舒张压高于胸外按压3倍倍提高复苏存活率提高复苏存活率利于脑复苏成功利于脑复苏成功胸内按压切口与手法胸内按压切口与手法n二、进一步生命支持进一步生命支持 DEFDdrug/fluid用药及输液用药及输液EElectrocardiogram心电图心电图FFibrillatio

17、n除颤除颤主要内容n继续BLS；n建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；n监测心电图，识别和治疗心律失常；n建立和维持输液通道，调整体液、电解质和酸碱平衡，维持内环境稳定；n使用药物或电除颤维持循环功能稳定。呼吸管理n保持呼吸道通畅；n呼吸支持；简易呼吸器、多功能呼吸机生命体征监测生命体征监测n心电图；n血压（无创血压、直接动脉压）n中心静脉压（CVP）；n血气分析；n电解质；n肾功能（尿量、尿比重及镜检）药物治疗药物治疗激发心脏复跳激发心脏复跳治疗心律失常治疗心律失常纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡促进功能恢复促进功能恢复正确选择给药途径正确选择给药途径 外周静脉或中心静脉外周静脉或中心静脉 1.心脏

18、按压效果确切、有效，心心脏按压效果确切、有效，心 脑灌注压达脑灌注压达60mmHg以上以上 2.膈肌平面以上静脉膈肌平面以上静脉 常规用量稀释为常规用量稀释为10ml 仅当静脉或气管内给药途径仅当静脉或气管内给药途径未建立时未建立时肾上腺素肾上腺素n心肺复苏首选药物，具有兴奋、肾上腺能受体作用。n主张用法主张用法 首首剂剂1mg，间隔间隔35min重复，重复，无效增量无效增量氯化钙氯化钙n钙离子对心肌收缩偶联起重要的作钙离子对心肌收缩偶联起重要的作用用n应用钙剂的指征应用钙剂的指征n 低钙或高钾血症所致心搏骤停低钙或高钾血症所致心搏骤停 n 钙拮抗剂应用过量钙拮抗剂应用过量n 宽大的宽大的QR

19、S波及电机械分离波及电机械分离 n用法用法n 成人成人10%氯化钙氯化钙2.55ml，缓慢静，缓慢静推推阿托品阿托品增加房室传导和窦房结自主频率，促进增加房室传导和窦房结自主频率，促进复跳复跳n心停搏时，单次心停搏时，单次3mg静注足以完全对抗静注足以完全对抗迷走神经张力迷走神经张力利多卡因利多卡因治疗室性心律失常并辅助除颤治疗室性心律失常并辅助除颤3 35 5分钟内静注分钟内静注1.01.01.5 1.5 mg/kg mg/kg，无无效可再给效可再给0.500.501.0 1.0 mg/kg mg/kg，最大剂量最大剂量3 3 mg/kgmg/kg，维持速度维持速度1 13 3 mg/min mg/min 碳酸氢钠碳酸氢钠适应症适应症 心停跳心停跳15分钟以上；分钟以上；PH 7.1，BE 20j胸外除颤胸外除颤胸内除颤胸内除颤部位部位右右T2和左和左T4腋前中腋前中线线左右心室左右心室能能量量单相波单相波 200-360j序列序列双相波双相波 130-150j可反复三次可反复三次n三、复苏后生命支持三、复苏后生命支持 GHI