社区慢性病管理探索-课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《社区慢性病管理探索-课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 社区 慢性病 管理 探索 课件
- 资源描述:
-
1、1 主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价2n我国的卫生事业模式要转换,要从大病晚期治疗我国的卫生事业模式要转换,要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。为主向预防为主转变。n每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病,有了病早期诊断,早期阻断,小最好不要有病,有了病早期诊断,早期阻断,小病不要变成大病。病不要变成大病。n1313亿人的健康,不能光靠看病吃药解决,加强预亿人的健康,不能光靠看病吃药解决,加强预防和保护环境是根本。防和保护
2、环境是根本。n每每3 35 5年增加一个寿命年,目前中国人的平均寿年增加一个寿命年,目前中国人的平均寿命已达到命已达到7474岁以上岁以上 3*预防与治疗脱节预防与治疗脱节,不强调预防不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上,缺乏长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制*各医疗部门脱节各医疗部门脱节,各自独立,没有整体的联系,各自独立,没有整体的联系,双向转诊困难双向转诊困难 *无共享的信息系统无共享的信息系统*缺乏家庭康复和护理缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务病人得不到连续性服务 4 医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式 *不包括家庭保健、预防性服务(如病人教不包括家庭保健、预防
3、性服务(如病人教育)育)*不包括慢病的长期护理保健不包括慢病的长期护理保健*按服务项目付费,造成过度消费按服务项目付费,造成过度消费 5利用管理利用管理*诊断检查利用的管理*医院管理*急诊管理 *药品管理6*建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路*信息系统信息系统*医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南 *病例管理病例管理*病人的健康教育病人的健康教育*初级保健团队建设初级保健团队建设 7*按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为:*1、精神行为障碍:老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症(焦虑、抑郁、强迫)*2、呼吸系统疾病:慢性支气管炎、肺气
4、肿、慢性阻塞性肺病(COPD)*3、循环系统疾病:高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等*4、消化系统疾病:慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化8*5、内分泌、营养代谢疾病:血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏*6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病:骨关节病、骨质疏松症等*7、恶性肿瘤:肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等9 以公共卫生观念为主导,贯彻预防为主以公共卫生观念为主导,贯彻预防为主的方针的方针 全人群干预和高危人群干预相结合全人群干预和高危人群干预相结合 (分层管理)(分层管理)以健康促进为手段进行综合防治以健康促进为手段进行综合
5、防治 (行为干预(行为干预药物药物)2005 2005年年3 3月月2020日中国日中国CDCCDC防治慢病专辑防治慢病专辑10*高血压*糖尿病*冠心病*脑卒中*慢性阻塞性肺病*肿瘤11一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人群控制危险因素早诊早治规范管理12 处于低危险状态进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病疾病管理健康管理科学基础13健康信息知己健康管理软件 建档健康计划记录膳食复诊运动膳食分析运动膳食处方调整膳食适量运动首诊14 主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随
6、访管理及评价15 社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育Community Health Education社区护理与康复Community nursing care&rehabilitationMedical Center医院全科专科共享信息系统Information system质量控制系统(CQI)16社区卫生服务中心社区卫生服务站三 级 医 院CDC医疗保险机构合作基础:共享风险、共享收益和共享信息17三级医院和社区卫生服务站、中心三级医院和社区卫生服务站、中心 *双向转诊双向转诊 由社区转三级医院由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊全科转专科、住院
7、、急诊 由三级医院转社区由三级医院转社区 医疗保险的运行机制医疗保险的运行机制*信息系统信息系统 临床信息系统临床信息系统 是基础是基础 疾病管理信息系统疾病管理信息系统 评价、制定保健计划评价、制定保健计划 注意信息系统应能共用,节省人力和经费注意信息系统应能共用,节省人力和经费1819202项重点工作:随访和转诊 3个管理步骤:评估、分类、处理4种紧急程度:绿、黄、橙、红5个关键点:病史、血压值(血糖值)、危险症状和体征、并发症、药物毒副作用21*社区初诊高血压转出条件:社区初诊高血压转出条件:1.1.合并严重的临床情况或靶器官的损害;合并严重的临床情况或靶器官的损害;2.2.患者年龄小于
8、患者年龄小于3030岁且血压水平达岁且血压水平达3 3级;级;3.3.怀疑继发性高血压的患者;怀疑继发性高血压的患者;4.4.妊娠和哺乳期妇女;妊娠和哺乳期妇女;5.5.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”的存在,需明确诊断者;的存在,需明确诊断者;6.6.因诊断需要到上级医院进一步检查因诊断需要到上级医院进一步检查。222324一、原则一、原则1.确保患者的安全和有效治疗;2.尽量减轻患者的经济负担;3.最大限度的发挥基层医生和专科医生各 自的优势及二者的协同作用。25*二、转出二、转出:指社区卫生服务机构转向综合医院。*符合下列条件之一的患者,应由社区卫生服务机构转出,及时转到综合医院
9、进行诊断和治疗。*1、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的,此类患者应作紧急处理后尽快转诊;*2、在随访过程中出现新的靶器官损害;如:(1)心、血管病变引起的冠心病(心肌梗塞)、缺血性或出血性脑血管病,以及下肢疼痛,感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽;(2)肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压;(3)视力模糊;*3下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状,以及麻木、针刺、灼热感,或隐痛、刺痛或烧灼样痛,夜间及寒冷季节加重;*4妊娠和哺乳期妇女;*5有慢性并发症,需要调整治疗方案的患者;*6在没有合并症的情况下,规律药物治疗3个月,血糖降低效果不满意;*7患者服降糖药
10、后出现不能解释或处理的不良反应;*8血糖波动很大,临床处理困难者;*9糖尿病伴发感染。*10血糖控制平稳的患者,再度出现血糖升高并难以控制;*11、病情稳定的患者,按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗;26*三、转回:指综合医院转向社区卫生服务机构。*综合医院应判断同时符合下列情况的患者,填写综合医院糖尿病患者转诊单,转回社区卫生服务机构,由社区医生对患者进行长期随访和管理。*1、诊断明确;*2、治疗方案确定;*3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定271.1.按治疗方案用药按治疗方案用药2 23 3个月,血压仍不能达标;个月,血压仍不能达标;2.2.血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以
11、控血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;制者;3.3.血压波动较大,临床处理有困难者;血压波动较大,临床处理有困难者;4.4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害;随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害;5.5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。应或合并症。281首次发生心绞痛首次发生心绞痛2 2无典型胸痛发作,但心电图无典型胸痛发作,但心电图ST-TST-T有动态异常改变有动态异常改变3 3首次发现的陈旧性心肌梗死首次发现的陈旧性心肌梗死4 4可疑心肌梗死可疑心肌梗死 5 5不稳定心绞痛不稳定心绞痛6 6
12、有新近发生的心力衰竭有新近发生的心力衰竭7 7正在恶化的慢性心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭298需要调整治疗方案者需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整抗凝治疗药物调整9 9需要作进一步检查者需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋超声心动图检查、多层螺旋CTCT或冠状动脉造影检查等
13、。或冠状动脉造影检查等。10.10.病情稳定的患者,定期到专科的常规随访病情稳定的患者,定期到专科的常规随访 11.11.病人要求转诊病人要求转诊30支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系社区医生全科医生3132*发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍,而社区卫生服务系统就更加缺乏。障碍,而社区卫生服务系统就更加缺乏。*很难获得连续的患者信息,很难获得连续的患者信息,实行连续性卫生保健服务实行连续性卫生保健服务*很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务*及时地评价真实的管理效果存在困难及时
展开阅读全文