神经内科学新总论完整版课件.pptx
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1、第一章第一章 神经病学总论神经病学总论第一节第一节 概述概述 第二节第二节 神经系统损害的定位诊断神经系统损害的定位诊断1.1.前言前言2.2.脑神经(见习时讲解)脑神经(见习时讲解)3.3.感觉系统感觉系统4.4.运动系统运动系统5.5.脑功能定位脑功能定位一一 概述概述神经病学定义:神经病学作为从内科学中派生的学科,是研究中枢神经系统中枢神经系统、周围神经系统周围神经系统、骨骨骼肌疾病骼肌疾病之病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学。一一 概述概述 神经病学是神经科学的一部分,它的发展与诸多神经科学的基础学科的进步是息息相关的。这些基础学科包括神经解剖学,神经组织胚
2、胎学,神经生理学,神经生物化学,神经遗传学,神经免疫学,神经影像学等。一一 概述概述1.学习神经病学的重点要求是:掌握掌握病史采集、神经系统检查和神经科基本操作的技能;学习学习神经系统疾病的定位和定性诊断,以及常见病、多发病和危重病的防治原则和措施;了解了解各种先进的辅助检查方法。2.在学习方法上要复习神经解剖、生理、病理等有关基础知识,联系临床实际,逐步提高诊治神经系统疾病的理论和实践。返回主菜单周围神周围神经系统经系统神经系统神经系统中枢神中枢神经系统经系统端脑端脑间脑间脑小脑小脑中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓脑干脑干按与中枢连按与中枢连接的部位分接的部位分脑神经(脑神经(1212对)对)脊神经
3、(脊神经(3131对)对)按所支配按所支配的范围分的范围分躯体躯体N内脏内脏N内脏运动内脏运动N N内脏感觉内脏感觉N N脑脑脊髓脊髓躯体躯体运动运动N N躯体躯体感觉感觉N N神经系统功能:1.指挥和协调躯体的运动、感觉和自主神经功能;2.感受机体内外环境传来的信息并做出反应;3.参与人的意识、学习、记忆、综合分析等高级神经活动。神经系统疾病的症状,根据其发病机制可分为四类:1.缺损症状2.释放症状3.刺激症状4.失联络症状二、神经系统损害定位诊断二、神经系统损害定位诊断神经系统疾病的症状,根据其病变范围可分为三类:丘脑损害时可出现随损害部位而异的各种感觉症状。睡眠-觉醒异常:前下丘脑与睡眠
4、有关,后下丘脑则与觉醒的发生、维持有关。神经丛的损害,视损害范围的大小而出现一个肢体或多数周围神经的弛缓性瘫痪和感觉障碍。额前区 该区病变时出现精神退缩、记忆丧失、行为幼稚、情感淡漠和强握、摸索等精神行为障碍。病前一周有“感冒”史。病前一周有“感冒”史。同侧头部疼痛和麻刺感,同侧面部痛觉、温度觉障碍(三叉神经脊束核损害)。额前区 该区病变时出现精神退缩、记忆丧失、行为幼稚、情感淡漠和强握、摸索等精神行为障碍。顶叶综合功能 弥漫性顶叶病变时可出现找不到自己家、无法辨认东南西北等失定向、失结构现象。双眼向病侧水平面凝视不能;(2)前根损害:前根损害所产生的运动障碍和前角损害相同,瘫痪的分布呈节段型
5、,多无肌束震颤。病人常用冷水浸泡患肢以减轻疼痛,现认为可能是因损伤部位的交感神经传出纤维与无髓鞘的C纤维形成假突触,交感神经传出冲动经过此处发生短路,冲动传至C纤维,再传回中枢而发生灼痛。脊髓横贯性损害,损害平面以下的各种感觉缺失,同时有截瘫或四肢瘫和大小便功能障碍。病人常用冷水浸泡患肢以减轻疼痛,现认为可能是因损伤部位的交感神经传出纤维与无髓鞘的C纤维形成假突触,交感神经传出冲动经过此处发生短路,冲动传至C纤维,再传回中枢而发生灼痛。神经病学是神经科学的一部分,它的发展与诸多神经科学的基础学科的进步是息息相关的。多数周围神经末梢受损时出现对称性四肢远端的各种感觉障碍,呈手套、袜子型分布,且常
6、伴有运动及植物神经功能障碍,见于多发性神经炎。(1)小脑病变最主要的症状为共济失调。感觉减退多见于神经系统器质性疾病,睡前瞌睡状态、催眠状态、抑郁状态、木僵状态等。缺损症状:指神经组织受损使正常神经功能减弱或消失。如主侧半球脑梗塞致对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和失语,面神经损伤引起同侧面肌瘫痪。释放症状:指CNS受损使其对低级中枢的控制功能减弱,而使低级中枢功能表现出来。如上运动神经受损害而出现的锥体束征,表现肌张力增高、腱反射亢进和Barbinski征阳性。返回刺激症状:指神经结构受激惹后产生的过度兴奋表现,如大脑皮质运动区刺激性病变引起部分性运动发作(癫痫)。睡眠-觉醒异常:前下丘脑与睡眠有
7、关,后下丘脑则与觉醒的发生、维持有关。刺激症状:指神经结构受激惹后产生的过度兴奋表现,如大脑皮质运动区刺激性病变引起部分性运动发作(癫痫)。(8)皮质型:顶叶皮质感觉区范围广,发生病变时感觉障碍常局限于对侧某个肢体,称单肢感觉缺失。7大脑半球深部基底节损害:内囊由丘脑、尾状核和豆状核三个灰质块的夹角所形成,一侧内囊病损(如脑出血等)可引起对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,即三偏综合征。肌强直兼有震颤的患者,当伸屈肢体时可感到在均匀的阻力上出现断续的停顿,称为齿轮样强直。脊髓侧索病变时,损害脊髓丘脑束,产生对侧损害平面以下的皮肤痛、温度觉缺失,触觉和深感觉仍保存(分离性感觉障碍)。感觉缺失区可受到严
8、重损伤(如烫伤)而无知觉。失联络症状:CNS急性、局灶性严重病变,引起与之功能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失,如较大量脑出血急性期,偏瘫肢体呈现肌张力减低,腱反射消失和Barbinski征阴性,即所谓的脑休克。腰膨大及以下病变:下肢弛缓性截瘫。同侧头部疼痛和麻刺感,同侧面部痛觉、温度觉障碍(三叉神经脊束核损害)。(2)前根损害:前根损害所产生的运动障碍和前角损害相同,瘫痪的分布呈节段型,多无肌束震颤。长期用药后始出现者称迟发性运动障碍,首先表现为口及面部的动作异常,严重时可出现扭转痉挛、痉挛性斜颈、不安腿、静坐不能等不自主运动,停药可消失,或不可逆。七、神经系统疾病的诊断程序发病数小时至数天
9、神经缺损症状达高峰。神经系统阳性与重要的阴性体征;病人的首发症状常可提示病变的主要部位,有时也可提示病变的性质。蚓部病变与半球病变的临床表现有差异:向病侧倾倒和同侧肢体共济失调;释放症状:指CNS受损使其对低级中枢的控制功能减弱,而使低级中枢功能表现出来。除神经系统损害外,常有其他脏器如肝、脾、血液、皮肤等受损的证据。单侧脑干损害的临床表现失联络症状:CNS急性、局灶性严重病变,引起与之功能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失,如较大量脑出血急性期,偏瘫肢体呈现肌张力减低,腱反射消失和Barbinski征阴性,即所谓的脑休克。急性脊髓横贯性病变时,受损平面以下同样表现为弛缓性瘫痪,即所谓的脊髓休克
10、。神经系统疾病的症状,根据其病变范围可分为三类:1.局限性病变:指神经系统某一部分组织结构受损,如内囊或外囊出血等。2.弥漫性病变:指神经系统内散在的、广泛性损害,如脑炎、MS等。3.系统(传导束)性病变:指传导束或神经功能系统(如掌管痛觉、温度觉等)的选择性损伤。返回主菜单三、感觉系统三、感觉系统感觉定义:作用于各感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。感觉感觉普通感觉普通感觉特殊感觉:特殊感觉:视、听、嗅、味觉视、听、嗅、味觉浅浅 感感 觉:痛、温、触觉觉:痛、温、触觉深深 感感 觉:运动觉、位置觉、和振动觉觉:运动觉、位置觉、和振动觉复合感觉:实体觉、图形觉、两点辨别觉复合感觉:实体觉
11、、图形觉、两点辨别觉中央后回,司感觉大脑半球皮层功能区域感觉的传导通路感觉的传导通路躯体各部位在大脑半球感觉代表区的分躯体各部位在大脑半球感觉代表区的分布布感觉障碍性质:(1)感觉过敏(2)感觉减退或缺失(3)感觉过度(4)感觉异常(5)疼痛感觉系统感觉系统感觉过敏:系指感觉阈值下降,轻微刺激即出现强烈的感觉障碍。感觉过敏常见于浅感觉,其中尤以痛觉过敏多见,触觉过敏少见。感觉系统感觉系统感觉缺失:是指在意识清晰的情况下患者对刺激不能感知。感觉缺失区可受到严重损伤(如烫伤)而无知觉。感觉缺失有痛觉缺失、触觉缺失、温度觉缺失和深感觉缺失等之分。在同一部位内各种感觉均缺失,称为完全性感觉缺失;如果在
12、同一部位内只有某种感觉障碍(如皮肤温、痛觉缺失),而其他感觉(如皮肤触觉)仍保存者,称为分离性感觉障碍;只有深感觉缺失,而浅感觉仍保持者,亦称为分离性感觉缺失。感觉系统感觉系统感觉减退:由于神经兴奋阈增高而感觉反应减弱,敏感度下降,对刺激感受力低下。感觉减退多见于神经系统器质性疾病,睡前瞌睡状态、催眠状态、抑郁状态、木僵状态等。感觉系统感觉系统急性脊髓横贯性病变时,受损平面以下同样表现为弛缓性瘫痪,即所谓的脊髓休克。起病及进展缓慢,常主要侵犯某一系统。闭锁综合征(locked-in syndrome)见于双侧脑桥基底部损害。顶叶病变者常不伴或仅伴轻度偏瘫。一侧脑干损害表现为交叉性运动感觉障碍。
13、横贯性脊髓损害可出现受损平面以下运动、感觉及自主神经损害。脊髓横贯性损害,损害平面以下的各种感觉缺失,同时有截瘫或四肢瘫和大小便功能障碍。神经系统疾病的症状,根据其病变范围可分为三类:发生于儿童的下丘脑损害可引起早熟,多见于男孩,常为肿瘤引起。急性脊髓横贯性病变时,受损平面以下同样表现为弛缓性瘫痪,即所谓的脊髓休克。多灶性:病变分布于神经系统的两个或两个以上部位;睡眠-觉醒异常:前下丘脑与睡眠有关,后下丘脑则与觉醒的发生、维持有关。深 感 觉:运动觉、位置觉、和振动觉丘脑损害时可出现随损害部位而异的各种感觉症状。系统性:病变选择性地损害某些功能系统或传导束。定向诊断:确定是否有神经系统疾病多在
14、儿童和青春期发病,部分病例可在成年起病;8小时前,卧床休息时,突发双眼视物成双,左侧肢体无力,扶持下能行走,伴头晕,无视物旋转及耳鸣,无呕吐。脊髓横贯性损害,损害平面以下的各种感觉缺失,同时有截瘫或四肢瘫和大小便功能障碍。失联络症状:CNS急性、局灶性严重病变,引起与之功能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失,如较大量脑出血急性期,偏瘫肢体呈现肌张力减低,腱反射消失和Barbinski征阴性,即所谓的脑休克。顶叶综合功能 弥漫性顶叶病变时可出现找不到自己家、无法辨认东南西北等失定向、失结构现象。胃肠切除术后、饥饿、酗酒等;感觉过度:系由于刺激阈增高与反应时间延长,刺激必须达到很强的程度方有感觉,有
15、刺激后,需经一潜伏期,才能感到强烈的、定位不明确的不适感觉,患者不能正确指出刺激部位,也不能判明刺激的性质与强度。有时病人尚感刺激点会向四周扩散,并有“后作用”,即持续一段时间后才消失。感觉系统感觉系统感觉异常:由于神经通路上的病变或精神障碍,患者在无外界刺激的情况下,自觉身体某部位有麻木感、痒感、冷感、热感、虫爬感、电击感、烧灼感、束带感、针刺感等,总称为感觉异常。其范围具有一定的疾病定位意义。返回感觉系统感觉系统疼痛:疼痛除按照发生的器官命名外(例如肌痛、关节痛、头痛等),还可分为下列数种:1.局部疼痛2.放射痛3.扩散痛4.牵涉痛5.灼性神经痛6.幻肢痛7.闪电痛局部疼痛:是病变部位的局
16、限性疼痛,如神经炎时的局部神经痛。放射痛:神经根或神经干受病变刺激时,疼痛除出现在刺激部位外,尚沿该受累感觉神经扩散到其支配区,如后根受肿瘤压迫时引起的神经根痛,腰骶神经根受脱出的椎间盘压迫时引起的坐骨神经痛。扩散痛:疼痛向邻近部位扩展,例如三叉神经某一支受刺激时,疼痛扩散到其他分支。牵涉痛:为内脏病变时,在同罹病内脏相当的脊髓节段所支配的体表部分也发生疼痛,例如心绞痛时引起左胸及左上肢内侧疼痛,肝胆病时引起右肩痛,肾脏病时引起腰痛。灼性神经痛:是一种烧灼样的强烈疼痛,常见于正中神经或胫神经不完全性损伤的患者。病人常用冷水浸泡患肢以减轻疼痛,现认为可能是因损伤部位的交感神经传出纤维与无髓鞘的C
17、纤维形成假突触,交感神经传出冲动经过此处发生短路,冲动传至C纤维,再传回中枢而发生灼痛。幻肢痛:指已经截肢的残端发生疼痛。返回闪电痛:最多见于脊髓痨病人,因胸段及腰骶段脊髓的后根及后索受累,而出现下肢发作性短暂性触电样剧痛。若伴有支配内脏的神经损害而出现内脏功能的障碍,称为危象。胃危象最为常见,发作时上腹部剧痛并伴严重的恶心和呕吐。1.1.末梢型末梢型2.2.神经干型神经干型3.3.后根型后根型4.4.脊髓型脊髓型后角型后角型前连合型前连合型传导束型传导束型5.5.脑干型脑干型6.6.丘脑型丘脑型7.7.内囊型内囊型8.8.皮质型皮质型感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断:(1)末梢型:多数周
18、围神经末梢受损时出现对称性四肢远端的各种感觉障碍,呈手套、袜子型分布,且常伴有运动及植物神经功能障碍,见于多发性神经炎。4、脊髓型双眼向病侧水平面凝视不能;起病及进展缓慢,常主要侵犯某一系统。感觉定义:作用于各感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。高度重视疾病的演变过程七、神经系统疾病的诊断程序(1)肌强直:锥体外系性肌张力增强是伸肌和屈肌均增强,呈铅管样强直。外侧下丘脑内存在“摄食中枢”,损害后患者显著厌食而极度消瘦。枕叶内侧面有一较深的裂,称为矩状裂,该裂两侧为视觉皮质代表区。神经运动系统由四个部分组成:(1)小脑病变最主要的症状为共济失调。还要考虑是否为其他系统疾病的并发症。感觉异常
19、:由于神经通路上的病变或精神障碍,患者在无外界刺激的情况下,自觉身体某部位有麻木感、痒感、冷感、热感、虫爬感、电击感、烧灼感、束带感、针刺感等,总称为感觉异常。失联络症状:CNS急性、局灶性严重病变,引起与之功能相关的远隔部位的神经功能短暂缺失,如较大量脑出血急性期,偏瘫肢体呈现肌张力减低,腱反射消失和Barbinski征阴性,即所谓的脑休克。尽量用一个局限性的病灶来解释患者的全部临床表现,如无法解释,再考虑多灶性或播散性病灶的可能。Weber综合征 又称中脑腹侧部综合征。颈膨大与腰膨大之间的横贯性病变:产生双下肢痉挛性截瘫。病人的首发症状常可提示病变的主要部位,有时也可提示病变的性质。在临床
20、思维中,要全面了解病情和病损可能累及的器官、系统,避免单纯的专科观点,只查局部而忽视毗邻和整体,这样才能鉴别和作出正确的判断是否神经系统疾患。脊髓后索(薄束、楔束)受损时,患侧病变平面以下的深感觉缺失,并出现感觉性共济失调症状。皮质型感觉障碍的特点是复合感觉的障碍,如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、对各种感觉强度的比较等。中毒及与环境有关的疾病:起病方式,主要症状,演变过程;2)前连合型:脊髓中央部的前连合主要是两侧脊髓丘脑束的交叉纤维,损害时即发生两侧对称的节段型痛温度觉减退或缺失、触觉保留的分离性感觉障碍。3)传导束型:脊髓感觉传导束损害后,产生受损 节段平面以下的感觉缺失或减退。脊髓
21、后索(薄束、楔束)受损时,患侧病变平面以下的深感觉缺失,并出现感觉性共济失调症状。脊髓侧索病变时,损害脊髓丘脑束,产生对侧损害平面以下的皮肤痛、温度觉缺失,触觉和深感觉仍保存(分离性感觉障碍)。半侧脊髓损害时,产生损害平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺失,对侧痛、温度觉缺失,称为布朗塞夸(Brown-sequard)综合征。脊髓横贯性损害,损害平面以下的各种感觉缺失,同时有截瘫或四肢瘫和大小便功能障碍。5、脑干型:延髓中部病变损害内侧丘系,引起对侧肢体的深感觉缺失,痛觉、温度觉、触觉保留(分离性感觉障碍)。延髓外侧部病变引起病灶侧面部的感觉障碍和对侧躯肢的痛温觉障碍(交叉性感觉障碍)。脑桥和中脑
22、损害时引起对侧面部和偏身深、浅感觉缺失。丘脑损害尚可有自发性疼痛和感觉过度或感觉倒错的特点。(8)皮质型:顶叶皮质感觉区范围广,发生病变时感觉障碍常局限于对侧某个肢体,称单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点是复合感觉的障碍,如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、对各种感觉强度的比较等。四、运动系统四、运动系统神经运动系统由四个部分组成:下运动神经元上运动神经元,即锥体束锥体外系统小脑系统(1)前角损害:引起弛缓性瘫痪,没有感觉障碍。感觉过敏:系指感觉阈值下降,轻微刺激即出现强烈的感觉障碍。多在儿童和青春期发病,部分病例可在成年起病;胃危象最为常见,发作时上腹部剧痛并伴严重的恶心和呕吐。颈膨大与腰
23、膨大之间的横贯性病变:产生双下肢痉挛性截瘫。感觉过度:系由于刺激阈增高与反应时间延长,刺激必须达到很强的程度方有感觉,有刺激后,需经一潜伏期,才能感到强烈的、定位不明确的不适感觉,患者不能正确指出刺激部位,也不能判明刺激的性质与强度。有时MRI检查常有明确的脑部病损,但病人却无相应的症状和体征。定向诊断:确定是否有神经系统疾病同侧Horner综合征;下运动神经元(周围运动神经元):系指脊髓前角细胞、颅神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的神经冲动的最后共同通路。脊髓侧索病变时,损害脊髓丘脑束,产生对侧损害平面以下的皮肤痛、温度觉缺失,触觉和深感觉仍保存(分
24、离性感觉障碍)。一部分病例是由于基底节病变,有些是精神因素,引起一组肌肉重复地、刻板地收缩,多属习惯性动作。双眼向病侧水平面凝视不能;定性诊断:确定病变性质。外侧下丘脑内存在“摄食中枢”,损害后患者显著厌食而极度消瘦。主要表现为:眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭核损害)。感觉缺失:是指在意识清晰的情况下患者对刺激不能感知。感觉缺失区可受到严重损伤(如烫伤)而无知觉。局部疼痛:是病变部位的局限性疼痛,如神经炎时的局部神经痛。释放症状:指CNS受损使其对低级中枢的控制功能减弱,而使低级中枢功能表现出来。血液和脑脊液检查可找到病原学证据。长期用药后始出现者称迟发性运动障碍,首先表现为口及面部的动作异
25、常,严重时可出现扭转痉挛、痉挛性斜颈、不安腿、静坐不能等不自主运动,停药可消失,或不可逆。下运动神经元(周围运动神经元):系指脊髓前角细胞、颅神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的神经冲动的最后共同通路。运动系统运动系统下运动神经元解剖生理:下运动神经元性瘫痪的定位诊断:(1)前角损害:引起弛缓性瘫痪,没有感觉障碍。瘫痪分布呈节段型,如腰髓3、4前角细胞的病变引起股四头肌瘫痪萎缩,伴有肌束震颤。(2)前根损害:前根损害所产生的运动障碍和前角损害相同,瘫痪的分布呈节段型,多无肌束震颤。返回(3)神经丛损害:神经丛含有感觉纤维和运动纤维,损害后产生弛缓性瘫痪和
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