有关子宫内膜癌手术的思考课件整理.ppt

1、有关子宫内膜癌手术的有关子宫内膜癌手术的思考思考中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院北京协和医院 妇产科妇产科吴鸣吴鸣有关子宫内膜癌手术的思考 子宫内膜癌需要什么样的手术？术前评估的意义以及可靠性？全子宫切除还是根治性子宫切除？淋巴结术中评估、活检、取样，还是切除？淋巴结切除应该什么样范围？腹主动脉旁淋巴结是否需要切除？开腹手术还是腹腔镜手术？子宫内膜癌的组织学类型 子宫内膜样癌 子宫乳头状浆液性癌 子宫透明细胞癌 子宫癌肉瘤术前影像学评估术前影像学评估的目的 全面了解患者的情况 腹腔及胸腔器官有无转移 盆腔有无子宫外转移 肌层浸润深度 宫颈有无受累 盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移术前影像

2、学评估 影像学检查应用越来越广泛，是无创检查,有利于明确淋巴结的状态 然而，到目前为止结果还是令人失望的CT扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、淋巴结转移方面，其敏感性和特异性均较差 Zerbe MJ,Bristow R,Grumbine FC,et al.Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread in endometrial cancer.Gynecol Oncol.

3、2000;78(1):67-70.术前影像学评估 MRI和CT扫描相比更加准确总的分期准确符合率达到85%然而，MRI在判断深肌层浸润的敏感性仅为54%，在判断盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的特异性也不高Hricak H,Rubinstein LV,Gherman GM,et al.MR imaging evaluation of endometrial carcinoma:results of an NCI cooperative study.Radiology.1991;179(3):829-832.术前影像学评估 近年来有人将MRI与PET/CT相比较 PET/CT的敏感性为69.2%,特异

4、性90.3%,阳性预测值为42.9%,而阴性预测值为96.6%.然而在统计学上和MRI是相当的,似乎还不能代替手术分期Park JY,Kim EN,Kim DY,et al.Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer.Gynecol Oncol.2008;108(3):486-492

5、.Epub 2008 Jan 16.因此，术前影像学评估仅能对于病情进行初步、相对全面的了解，不能够代替手术分期术前影像学评估的真正意义术前影像学评估的真正意义 对于没有明确宫颈受累的患者对于没有明确宫颈受累的患者采取全面分期手术采取全面分期手术 对于宫颈可疑或明确受累对于宫颈可疑或明确受累采取根治性子宫切除采取根治性子宫切除(及分期及分期););对于明显的宫外转移的患者对于明显的宫外转移的患者采取肿瘤细胞减灭术采取肿瘤细胞减灭术术前病理学评估目前存在的普遍现象 子宫内膜癌的诊断方式依赖于病理诊断 获得病理诊断的手段:D&C 治疗方式的选择很大程度上依赖于组织学分级?G1常常是隐匿的陷阱(分期

6、不足和治疗不足)认为认为G1G1的患者仅仅通过全子宫双附件切除的患者仅仅通过全子宫双附件切除即可得到满意的结果即可得到满意的结果 实际上实际上术前以及术中术前以及术中对于组织学分级和肌层浸润深度的评价的对于组织学分级和肌层浸润深度的评价的可靠性是非常差的可靠性是非常差的G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足)大量的研究证明大量的研究证明采用全子宫双附件切除采用全子宫双附件切除治疗治疗G1G1的子宫内膜癌的子宫内膜癌,至少有至少有20%20%的患者的的患者的治疗以及分期是不足的治疗以及分期是不足的 Malviya et al,Gynecol Oncol 34:299,1989 Goff et

7、al,Gynecol Oncol 38:46,1990 Kucera et al,Gynecol Obstet Invest 49:62,2000 Petersen et al,Aust NZ J Obstet Gynecol 40:191,2000 Mariana et al,Am J Obstet Gynecol 182:1506,2000 Orr et al,Current Opinion Oncology,2001G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足)日本的研究却证明即使是低危的子宫内膜癌也可以有4%的淋巴结转移率Takeshima N,Hirai Y,Tanaka N,et al

8、.Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion.Obstet Gynecol.1996;88(2):280-282.G1常常是隐匿的陷阱(分期不足和治疗不足)透明细胞癌和浆乳癌是可以伴有较高的淋巴透明细胞癌和浆乳癌是可以伴有较高的淋巴结转移危险结转移危险,尽管很多情况下没有肌层浸润尽管很多情况下没有肌层浸润Takeshima et al J Obstet Gynecol 88:280,1996 Cirisano et al,Gynecol Oncol 77:55,2000Gehrig

9、 et al,Obstet Gynecol 97:153,2001 况且透明细胞癌和浆乳癌术前诊断困难况且透明细胞癌和浆乳癌术前诊断困难,常常常是术后病理诊断常是术后病理诊断组织学分级的变化组织学分级的变化:D&C与子宫切除与子宫切除Sant Cassia LJ,Weppwlmann B,Shingleton H,et al.Management of early endometrial carcinoma.Gynecol Oncol 1989;35:362-6 组织学分级越差,术后病理符合率也越差术前不能仅根据组织学分级决定手术范围,应该进行全面分期手术术中评价术中评价术中评价是否可行?术中

10、切开子宫,了解病变的范围和累及的程度,根据这些情况决定是否行淋巴结切除宫颈有无受累肌层浸润情况 淋巴结触诊,决定是淋巴结的手术方式活检取样切除术中评价术中评价:冰冻切片冰冻切片一项前瞻性研究：对比冰冻切片与最终手术病理的组织学分级和肌层浸润深度的符合情况 发现符合率较差.两者在浸润深度方面符合率为67%两者在组织学分级方面符合率为58%经过淋巴结切除后约18%的患者的分期会升级 Orr JW Jr,Naumann WR,Escobar P.Attitude is a little thing that makes a big difference Winston Churchill.Gynec

11、ol Oncol.2008;109(1):147-151;author reply 151-153.Epub 2008 Feb 19.术中评价术中评价:淋巴结的触诊淋巴结的触诊 研究发现术中淋巴结触诊不可靠研究发现术中淋巴结触诊不可靠 因为淋巴结转移因为淋巴结转移多数外观和大小是正常的（仅有不到30%可及）超过超过50%50%的转移淋巴结是的转移淋巴结是1cm1cm37%的淋巴结转移是小于2mm仅有7%的淋巴结转移是超过2cm.Girardi F,Petru E,Heydarfadai M,et al.Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatme

12、nt of endometrial cancer.Gynecol Oncol.1993;49(2):177-180.研究发现术中淋巴结触诊不可靠假阴性率可达36%与组织学符合率为64%正常中有34%组织学证明转移转移中3%组织学正常 敏感性72%,特异性81%,阳性预测值56%,阴性预测值89%Arango HA,Hoffman MS,Roberts WS,et al.Accuracy of lymph node palpation to determine the need for lymphadenectomy in gynecologic malignancies.Obstet Gyne

13、col.2000;95(4):553-556.术中评价术中评价:淋巴结的触诊淋巴结的触诊 Eltabbakh对于178例进行淋巴结切除的妇科肿瘤患者进行了研究 结果发现 Eltabbakh GH.Intraoperative clinical evaluation of lymph nodes in women with gynecologic cancer.Am J Obstet Gynecol.2001;184(6):1177-1181.术中评价术中评价:淋巴结的触诊淋巴结的触诊肿瘤定向放疗、化疗或者联合治疗肿瘤定向放疗、化疗或者联合治疗可以使患者明显受益可以使患者明显受益生存率可提高生存

14、率可提高15-50%15-50%Corn et al,Gynecol Oncol 56:29,1995 Gabriel et al,Int J Gynecol Cancer 8:397,1998 Selman et al,Int J Gynecol Cancer 8:423,1998Katz et al,Am J Obstet Gynecol 184:1071,2001McMeekin et al,Gynecol Oncol 81:273,2001术中评价：明确宫外病变术中评估 无论是淋巴结触诊还是术中冰冻切片均不是判断淋巴结转移的准确方法 所有的患者均应该接受全面分期手术，以获得准确的信息，

15、为患者提供最合适的辅助治疗淋巴结切除的相关问题淋巴结切除的相关问题淋巴结转移十分常见 GOG-33将临床I期的子宫内膜癌患者进行手术分期，并且将患者根据危险因素分成三组 高危：深肌层浸润或腹腔内病变 盆腔淋巴结受累的机会达18%腹主动脉旁淋巴结受累的机会达15%中危：G2 或G3 和/或肌层浸润不超过1/2 淋巴结转移的机会为2%to 6%低危：G1和没有肌层浸润 没有淋巴结转移Creasman WT,Morrow CP,Bundy BN,et al.Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer:a Gynecologic

16、Oncology Group study.Cancer.1987;60(8 suppl):2035-2041 淋巴结切除的手术质量淋巴结切除的手术质量 目前没有统一的手术标准目前没有统一的手术标准 和手术医生、手术方法以及病理医生关系密切和手术医生、手术方法以及病理医生关系密切 通常认为通常认为腹股沟淋巴结每侧腹股沟淋巴结每侧:5-10:5-10个个盆腔盆腔:活检活检102020个个腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结:10-15:10-15个个最低标准最低标准淋巴结切除的质量和预后相关淋巴结切除的质量和预后相关 ChanChan的研究发现的研究发现对于I期（中危和高危）切除淋巴结的数目多伴有更好

17、的5年生存率对于IIICIV期患者淋巴结切除的越彻底预后改善越明显对于I期、G3的患者全面分期手术明显改善生存 Chan JK,Cheung MK,Huh WK,et al.Therapeutic role of lymph node resection in endometroid corpus cancer:a study of 12,333 patients.Cancer.2006;107(8):1823-1830.Chan JK,Wu H,Cheung MK,et al.The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid ut

18、erine cancer.Gynecol Oncol.2007;106(2):282-288.淋巴结切除和预后 研究发现手术中切除肉眼转移的淋巴结是可以改善患者的预后的Havrilesky LJ,Cragun JM,Calingaert B,et al.Resection of lymph node metastases influences survival in stage IIIC endometrial cancer.Gynecol Oncol.2005;99(3):689-695.Epub 2005 Aug 29.Fujimoto T,Nanjyo H,Nakamura A,et a

19、l.Para-aortic lymphadenectomy may improve disease-related survival in patients with multipositive pelvic lymph node stage IIIc endometrial cancer.Gynecol Oncol.2007;107(2):253-259.Epub 2007 Jul 19.淋巴结切除和预后 淋巴结切除的范围与预后密切相关淋巴结切除的范围与预后密切相关 Kilgore LC,Partridge EE,Alvarez RD,et al.Adenocarcinoma of the

20、endometrium:survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling.Gynecol Oncol.1995;56:29-33.COSA-NZ-UK COSA-NZ-UK endometrial cancer study group.Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer.Int J Gynecol Cancer 1996;6:102-7)淋巴结切除和预后淋巴结切除和预后 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除明显改善生盆腔及腹主动脉旁淋巴结切

21、除明显改善生存，并且减少腹膜后复发存，并且减少腹膜后复发 Chuang L,Burke TW,Tornos C et al:Staging laparotomy for endometrial carcinoma:assessment of retroperitoneal lymph nodes.Gynecol Oncol 58:189,1995 Mohan DS,Samuels MA,Selim MA,et al.Long-term outcomes of therapeutic pelvic.Gynecol Oncol.1998;70:16571 Mariani A,Webb MJ,Gal

22、li L,et al:Potential therapeutic role of para-aortic.Gynecol Oncol 76:348-356,2000 淋巴结切除和预后淋巴结切除和预后 淋巴结切除是子宫内膜癌的标准治疗，并淋巴结切除是子宫内膜癌的标准治疗，并可减少外照射的应用可减少外照射的应用 Orr JW Jr,Holimon JL,Orr PF.Stage I corpus cancer:is teletherapy necessary?Am J Obstet Gynecol.1997;176:777-789 Podratz KC,Mariani A,Webb MJ.Stag

23、ing and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer-Editorial.Gynecol Oncol 70:163-164,.1998 淋巴结切除和预后 如果盆腔及腹主动脉旁淋巴结阴性，如果盆腔及腹主动脉旁淋巴结阴性，则不需要放疗则不需要放疗 Gretz HF,Economos K,Husain A,et al.The practice of surgical staging and its impact on adjuvant treatment recommendations in patients with

24、stage I endometrial carcinoma.Gynecol Oncol,1996,61:409-415 Orr JW Jr,Holimon JL,Orr PF.Stage I corpus cancer:is teletherapy necessary?Am J Obstet Gynecol.1997;176:777-789 Berclaz et al,Lymphadenectomy in high risk endometrial carcinoma stage I and II:no more morbidity and no need for external pelvi

25、c radiationInt J Gynecol Cancer 9:322,1999重视腹主动脉旁淋巴结切除 Hirahatake的研究发现腹主动脉旁淋巴结转移率分别为IA期2.5%IB期8.5%II期15.7%同时研究也发现深肌层浸润、宫颈侵犯、淋巴血管间隙受累等高危因素与淋巴结转移有密切关系重视腹主动脉旁淋巴结切除 Mariani et al的研究发现盆腔淋巴结阳性和淋巴血管间隙受累是腹主动脉旁淋巴结转移的独立预测因素 盆腔淋巴结受累的患者腹主动脉旁淋巴结转移的机会可达47%Mariani A,Keeney GL,Aletti G,et al.Endometrial carcinoma:p

26、araaortic dissemination.Gynecol Oncol.2004;92(3):833-838.重视腹主动脉旁淋巴结切除 Tanaka et al也发现盆腔淋巴结受累与腹主动脉旁淋巴结转移的关系密切Tanaka H,Sato H,Miura H,et al.Can we omit para-aorta lymph node dissection in endometrial cancer?Jpn J Clin Oncol.2006;36(9):578-581.Epub 2006 Jul 26.因此如果患者盆腔淋巴结转移或淋巴血管间隙受累而没有施行腹主动脉旁淋巴结切除则应该对于

27、腹主动脉旁淋巴结进行辅助放疗 重视腹主动脉旁淋巴结切除 Mariani et al的研究发现77%的腹主动脉旁淋巴结转移会累及肠系膜下动脉以上的淋巴结,而累及肠系膜下动脉以下的单侧腹主动脉旁淋巴结仅占40%Mariani A,Dowdy SC,Cliby WA,et al.Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer:a paradigm shift in surgical staging.Gynecol Oncol.2008;109(1):11-18.Epub 2008 Mar 4.淋巴结切除十

28、分重要 淋巴结切除是分期手术中必不可少的内容 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结均应该切除,而不是采用活检或取样,更不能靠淋巴结触诊 腹主动脉旁淋巴结切除应该达到肾血管水平 淋巴结切除的质量十分重要子宫内膜癌FIGO 2009分期 IA期期IB期期取消取消II期期子宫内膜癌FIGO 2009分期IIIC1IIIC2NCCN2011指南将子宫内膜样癌的处理分三部分处理 局限于子宫 宫颈可疑或明确受累 可疑宫外转移子宫内膜样癌的处理（局限于子宫）如适合手术，应该行全面分期手术 全子宫双附件切除 冲洗液细胞学检查 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 仔细探查盆腹腔器官子宫内膜样癌的处理（宫颈受累）如适合

29、手术，手术应该包括 根治性子宫切除术及双附件切除术 冲洗液细胞学检查 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 仔细探查盆腹腔器官子宫内膜样癌的处理（宫外转移）如适合手术，应该行肿瘤细胞减灭术 全子宫双附件切除 腹腔冲洗液或腹水细胞学检查 最大限度地切除盆腹腔内转移灶 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 仔细探查盆腹腔器官不完整的分期手术的补救IA期,G1-2,没有肌层浸润可以观察IA期,G1-2,肌层浸润1/2影像学评估阴性阳性观察或放疗手术再分期根据分期结果相应处理IA期,G3或IB期或II期手术再分期根据分期结果相应处理影像学评估阴性阳性外照射+内照射延伸野照射化疗早期子宫内膜癌的放疗问题

30、早期子宫内膜癌的放疗问题辅助放疗不改善预后 前瞻性研究证明前瞻性研究证明对于对于I I期子宫内膜癌期子宫内膜癌予以术后放疗予以术后放疗可以减少局部复发，可以减少局部复发，但是对于总生存没有影响但是对于总生存没有影响Aalders J，et al.Postoperative external irradition and prognostic parameters in stageendometrial carcinoma.Obstet Gynecol，1980，56:419 Roberts JA,Brunetto VL,Keys HM,et al:A phase III randomized

31、study of.adenocarcinoma(GOG 99)(abstract).Gynecol Oncol 68:135,1998 Creutzberg et al(PORTEC)PORTEC Study Group.Postoperative radiation therapy in endometrial carcinoma J.Lancet,2000,355:1404-1411 Lancet 355:1404,2000 辅助放疗可以预防盆腔复发 放疗可以预防阴道复发 阴道复发多数可通过放疗获得较好的疗效 不完整的分期手术(未切除淋巴结)是盆壁复发最主要的原因,通过放疗可以预防盆壁复发

32、,但是需要经济上的支持,并且伴有一定的并发症Ackerman 1.Malone S,Thomas G.et al.Endometrial carcinoma-relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse Gynecol Oncol 60:177,1999放疗常会伴有并发症放疗常会伴有并发症 放疗的并发症十分常见,严重影响患者的生活质量 一项较大的回顾性分析发现晚期并发症有51%,其中有11%的患者为G3和G4并发症。手术分期可能会通过减少放疗的机会而避免了这些可能发生的并发症的发生J

33、ereczek-Fossa B,Jassem J,Nowak R,et al.Late complications after postoperative radiotherapy in endometrial cancer:analysis of 317 consecutive cases with application of linear-quadratic model.Int J Radiat Oncol Biol Phys.1998;41(2):329-338.真正的I期子宫内膜癌预后好 应该说经过分期手术的I期患者(真正的I期)的预后极好,即使不予以放疗 五年生存率:分别为IA期:

34、100%,IB期:97%,IC期:93%Orr et al,Am J Obstet Gynecol 176:777,1997减少辅助性放疗的应用 对于手术分期的I期的中危、高危子宫内膜癌患者仅需术后近距离治疗，放弃全盆照射，甚至对于这样的经过全面分期的患者，可以不给予辅助治疗 传统的危险因素如肌层浸润等仅仅和评价宫外转移的可能性有关，而一旦经过全面分期手术明确排除了宫外转移,复发的危险极低从经济学角度看子宫内膜癌的治疗 淋巴结切除经济既不增加住院费用也不增加并发症 放疗不经济,十分昂贵Konski et al,Int.J Radiat Oncol Biol Phys 37:367,1997北京

35、协和医院的放疗费用北京协和医院的放疗费用:外照射外照射(2-5(2-5万万)内照射内照射(3-7(3-7千千)美国著名的放射肿瘤学家Dr.Russell 子宫内膜癌术后辅助放疗至少不够理想子宫内膜癌术后辅助放疗至少不够理想 大多数的患者不会从中获益大多数的患者不会从中获益美国著名的放射肿瘤学家Dr.Russell结结 论论 所有的子宫内膜癌患者都所有的子宫内膜癌患者都,即使是即使是G1的病人的病人 术前和术中对于预后因素的术前和术中对于预后因素的 所有的患者应该接受所有的患者应该接受盆腔和腹盆腔和腹主动脉旁主动脉旁结结 论论 淋巴结切除的淋巴结切除的十分重要，为了保证十分重要，为了保证手术质量

36、需要手术质量需要 淋巴结切除淋巴结切除了术后了术后的实施的实施！极具挑战极具挑战More Surgery,Less Radiation,More Honesty,More Confortable后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field