诊断学心电图02课件.ppt

1、临床心电图学的基本知识临床心电图学的基本知识2心律失常心律失常 心律失常心律失常(arrhythmias)激动起源异常激动起源异常 传导异常传导异常 激动起源异常激动起源异常:窦性窦性 异位节律异位节律 被动性被动性:逸搏逸搏 逸搏心律逸搏心律 主动性主动性:期前收缩期前收缩(早搏早搏)心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动 传导异常传导异常:生理性生理性 干扰干扰 脱节脱节 病理性传导阻滞病理性传导阻滞 窦房窦房 房内房内 房室房室 室内室内 传导途径异常传导途径异常:预激综合症预激综合症 因发生的部位不同因发生的部位不同,可分可分 房性房性 交界性交界性 室室性性心律失常的电生理心律失常的电

2、生理 心肌细胞的特点心肌细胞的特点 自律性自律性 以窦房结最高以窦房结最高 60-100次次/分分 交界区交界区40-60次次/分分 希氏束以下希氏束以下25-40次次/分分 兴奋性兴奋性 心肌细胞对刺激的反应能力心肌细胞对刺激的反应能力 绝对不应期绝对不应期 有效不应期有效不应期 相对不应期相对不应期 易损期（易颤期）易损期（易颤期）T波顶峰前波顶峰前30ms 处处 R ON T 超常期超常期 在即将复极完全之前，兴奋性在即将复极完全之前，兴奋性高于正常静息状态高于正常静息状态 称超常期称超常期心律失常的电生理心律失常的电生理 传导性传导性 心肌细胞传导激动（电活动）的心肌细胞传导激动（电活

3、动）的能力，各部位心肌的传导速度不相同，能力，各部位心肌的传导速度不相同，蒲氏纤维、传导束最快，房室结最慢。蒲氏纤维、传导束最快，房室结最慢。每种心肌细胞的传导能力都可变。传导每种心肌细胞的传导能力都可变。传导异常的常见形式：完全性传导阻滞，单异常的常见形式：完全性传导阻滞，单向阻滞，隐匿性传导，传导延迟以及折向阻滞，隐匿性传导，传导延迟以及折返激动。返激动。窦性心律窦性心律 窦性心电图特点窦性心电图特点 窦性窦性P 波波 60-100次分次分窦性心动过速窦性心动过速 100次次/分，分，窦性心动过缓窦性心动过缓 0.12s 呼吸性窦性心律不齐呼吸性窦性心律不齐 室相性窦性心律不室相性窦性心律

4、不齐齐 窦房结内游走性心律不齐窦房结内游走性心律不齐窦性心律窦性心律 窦性停搏窦性停搏(sinus arrest)窦房结停止发放窦房结停止发放激动激动.P波脱落，长波脱落，长P-P间歇，且间歇，且P-P间距间距与正常与正常P-P不成倍数关系。后常有逸搏。不成倍数关系。后常有逸搏。窦性心律窦性心律 病态窦房结综合症（病态窦房结综合症（sick sinus syndrom）缓慢窦性心律失常）缓慢窦性心律失常 1 持续的窦性心动过缓，心率持续的窦性心动过缓，心率0.12s,T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。多为完全性代偿间歇多为完全性代偿间歇房性期前收缩房性期前收缩 提前出现的提前出现

5、的P-QRS-T波群，波群，P不同于窦不同于窦性性P波波 P-R间期间期0.12s 多为不完全性代偿间歇多为不完全性代偿间歇 房早未下传房早未下传 室内差异性传导室内差异性传导交界性期前收缩交界性期前收缩 提前出现的提前出现的QRS-T波，其前无波，其前无P 波波 逆行逆行P波，可在波，可在QRS 之前，也可出现在之前，也可出现在QRS之后之后 多为完全性代偿间歇多为完全性代偿间歇异位性心动过速异位性心动过速 异位性心动过速是指异位节律点兴奋性异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律增高或折返激动引起的快速异位心律(连连续三个或三个以上续三个或三个以上)。分房性、交界

6、性、。分房性、交界性、室性心动过速室性心动过速阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（Paroxysmal supra ventricular tachycardia）应分辨房性应分辨房性 或或 交界性交界性,不得已不得已 称室上性称室上性 心悸心悸 突发、突止突发、突止 心率心率160-250次次/分分 快而规快而规则则 有有P波波 有时难认有时难认 QRS波形态正常波形态正常 提示激动来自心室上方提示激动来自心室上方 束束支传导阻滞、室内差异传导时支传导阻滞、室内差异传导时QRS增宽增宽阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速s 以旁道引发的房室折返性心动过速（以旁道引发的房室折返性心

7、动过速（AVRT）、房室结双径路引发的房室结）、房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（折返性心动过速（AVNRT）多见。多无）多见。多无器质性心脏病。器质性心脏病。房性心动过速分自律性和房内折返性，房性心动过速分自律性和房内折返性，多有器质性心脏病。多有器质性心脏病。室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardia）心率心率140-200次次/分分 节律可稍不齐节律可稍不齐 QRS波宽大畸形，波宽大畸形，0.12秒秒 P波频率比波频率比QRS波慢，波慢，P-R无固定关系无固定关系 心室夺获心室夺获 室性融合波室性融合波非阵发性心动过速（非阵发性心动过速（nonpar

8、oxysmal tachuycardia）可为房性、交界性和室性可为房性、交界性和室性 又称又称*性加性加速性自主心律速性自主心律 频率比逸搏心率快，比阵发性心动过速频率比逸搏心率快，比阵发性心动过速慢慢 房性、交界性为房性、交界性为70-130 次次/分分 室性为室性为60-100 次次/分。易干扰性房室脱节。有分。易干扰性房室脱节。有融合波、心室夺获。多有器质性心脏病融合波、心室夺获。多有器质性心脏病。尖端扭转性室性心动过速（尖端扭转性室性心动过速（torsade de pointes,TDP）严重的室性心律失常严重的室性心律失常 突发突发 突止突止 能自行终止，可伴晕厥（阿能自行终止，可

9、伴晕厥（阿-斯综合征）。易复发，易转为室颤。斯综合征）。易复发，易转为室颤。病因：长病因：长QT间期综合征间期综合征 房室传导阻滞房室传导阻滞-逸搏心律伴逸搏心律伴T波增大波增大 低钾、低镁伴巨大低钾、低镁伴巨大T波波 U波波 药物引起药物引起LQT，奎尼丁、胺碘酮，奎尼丁、胺碘酮扑动与颤动扑动与颤动 房扑（房扑（atrial flutter）阵发性阵发性 P波消失，代之锯齿状波消失，代之锯齿状F波波 频率频率250-350次次/分分 QRS波基本正常，等比或不等比下传，波基本正常，等比或不等比下传，心律可规则或不规则。心律可规则或不规则。不纯性房扑不纯性房扑心房颤动（心房颤动（atrial

10、fibrillation）临床上常见。许多心脏病可至房颤，易临床上常见。许多心脏病可至房颤，易生附壁血栓生附壁血栓-脑梗塞。脑梗塞。P波消失，代之大小不等的波消失，代之大小不等的f波。波。心室律绝对不规则心室律绝对不规则 QRS波形基本正常，但波幅大小有差异波形基本正常，但波幅大小有差异。有室内差异性传导有室内差异性传导心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动 扑动扑动 200-250次次/分分 颤动颤动 250-500 次次/分分 心脏停跳的前兆，心脏停跳的前兆，没有射血功能，意识没有射血功能，意识丧失。直流电复律抢救。丧失。直流电复律抢救。传导异常传导异常 传导阻滞传导阻滞 传导途径异常传导途

11、径异常 传导阻滞传导阻滞 部位部位 窦房阻滞窦房阻滞 房内阻滞房内阻滞 房室阻滞房室阻滞 室室内阻滞内阻滞 阻滞程度阻滞程度 一度一度 二二 度（度（型、型、型）型）三三度度 时间时间 暂时性暂时性 永久性永久性 交替性交替性 渐进性渐进性窦房阻滞（窦房阻滞（sinoatrial block）体表心电图只能诊断二度窦房阻滞，体表心电图只能诊断二度窦房阻滞，P波波出现的规律来判断。出现的规律来判断。型：文氏现象；型：文氏现象；(p-p(p-p间期逐渐缩短又间期逐渐缩短又突然延长，周期规律性突然延长，周期规律性)型：间歇脱落（规则的型：间歇脱落（规则的p-pp-p间期中有间期中有p p波脱落）波脱

12、落）房内传导阻滞，左房肥大的图形。房内传导阻滞，左房肥大的图形。心房分离心房分离 正常的正常的P波之外，另有自成节波之外，另有自成节律的律的P、F或或f 波。波。房室传导阻滞（房室传导阻滞（A-V block）临床上常见的一种心脏传导阻滞临床上常见的一种心脏传导阻滞 房室传导阻滞可发生在不同的水平房室传导阻滞可发生在不同的水平 结间束结间束 P-R延长延长 房室结房室结 希氏束希氏束 束支水平束支水平 左右束支、三束支左右束支、三束支 房室传导阻滞多有器质性病变房室传导阻滞多有器质性病变 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 P-R间期间期0.20s，或两次检查，或两次检查P-R间期差间期差异异0

13、.04s二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 心电图特点：部分心电图特点：部分P波后波后QRS波脱落。波脱落。二度二度型（型（MorbizMorbiz型）：型）：P P波规律地出波规律地出现，现，P-RP-R间期逐渐延长，直倒间期逐渐延长，直倒P P波后脱落波后脱落一个一个QRSQRS波群。波群。R-RR-R逐渐缩短，逐渐缩短，QRSQRS波脱落波脱落时时R-RR-R间期突然延长。（文氏现象）间期突然延长。（文氏现象）二度二度型（型（MorbizMorbiz型）：型）：P-RP-R间期固定间期固定，部分，部分P P波后无波后无QRSQRS波。连续两次或两次波。连续两次或两次以上的以上的QRSQRS

14、波脱落称高度房室传导阻滞。波脱落称高度房室传导阻滞。二度二度型病变部位较高，预后较好型病变部位较高，预后较好 二度二度型多有器质性损害。病变位置较型多有器质性损害。病变位置较低，预后较差。低，预后较差。三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞：完全性房室完全性房室传导阻滞传导阻滞 房室交界区以上的冲动不能传下来，依房室交界区以上的冲动不能传下来，依靠交界性逸搏或室性逸搏维持心跳。靠交界性逸搏或室性逸搏维持心跳。P P波自成节律，波自成节律，P P波与波与QRSQRS无固定关系，无固定关系，P-RP-R间期不定，房率大于室率。间期不定，房率大于室率。几乎完全性房室传导阻滞几乎完全性房室传导阻滞 心房颤

15、动伴三度房室传导阻滞心房颤动伴三度房室传导阻滞束支阻滞、分支阻滞束支阻滞、分支阻滞 束支之间传导延迟束支之间传导延迟0.04-0.06s,QRS0.04-0.06s,QRS波群波群宽于宽于0.12s0.12s。称完全性束支传导阻滞。称完全性束支传导阻滞右束支阻滞（右束支阻滞（right bundle right bundle branch block,RBBBbranch block,RBBB）右束支细长，传导阻滞多见。右束支细长，传导阻滞多见。QRS前半部分前半部分接近正常，后半部分变化。接近正常，后半部分变化。V1 V2 呈呈rsR型（型（M型），型），、V5、V6导联导联S波增宽有切迹（

16、粗钝）波增宽有切迹（粗钝）S时限时限0.04s。aVR呈呈QS型，型，R波宽有切迹。波宽有切迹。V1、V2导联导联ST段压低，段压低，T波倒置。波倒置。V5、V6的的T波方向于波方向于QRS波终末向量方向相反。波终末向量方向相反。V1导联导联R峰时间峰时间0.04 QRS时间时间0.12s 为完全性右束支传导阻滞。为完全性右束支传导阻滞。1.5mV,V5 V6 导导联联S波波0.5mV.左束支阻滞左束支阻滞(left bundle branch block,LBBB)左束支粗而短不应期稍短，不易出现传导左束支粗而短不应期稍短，不易出现传导阻滞。传导阻滞多为病理性。阻滞。传导阻滞多为病理性。除极

17、过程除极过程 激动沿右束支至右室前乳头肌再向不同方向除激动沿右束支至右室前乳头肌再向不同方向除极。极。起始室间隔由右向左除极，起始室间隔由右向左除极，、V5、V6导联导联无无q波。波。心室除极向量主要向左后，心室除极向量主要向左后，QRS波终末向量波终末向量增宽、粗钝、切迹。增宽、粗钝、切迹。心电图表现：心电图表现：V1、V2导联呈导联呈rS，或，或QS波，波，、aVRaVR、V5、V6导联导联R波增宽、顶峰粗钝、切波增宽、顶峰粗钝、切迹。迹。心电轴可左偏心电轴可左偏、V5、V6导联无导联无q波。波。V5V5、V6V6导联导联R R峰时间峰时间 0.06s 0.06s ST-TST-T方向与方

18、向与QRSQRS主波方向相反主波方向相反 QRSQRS时间时间 0.12s 0.12s为完全性左束支传导阻为完全性左束支传导阻滞。滞。鉴别诊断鉴别诊断 前壁心肌梗塞前壁心肌梗塞 V5V5、V6V6无相应的无相应的R R波粗波粗钝改变钝改变 合并心肌梗塞合并心肌梗塞 左室导联出现左室导联出现Q Q波；右室波；右室导联出现导联出现R R波；左胸导联均为波；左胸导联均为QSQS波。波。左前分支阻滞（左前分支阻滞（left anterior left anterior fascicular block,LPFBfascicular block,LPFB）左前分支细长，易传导阻滞，故多见。左前分支细长，

19、易传导阻滞，故多见。向量环：初始向量朝右下，经左下转左上向量环：初始向量朝右下，经左下转左上，主向量在左上方，主向量在左上方 心电图表现心电图表现 心电轴左偏，大于心电轴左偏，大于4545度诊断较肯定。度诊断较肯定。、aVFaVF导联呈导联呈rSrS型，型，导联导联S S大于大于导联导联S S波、波、aVLaVL导联导联R R 导联的导联的R R 波波QRSQRS波时限稍延长，但波时限稍延长，但 0.12s 0.12s。左后分支阻滞（左后分支阻滞（left posterior left posterior fascicular block,LPFBfascicular block,LPFB）左

20、后分支粗，双重血液供应，不易发生阻滞左后分支粗，双重血液供应，不易发生阻滞。心电图表现：心电图表现：心电轴右偏，心电轴右偏，+90-+180+90-+180度。度。、aVLaVL导联导联rSrS型，型，、aVFaVF导联呈导联呈qRqR型，型，q q波时限波时限 0.025s 0.025s；导联导联R R大于大于导联导联R R波波。QRSQRS时限时限 0.12s0.12s。应先排除其他引起电轴右偏的原因。应先排除其他引起电轴右偏的原因。干扰与脱节干扰与脱节 干扰：两个相近的激动，前一激动产生干扰：两个相近的激动，前一激动产生的不应期影响后一激动的形成和传导。的不应期影响后一激动的形成和传导。

21、是生理现象。如房早的不完全代偿间歇是生理现象。如房早的不完全代偿间歇；房早的；房早的P P-R-R间期延长；插入性室早的间期延长；插入性室早的后一个后一个P-RP-R延长等。延长等。脱节：两个不同的起搏点并行地（起搏脱节：两个不同的起搏点并行地（起搏频率相近）产生激动，引起一系列干扰频率相近）产生激动，引起一系列干扰。称干扰性脱节（。称干扰性脱节（interference interference atriovetricular dissociation atriovetricular dissociation）预激综合征（预激综合征（preexcitation preexcitation s

22、yndromesyndrome）心房的激动通过正常传导途径以外的旁心房的激动通过正常传导途径以外的旁道，道，预预 先兴奋（先兴奋（激激 动）某部分心肌动）某部分心肌。旁道：旁道：Kent Kent 束束 从心房到心室从心房到心室 短短P-RP-R James James 束束 从心房到希氏束，绕过房室从心房到希氏束，绕过房室结，短结，短P-RP-R，无，无波。波。Mahaim Mahaim 纤维纤维 从房室结下部到心室肌从房室结下部到心室肌（类似房室结样特征），（类似房室结样特征），P-RP-R正常，有正常，有波。波。WPWWPW综合征综合征 显性旁路显性旁路kentkent束束 1 P-R1

23、 P-R间期间期 0.12s0.12s0.12s 3 QRS3 QRS起始部预激波起始部预激波波波.P-JP-J间期正常间期正常 继发性继发性ST-TST-T改变改变束支定位：束支定位：V1V1正向正向波且波且R R波为主，提示左侧旁路波为主，提示左侧旁路 V1V1以负波为主（以负波为主（S S波）提示右侧旁路波）提示右侧旁路 隐匿性旁路：前向传导阻滞，但可逆向隐匿性旁路：前向传导阻滞，但可逆向传导，引发房室折返性心动过速（传导，引发房室折返性心动过速（AVRTAVRT）LGLLGL综合征：综合征：短短P-RP-R综合征综合征 JamesJames束束 P-RP-R间期间期0.12s0.12s

24、。左房后壁：左房后壁：、V6导联导联P倒置，倒置，V1导联导联P波直立波直立 左房前壁：左房前壁：V3-V6导联导联P波倒置，波倒置，V1 P波波浅倒或双向浅倒或双向 游走心律：游走心律：P波形态、波形态、P-R间期、心动周间期、心动周期出现周期性变化。期出现周期性变化。交界性逸搏心律：最常见。交界性逸搏心律：最常见。QRS波形基波形基本正常，前无本正常，前无P波，频率波，频率40-60 次次/分分室性逸搏心律：室性逸搏心律：宽大畸形的宽大畸形的QRS波群，前无波群，前无P波，频率波，频率20-40 次次/分分反复心律（反复心律（reciprocal rhythm)交界性逸搏或交界性心律时，交

25、界性逸搏或交界性心律时，QRS波逆波逆行传入心房，形成逆行行传入心房，形成逆行P波，再下传到波，再下传到心室，形成心室，形成QRS波，称反复心律。波，称反复心律。R-R间期间期0.5s。电解质紊乱电解质紊乱 高血钾高血钾 Q-T缩短，缩短，T波高耸；波高耸；QRS波增宽，波增宽，P-R、Q-T延长，延长，R低低S深，深，ST段压低；段压低；P-R、Q-T更延长，更延长，P低平、消失，低平、消失，QRS更宽更宽；QRS波与波与T波融合。波融合。室速、室颤、停搏室速、室颤、停搏低血钾低血钾 S-T段压低，段压低，T搏低平或倒置，搏低平或倒置，u波出现波出现增高；增高；QRS波增宽，波增宽，P波增高

26、，传导阻滞波增高，传导阻滞。房性、室性心动过速，室内传导阻滞、房性、室性心动过速，室内传导阻滞、房室传导阻滞房室传导阻滞 高血钙高血钙 S-T段缩短或消失，段缩短或消失，Q-T间期缩短；窦性间期缩短；窦性静止、窦房阻滞、室早、室速静止、窦房阻滞、室早、室速 低血钙低血钙 S-T段延长，段延长，Q-T 延长，延长，T波变窄、低平波变窄、低平或倒置。或倒置。药物影响药物影响 洋地黄洋地黄 洋地黄效应（洋地黄效应（digitalis effect）“鱼钩样鱼钩样”改变：改变：ST 段压低，段压低，T波负正双波负正双向。向。Q-T间期缩短间期缩短 洋地黄中毒（洋地黄中毒（digitalis toxic

27、ity）可形成各种心律失常，常见室早二联律可形成各种心律失常，常见室早二联律、交界性心动过速伴房室脱节、房性心、交界性心动过速伴房室脱节、房性心动过速伴二度房室传导阻滞。动过速伴二度房室传导阻滞。奎尼丁奎尼丁 治疗量：治疗量：Q-T延长延长 T波低平、倒置波低平、倒置 U波增高波增高 P波增宽有切迹，波增宽有切迹，P-R稍延长稍延长中毒：中毒：Q-T明显延长明显延长 QRS时限明显延长时限明显延长 窦性抑制、房室传导阻滞窦性抑制、房室传导阻滞 室性心动过速（尖端扭转型室速）室性心动过速（尖端扭转型室速）特殊心电图特殊心电图 动态心电图。24小时长程 HOTEL 运动心电图 食道导联心电图 希氏束心电图 心律变异性 心室晚点位