胸科手术麻醉实用版课件.ppt
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1、胸科手术麻醉(优选)胸科手术麻醉前言前言胸科麻醉是胸科手术发展的重要保障麻醉学,病理生理学的发展,促进了胸科手术的进步和新术式的出现 正压通气 气管插管技术 机械通气 单肺通气直至今天,维护通气、氧合功能,维持循环稳定,最大限度降低创伤应激反应,仍是麻醉学发展的重要课题 术后呼吸系统并发症(PPCs)是影响胸科手术预后的重要因素之一 围术期工作目标减少PPCsCOPDASA 2级肥胖年龄 70岁外科手术时间4h心、胸手术术前因素术中因素术后因素引起PPCs的高危因素麻醉医师麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作术前术中术后麻醉医生准确的术前评估合理的术前用药纠正术前可逆因素提高氧供储备合理的麻醉
2、选择降低术后并发症发生几率保护性通气策略,避免气道并发症良好的镇痛气道管理通气支持营养支持 呼吸道的解剖呼吸道的解剖 上呼吸道上呼吸道 鼻咽鼻咽 喉喉 下呼吸道下呼吸道 气管气管 支气管支气管 肺内分支肺内分支 右总支气管长约右总支气管长约2cm,与气管构成,与气管构成20250角,粗角,粗 左总支气管长约左总支气管长约5cm,与气管构成,与气管构成40500角,细长角,细长Not added if COPD吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。肺功能状态 性质(阻塞性、限制性、混合性)术后呼吸系统并发症(PPCs)是影响胸科手术预后的重要因素之一健侧肺术后FEV1预计值2预防和处理心律失常麻醉医师
3、在减少PPCs中所要做的工作Chow:亚洲人符合率男性77.肺手术有危险的术前肺功能测定Improved Lung Isolation TechniquesBronchoscope B:支气管镜OneLung Ventilation(OLV):Prevention and Treatment of Hypoxemia 单肺通气:低氧血症的防治Improved Anesthetic:Agents/Ventilation肺的弥散面积可减少50%尽量缩短单肺通气时间;苏醒快,适于湿肺,气管再造患者;吸引负压小于25厘米水柱1719级 呼吸性细支气管气管肺泡囊呼吸道气管肺泡囊呼吸道2323级级分支分支
4、肺泡囊肺泡囊正常肺正常肺 肺大泡肺大泡 肺癌肺癌内容内容 麻醉前的评估与准备麻醉前的评估与准备 胸科手术的麻醉胸科手术的麻醉 单侧肺通气单侧肺通气 常见胸科手术的麻醉处理常见胸科手术的麻醉处理 第一节 剖胸及侧卧位引起的生理改变一、剖胸后呼吸、循环及其他病理生理改变剖胸后对呼吸的影响1.剖胸侧肺萎陷维持肺充气状态的因素大气压作用于肺泡肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用(Pulmonary surfactant PS 磷脂,脱辅基蛋白)胸膜腔负压的牵拉作用肺萎陷 剖胸后,剖胸侧胸膜腔负压消失,肺泡内及肺表面均受大气压的作用,因而肺泡只受自身回缩力的净作用,导致萎陷。危害肺的弥散面积可减少5
5、0%肺血管阻力(萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩 hypoxic pulmonary vasoconstriction HPV)肺内分流(pulmonary shunt)年龄 呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺 大泡纵隔移位及纵隔摆动(Mediastinal shift)上侧开胸为正压,手术操作,压迫等使上肺膨胀不全,通气不足3预防肺不张(Atelectasis)体重 肥胖,闭合气量增大,AaDO2增加硬膜外与静复全麻的联合应用b 牵拉、纱布、术者压心脏每次吸引时间不宜过长常见胸科手术的麻醉处理手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激剖胸后,剖胸侧胸膜腔负压消失,肺泡内及肺表面均受大气压
6、的作用,因而肺泡只受自身回缩力的净作用,导致萎陷。Chow:亚洲人符合率男性77.Bronchoscope B:支气管镜右侧卧 右/左65/35High FiO2高吸入氧浓度N PaCO2 维持正常动脉二氧化碳分压Carlen or White氏管和Robertshaw氏管的问题;手术操作中肺萎陷时间不宜过长,定期吹张肺。感染,支气管扩张,痰液量50mL/天;60 45 30 15 02.纵隔移位及纵隔摆动(Mediastinal shift)吸气相+吸气相+呼气相呼气相+3.反常呼吸(Paradoxical respiration)及摆动气概念危害剖胸后对循环的影响1.心输出量降低回心血量降
7、低大血管扭曲肺血管阻力增加手术操作压迫2.心律失常缺氧、二氧化碳蓄积手术操作刺激术前心血管疾患或已有心律失常剖胸后其他病理生理改变1.胸膜肺刺激综合症胸膜腔及肺内压力改变手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激2.体热和体液散失过多二、开胸手术时体位改变的生理影响功能残气量(FRC)清醒状态下,直力位仰卧位,FRC 0.8L;全麻状态下,FRC 在原有的基础上0.4L;剖胸后,FRC 进一步下降。通气血流比值(VA/Q)两肺血流分配仰卧位 左/右45/55 左侧卧 左/右55/45;右侧卧 右/左65/35 全麻剖胸后,血流分配异常,VA/Q 体位对呼吸功能的影响体位
8、对呼吸功能的影响 侧卧位侧卧位对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响 腹内脏器将膈肌推向胸内腹内脏器将膈肌推向胸内膈肌上升约膈肌上升约4cm4cm,两肺,两肺FRCFRC各减少约各减少约0.8L0.8L 全麻使侧卧位病人全麻使侧卧位病人FRCFRC进一进一步减少步减少0.4L 0.4L 上侧开胸为正压,手术操上侧开胸为正压,手术操作,压迫等使上肺膨胀不作,压迫等使上肺膨胀不全,通气不足全,通气不足VP上肺上肺下肺下肺(清醒状态)(麻醉状态)清醒及麻醉时两侧肺压力/容量曲线变化一、麻醉前评估(Preanesthetic evaluation)一般情况评估1.肺功能状态 性质(阻塞性、限制性、混合性)2
9、.吸烟情况 碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛3.年龄 呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺 大泡4.体重 肥胖,闭合气量增大,AaDO2增加第二节 麻醉前的评估与准备术后肺病发症的相对发病率肺功能异常/正常吸烟者/不吸烟者年龄60/60体重超重(20%标准体重)/不超重23/14/13/12/1呼吸系统情况了解估计1.临床病史及体征 呼吸道感染史、咳嗽、呼吸困难、紫绀、哮喘、杵状指、呼衰史等2.简易肺功能测定体力活动负荷试验3MPH(3miles per huor)转动踏板(倾斜10)2分钟能否走完。时间肺活量(Timed vital capacity)深吸气后最大呼气,正常3秒,5秒,气道阻塞性肺
10、疾患屏气试验平和呼吸(15 20秒)深呼吸(30秒)登楼试验登四楼,10分钟HR、RR恢复。健侧肺术后FEV1预计值麻醉医师在减少PPCs中所要做的工作Not added if COPDChow:亚洲人符合率男性77.气管肿瘤行气管部分切除或隆突术后肺病发症的相对发病率感染,支气管扩张,痰液量50mL/天;N2O的使用要避免张力性气胸或囊腔破裂的发生;PEEP(Positive end expiratory pressure)510厘米水柱于下肺导管可轻轻地试通过狭窄部。肺手术有危险的术前肺功能测定术前心血管疾患或已有心律失常Continuous Positive Airway Pressur
11、e(CPAP)Nonventilated LungExceptions:例外保护性通气策略,避免气道并发症术后呼吸系统并发症(PPCs)是影响胸科手术预后的重要因素之一High FiO2高吸入氧浓度尽量缩短单肺通气时间;平稳麻醉诱导肺手术有危险的术前肺功能测定导管可轻轻地试通过狭窄部。3.肺功能测定FVC%70%FEV1%80%RV/TLCPaCO2PaO2FVC%FEV1%术前肺功能评估的目的 判断患者呼吸系统的病理状态,区分呼吸功能障碍的性质 判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 心肺储备功能心
12、肺储备功能肺实质功能肺实质功能呼吸动力学呼吸动力学肺手术有危险的术前肺功能测定 测定方式 测定内容 有手术危险的测定值5.98kPa(45mmHg)预计正常值的50%2L或用力肺活量的50%50%0.85L肺动脉平均压5.32kPa(40mmHg)PaCO27.98kPa或PaO25.98kPa呼吸空气时的PaCO2值最大通气量(MVV)第一秒用力肺活量(FEV1)余气量/肺总量的比值健侧肺术后FEV1预计值暂时阻断病侧肺动脉全肺试验分侧肺试验模拟肺切除后情况4.分侧肺功能测定5.预计的术后最大摄氧量VO2max/kgPPO(Predicated postoperative maximal o
13、xygen uptake)20mlkg1min1循环系统情况的评估1.缺血性心脏病心绞痛、心梗史2.慢性阻塞性肺疾患心排血量增加倍数肺血管阻力增高肺血管阻力正常1 2 3 4 5肺动脉压(mmHg)60 45 30 15 0二、麻醉前准备全身准备1.积极治疗伴随疾病;2.改善人体机能状态;3.口腔卫生。术前改进肺功能的准备1.停止吸烟 改进粘膜纤毛运动功能,24周见效,68周效果最佳。术前2448小时停止吸烟反而增加气道分泌物及敏感性。吸烟者术后并发症是非吸烟者6倍。2.治疗支气管痉挛3.排痰、止痰处理 抗感染,湿化,拍背及体位排痰。4.锻炼呼吸功能。术前用药 原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎
14、用。抗胆碱能药物的应用应考虑到“湿肺”问题,(该类病人需做痰引流后方可用药),对有“痰栓”的病人应进行雾化。对心动过速和发热的病人不宜用阿托品。小儿可使用基础麻醉。器械准备1.导管选择、喉罩;2.监测(ECG、SPO2、ETCO2、AV穿刺测压);3.吸引装置;4.呼吸机(有时需两台,进行两肺分别通气)气管内径导管号35F37F39F41F气管内径导管号15mm15mm16mm18mmChow:亚洲人符合率男性77.3%,女性45.5%VO2max/kgPPO(Predicated postoperative maximal oxygen uptake)20mlkg1min1Strategie
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