肾功能评估方法及适用性研究进展示范课件.ppt

1、肾功能评估方法及适用性研究进展（优选）肾功能评估方法及适用性研究进展CKD的概念模型的概念模型并发症正常增加危险损伤GFR肾衰竭EOL/死亡EOL,end-of-life care and/or conservative management筛查CKD危险因素控制CKD危险因素筛查CKD诊断与治疗治疗合并症延缓进展估计进展治疗并发症准备替代治疗透析或移植替代治疗CKD定义定义CKD定义为肾脏结构或功能异常定义为肾脏结构或功能异常3月，对健康有影响。月，对健康有影响。肾脏损伤标志肾脏损伤标志（一项或以上）（一项或以上）白蛋白尿白蛋白尿(AER30mg/24hr;ACR30mg/g)尿沉渣异常尿沉

2、渣异常由于肾小管病变导致的电解质和其他异常由于肾小管病变导致的电解质和其他异常组织学检查异常组织学检查异常影像学检查出的结构异常影像学检查出的结构异常肾脏移植病史肾脏移植病史GFR下降下降GFR3月）GFR分级分级GFR类别类别GFR(ml/min/1.73m2)术语术语G1 90 正常或高正常或高G2 6089 轻度下降轻度下降G3a 4559 轻到中度下降轻到中度下降G3b 3044 中到重度下降中到重度下降G4 1529 重度下降重度下降G5 15 肾功能衰竭肾功能衰竭分级AER(mg/24hr)ACR评价mg/mmolmg/gA130330030300重度升高重度升高CKD患者尿白蛋白

3、分级CRF分期与CKD分期的比较 分期分期 GFR 代偿期代偿期 5080 失代偿期失代偿期 2550 肾衰竭期肾衰竭期 1025 尿毒症期尿毒症期 10分期分期 肾功能肾功能 GFR1期期 正常正常 902期期 轻度下降轻度下降 60893期期 中度下降中度下降 3059 4期期 重度下降重度下降 15295期期 肾衰竭肾衰竭 15 CRFCKD普遍推行计算普遍推行计算eGFR好吗？好吗？条件不成熟；而且对病人条件不成熟；而且对病人/医院都可能有害！医院都可能有害！J Am Soc Nephrol 13:1686-1688,2002Until such studies are perform

4、ed,the widespread calculation of GFR by laboratories seems premature,andmay be a disservice to our patients and to us,especially in view of the nephrology manpower shortage.Perception versus Reality of the Burden of Chronic Kidney Disease in the United States.(EDITORIAL,by Joseph Coladonato Preston

5、Klassen and William F.Owen,Jr)70岁以上老年中岁以上老年中,几乎一半都是几乎一半都是“CKD患者患者”70岁以上的的岁以上的的“CKD患者患者”中中,85%无蛋白尿无蛋白尿老年人老年人CKD患者发生患者发生ESRD的原因的原因,大多是继发于药物毒性大多是继发于药物毒性(造影剂造影剂,NSAIDS,抗生素等抗生素等)或心衰加重或心衰加重(“CKD+AKI”),而自然病史逐渐加重者而自然病史逐渐加重者(“单纯单纯CKD”)较少较少OHare AM et al.,Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting En

6、zyme Inhibitors and Angiotensin IIReceptor Antagonists in Chronic Kidney Disease:Is the Evidence Base Relevant to Older Adults?Ann Intern Med.2009；150（10|）：）：717-724 CKD 是是“单纯单纯CKD”,还是还是“CKD AKI”混合物混合物？CKD成为世界范围内的医疗和公共卫生问题CKD防治CKD必须早检测、早发现、早治疗！Chronic kidney disease is silentuntil its too late.When

7、patients discover it,they often face kidney failure or even death.Silent killerNational Kidney Disease Education Program,2005;US Renal Data System,2007 Annual Data Report;Brenner,New England Journal of Medicine,Sept 2001;Lewis,New England Journal of Medicine,Sept 2001早发现=延缓肾功能减退早治疗早治疗=生存率提高生存率提高Ella

8、m,T.et al.QJM 2009；1-68 早期发现是关键美国CKD知晓率 25%，中国8.7%实验室检查实验室检查=早期发现的关键Projection of prevalence and incidence of kidney failure until 2010Incidence and prevalence of end-stage renal disease in the United States(2000 US Renal Data System report)由于血浆肌酐受性别、年龄、肌肉容积、营养状态等多种因素的影响,作为评估GFR的指标并不可靠。当血肌酐增高时，部分肌酐从

9、肾小管排泌，Ccr往往会过高估计GFR的真实值。而且收集24h全部尿液繁琐，测量尿量不准确，血、尿肌酐测量本身误差都影响Ccr的准确性。肌酐测定方法较多，不同方法的测定值也有一定差异,同样限制了Ccr的准确性。故目前必须推动肌酐测定方法的标准化、规范化(例如统一采用酶法测定),以提高Ccr的准确性。肌酐、尿素氮、eGFR不敏感、不稳定、不准确目前，没有临床评价GFR的最佳方法u 理想标志物应该具备生成稳定（外源标志物应保持稳定血液浓度），无毒无害，只从肾脏排泄，经肾小球自由滤过，不被肾小管上皮细胞重吸收、分泌或代谢以及血、尿浓度易于测量等特点。u 但迄今为止，尚没有最理想的标志物。因受性别、年

10、龄、体表面积等多种因素影响，GFR 的测定值变异度较大肌酐、尿素氮、eGFR不敏感、不稳定、不准确目前，没有临床评价GFR的最佳方法推荐临床实验室(1B):932 if female血清肌酐的检测应能够溯源到国际标准参考物，并且与同位素稀释质谱法（IDMS）相比偏差甚微。Levey AS,et al.苏津自，王芳兵，姚月娴，等.rGFR 与 eGFR 的一致性分析不同分期 CKD 患者 rGFR 与 eGFR 的相关性及一致性分析130(Scr/0.Annals Int Med 2009,150(9):604-612但迄今为止，尚没有最理想的标志物。GFR=133min(SCysC/0.测定肌

11、肝清除率(Ccr)可较准确反映肾小球滤过功能。159 if black肾脏事件链：早期干预，改善预后福建医科大学学报，2012，46（1）：55Ann Intern Med 2009;150(9):604-612王宏斌,夏先考,吴建华，CKD-EPI方程估算肾小球滤过率的评价，国际检验医学杂志，2011，（32）9：936分期 GFR傅辰生,冯欣慧,张晓丽，等.GFR测定及计算测定及计算Ccr核医学核医学CockcroftGault方程MDRD公式公式*简化简化MDRD公式公式改良MDRD公式 GFR（ml/min/1.73m2）186 X(Scr)1.154 X(Age)0.203 X 0.

12、742(女性女性)X 1.21(黑人黑人)CG公式公式Mayo Clinic 公式公式Cystatin C公式公式JellifeMawer、Bjornsson、Salazar-Corcoran公式CKD-EPI公式公式常见肾小球滤过率计算公式(glomerular filtration rate，GFR)GFR是评价肾小球滤过功能的重要指标。准确测定或计算 GFR,在判断慢性肾脏病分期，评价肾功能进展的速度、肾病干预治疗效果，调整临床用药剂量以及判断肾脏替代治疗的时机等方面,都具有非常重要的临床意义。用于GFR 测定的物质有内源性标志物和外源性标志物两大类。内源性标志物是指体内存在的物质，如肌

13、酐、尿素氮、血清2 微球蛋白（2MG）、胱抑素C 等；外源性标志物包括菊粉、硫代硫酸钠、甘露醇、放射性核素标志物如51CrEDTA 等。一、菊粉清除率（Inulin clearance，Clin）这是目前公认的检测GFR的金标准。菊粉（Inulin）为植物块茎中提取的果糖聚合物，分子质量为5.2kD。人体内不含此物质。它无毒性，不参与任何化学反应，可从静脉注入人体。菊粉从人体清除的方式为只从肾小球滤过、不被肾小管重吸收或排泌，也不在体内合成和分解。故Clin能较准确反映肾小球的滤过功能。但由于Cin测量方法繁琐，临床上不能常规使用，通常此方法仅用于实验研究。二、放射性核素标记物核素99m锝DT

14、PA测定GFR近年来，由于放射性核素技术的应用，GFR测定方法越来越简便。采用一次注射代替持续静脉滴注，甚至不取血、不留尿，应用放射性外测量，根据数学模型或经验公式即可计算出GFR。放射性核素测定 GFR主要有血浆标本法和 照相法两种方法有学者发现该方法测定的GFR与真实的GFR存在较大差异，其准确性甚至不如cockcroftGault公式法、MDRD公式法和 Ccr（24h尿标本法）。但该方法在评价分肾功能和肾显像方面仍有一定意义。目前看来,在应用核素方法测定GFR时,以双血浆法最为准确、实用,可作为临床评价GFR的主要方法之一。但是99mTcDTPA等放射性核素标记物测定GFR结果准确、可

15、靠，但由于其价格昂贵、操作复杂、需专门设备及有放射性等缺点，不能常规开展。三、肾动态显像法（Gates法）肾动态显像法（Gates法）1982年Gates报道，在肾动态显像基础上，根据肾脏摄取率估算GFR，即Gates法，此方法简便易行，无需抽血留尿，重复性好，准确性较高。Assadi等发现Gates法与多血浆清除率显著相关。但也有很多研究表明，由于受血浆蛋白结合率及肾脏深度、本底矫正等因素的影响，使Gates法在CKD早期低估了GFR，中晚期高估了GFR。四、非放射性核素标记的造影剂 非放射性核素标记的造影剂碘海醇（Cioh）清除率，碘海醇是一种非离子水溶性低渗透X线造影剂，不与血浆蛋白结合

16、，只经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，几乎全从尿中以原形排出，是理想的GFR标志物，研究表明碘海醇清除率与Cin、99mTcDTPA清除率均显著相关，且其准确性明显高于CG方程及MDRD公式。但由于其需要较大剂量的碘海醇，可能对受试者的肾功能造成损害，故大多数学者采用高压液相层析法（HPLC），但该方法昂贵且技术要求高，临床上较少应用。近来有报道，可用毛细管电泳法测量碘海醇的浓度，这种技术较HPLC快捷、经济，有着较广泛的应用前景。五、公式法血肌酐(Scr)是肌酸的代谢产物,经肾脏排泄,不经肾小管重吸收,仅少量经肾小管分泌。研究表明,当GFR下降至正常1/3时,Scr才明显上升。Scr还受

17、肌肉容量、肉食摄入量及机体代谢水平的影响,儿童、老年人、消瘦者中检测值偏低,不能真实反映GFR,Scr不是反映肾小球滤过功能的敏感指标。测定血清肌酐值的方法有碱性苦味酸法、酶法等，检测检测方法的不同将直接导致同一样本血清肌酐值的差异，并影响eGFR的准确性。研究显示，酶法检测肌酐值是最接近于标准肌酐检测值的。肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用，仅少量从肾小管分泌，不被肾小管重吸收。当外源摄入稳定情况下，测定肌酐清除率(creatinine clearance ratio,Ccr)可反映肾小球滤过功能。最常用的是 24h尿标本法，该方法价格便宜，应用较广泛 Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度24

18、h 尿量（ml）/血浆肌酐浓度1440（min）（Ccr因需要留24小时尿，不方便且存在留尿不准、较繁琐等缺点，使用受限）。测定肌肝清除率(Ccr)可较准确反映肾小球滤过功能。最常用的是24小时尿标本法,该方法价格便宜,操作方便,应用较广泛。但当Scr增高时,部分肌酐从肾小管排泌,Ccr往往会过高估计GFR的真实值。而且收集24小时全部尿液较麻烦,容易出错,更加限制了Ccr的准确性。患者rMDRDeGFR精确度和准确性分析傅辰生,冯欣慧,张晓丽，等.中国临床医学,2012年4月第19卷第2期,149结果：rMDRD公式不适合直接应用于中国CKD者，亟待开发基于酶法检测肌酐值的eGFR公式。65

19、岁以上人群根据多元回归结果建立预测方程GFR=114.06837.604CYSC1.410CRP以60ml/min为截断值行ROC曲线，曲线下面积（AUC）分别为0.768（SE 0.060）,近似p值0.001。65以上人群以上人群GFR预测方程预测方程王海燕等，健康人群肾小球滤过率随增龄的变化、影响因素和方法学评价，随自然增龄GFR逐渐下降，各种测定方法所得趋势相同。年龄和CYSC、体表面积、尿酸、CRP、BIL以及蛋白质摄入量是影响GFR的因素。估算健康人GFR的方法中，CCr最优，MDRD公式和CG公式不适合评价健康人的肾功能。65岁以上健康人群GFR预测方程的建立可能还需纳入CRP和

20、CYS。8 种 eGFR 估算方程评价心血管病患者肾小球滤过率的诊断价值比较苏 亮，白书昌，Bundhoo Kaviraj，等.8 种 eGFR 估算方程评价心血管病患者肾小球滤过率的诊断价值比较，南方医科大学学报，2011;31(7)：1220结论：改良MDRD方程（或简化MDRD方程）和Arnal-Dade 方程更适于国内心血管病患者eGFR的评估。与传统简化 MDRD 方程相比，新开发的CysC 方程和 Scr、CysC 联合方程计算 2 型糖尿病患者 GFR 的整体准确度并无显著性提高。另外，所有方程的一致性限度均超出专业界值，用于估算GFR 误差较大，尚不能替代 Gates 法。由于

21、本研究样本所限，基于 CysC 的 GFR 评估方程在 2 型糖尿病患者中的应用还需要进一步的检史育红，雷远东，董延武，颜 兵，何锦绣，2 型糖尿病人群肾小球滤过率评估方程适用性研究，泸州医学院学报 2012，35（5）：4912 型糖尿病人群肾小球滤过率评估方程适用性研究二、放射性核素标记物核素99m锝DTPA测定GFR5th PercentileCKDEPI方程估算肾小球滤过率的评价Dzau V,et al.(2000 US Renal Data System report)菊粉从人体清除的方式为只从肾小球滤过、不被肾小管重吸收或排泌，也不在体内合成和分解。CRF分期与CKD分期的比较Cy

22、statin C相关方程在慢性肾脏病患者的应用评价GFR=163 (Scr/0.248(SCysC/0.Inker LA,et al.结论：采用血清公式、简化公式、公式计算的是评价高血压病、糖尿病患者肾功能损害的敏感和可靠的指标，三种公式具有相似的分级准确率。Silent killer研究显示，酶法检测肌酐值是最接近于标准肌酐检测值的。70岁以上老年中,几乎一半都是“CKD患者”J Am Soc Nephrol 13:1686-1688,2002在一定的eGFR水平上，蛋白尿阴性时，GFR60与GFR60心血管事件发生率无显著性差异eGFR模型适用性评价表org/meetings_events

23、/CKD_Controversies_Conference.近年来，由于放射性核素技术的应用，GFR测定方法越来越简便。7种肾小球滤过率评估方程在慢性肾脏病患者中的比较张晓光，俞岗，汪年松，等.7种肾小球滤过率评估方程在慢性肾脏病患者中的比较，中国中西医结合肾病杂志，2008,Vol.9,No.6：结论：cys-eGF R 在肾功能轻中度减退的患者中,优于 CG 和 M DR D,在肾衰竭后期,诊断价值同 Cr-eG FR 公式。7 种预测方程在 GFR60mlmin-11.73m-2和 GFR30mlmin-11.73m-2时AUCROC比较CKD 各期患者各种方法 eGFR 与同位素 GF

24、R 的相关性CKDEPI方程估算肾小球滤过率的评价GFR(CKD-EPI)与GFR(MDRD)比较的散点图GFR(CKD-EPI)与GFR(MDRD)差值的Bland-Altman图GFR(CKD-EPI)与GFR(MDRD)差值的Bland-Altman图GFR(CKD-EPI)与受试者其他指标的相关性分析结论：应用CKD-EPI方程估算肾小球滤过率,能减低MDRD方程在健康人群中的系统性低估,扩宽估算肾小球滤过率的适用性。肾小球滤过率的下降与传统性危险因素相关王宏斌,夏先考,吴建华，CKD-EPI方程估算肾小球滤过率的评价，国际检验医学杂志，2011，（32）9：936CKD EPI 与

25、MDRD 肾小球滤过率评估公式在慢性肾脏病患者中的适用性研究各公式在 rGFR 60 mlmin 1(1.73 m2)1时估测偏差、精确度和准确性比较各公式在 rGFR60 mlmin 1(1.73 m2 1时估测偏差、精确度和准确性比较结论：CKD EPI 公式较 MDRD 公式有较好的预测能力，但能否更准确地评估我国 CKD 患者的 GFR及取代 MDRD 公式，尚需进一步研究。Cystatin C相关方程在慢性肾脏病患者的应用评价各方程估算的GFR和sGFR的一致性比较李芝帆，吴小燕，曾真，武汉大学学报(医学版)，2011，（32）2期：223结论:在Cys C相关方程中,2006年中华

26、医学会肾脏病分会推荐公式2计算的GFR,与99mTc-DTPA肾动态显像测得GFR相关性及一致性较高,在临床上可用来计算慢性肾脏病患者的GFR。MDRD 与 CKDEPI 肾小球滤过率预测公式在慢性肾脏病患者中的比较结论：CKD-EPI公式适用于CKD患者GFR的预测，在rGFR 60 mL（min173 m2）时体现了较好的预测趋势，但是否能取代MDRD公式尚需进一步研究。MDRD 公式和 CKD-EPI 公式 eGFR 与 rGFR 的偏差、精确度、准确度比较吕瑞雪 李一松 罗通行，等.实用医学杂志，2010，（26）16:：2926比较胱抑素与采用血清肌酐估测肾小球滤过率在高血压病、糖尿

27、病患者肾功能分期中的价值结论：采用血清公式、简化公式、公式计算的是评价高血压病、糖尿病患者肾功能损害的敏感和可靠的指标，三种公式具有相似的分级准确率。苏津自，王芳兵，姚月娴，等.福建医科大学学报，2012，46（1）：55不同胱抑素方程对我国慢性肾脏病患者的适用性评估Bland-Altman图显示各方程偏差和估算的GFR与sGFR平均值的关系各方程计算不同CKD分期患者的GFR值与sGFR的偏差比较结论：Cys-C方程4、5的准确性、精确度均优于以往的GFR评估方程，并在不同CKD分期病人中有较好的适用性。但该方程的一致性限度仍存在不足，有必要进行进一步的检验和方程，为临床提供更加准确和适用的

28、肾功能评估方法黎晓磊，梁 敏，杨小兵，南方医科大学学报，2010;30(3)，575不同肾功能评估公式在PAP酶法肌酐检测时临床适用性比较结论：本组患者行CG、MDRD、简化MDRD和C-MDRD公式估测的eGFR与rGFR相关性好;在PAP酶法测定肌酐条件下,综合偏离度、精确度和准确性分析,MDRD公式临床适用性最佳,而C-MDRD公式最差。4种公式估测的eGFR与rGFR的偏离度、精确度、准确性比较黄一新，汪太松，袁伟杰，中国中西医结合肾病杂志，2008，9（8）715：eGFR(MDRD)与mGFR(Cin)之间的相关系数为0.86两者之间存在偏倚Botev R,et al.Clin J

29、 Am Soc Nephrol 2009;4(5):899-906.斜率1.05，P0.0001 vs 斜率1r=0.86eGFR与mGFR进行CKD分期的一致性均低于75%mGFRn1期期2期期3期期4期期5期期eGFR9060-89.930-59.915-29.9159080749.147.81.70 060-89.951212.955.931.10.2030-59.94840.610.572.915.9015-29.92750019.653.526.91513000040.060.0Botev R,et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(5):899-906

30、.血清胱抑素、CockcroftGault 公式与 MDRD 程评估肾小球滤过率的比较研究通过 SPSS 130统计软件做出的 ROC 曲线显示 ScysC 倒数值和rGFR 的 ROC 曲线非常贴近，提示 ScysC 与 rGFR的诊断效能可能基本一致，说明以 ScysC 测定结果为数据源的公式比 eGFR1 及 eGFR2 更适合中国慢性肾脏病患者 GFR 的估算。由此，我们正在针对ScysC 做大规模、多中心的队列研究报告来评估GFR 的临床价值，期待拟合出以 ScysC 为变量的GFR 计算公式。全晖 胡宏章等，血清胱抑素、Cockcroft-Gault 公式与 MDRD 程评估肾小球

31、滤过率的比较研究，实用医学杂志 2012 年第 28 卷第 11 期，1883故目前必须推动肌酐测定方法的标准化、规范化(例如统一采用酶法测定),以提高Ccr的准确性。测定肌肝清除率(Ccr)可较准确反映肾小球滤过功能。J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.73 m2)1时估测偏差、精确度和准确性比较,A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate.Dzau V,et al.EGFR的计算公式（EPIGFR）65岁以上人群根据多元回归结果建立预测方程菊粉（Inulin）为植物块茎中提取的果糖聚合物，分

32、子质量为5.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(5):899-906.CockcroftGault方程J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.苏津自，王芳兵，姚月娴，等.Rate(95%CI)同时MDRD公式未在超重人群中进行验证，所以限制了它在患有CKD高风险人群(肥胖人群)中的应用。HUNT 2研究：65589名成人受试者，随访10.150（10|）：717-724最常用的是24小时尿标本法,该方法价格便宜,操作方便,应用较广泛。基于胱抑素的肾小球滤过率评估方程的建立与验证基于Cystatn C的eGFR评估方程一览表eGFR模型适用性

33、评价表李辉军，熊志刚，等.国际检验医学杂志2013，34（5）：:562结论：本模型与同类研究所得到的基于 Cystatn C的eGFR评估预测模型相比，有较好的预测能力，可尝试用于临床肾功能受损患者 水平的预测。基于血肌酐和胱抑素 C 的肾小球滤过率计算方程对老年慢性肾脏病肾功能评估的价值和意义结论 现有四种的肾小球滤过率计算方程中，基于我国人口学资料改良的简化 MDRD 公式对老年慢性肾脏病患者肾小球滤过率评估较准确，偏差度小，准确度及准确率高。基于血清胱抑素 C 的计算方程能用于老年慢性肾脏病患者肾小球滤过率，以基于我国人口学资料改良MDRD 公式比较无明显优势。4 组 eGFR 偏差与

34、离散的计算值叶智明，史 伟，等.中国现代医学杂志，2009，Vol.19 No.18：2799基于血清肌酐的肾小球滤过率估算值与99mTc 肾小球滤过率的相关性结论：在基于 SCr的公式估算得到的 eGFR中,C G GFR与99mT c GFR 的相关程度最高。提示当以酶法 SCr测定结果作为数据源时,C G公式较适合中国 CKD住院患者 eGFR的估算。顾红霞,秦 利，等.上 海 交 通 大 学 学 报(医 学 版)，2010，30（11）：1376eGFR与99mTc GFR 的回归方程及参数eGFR与99mT c G FR 的差值及相关分析参数十种常用肾小球滤过率推算公式的适用性评价不

35、同分期 CKD 患者 rGFR 与 eGFR 的相关性及一致性分析不同原发病 CKD 患者 rGFR 与 eGFR 的相关性及一致性分析rGFR 与 eGFR 的一致性分析结论:Cockcroft-Gault 公式在我国 CKD 患者中的适用性最佳，其次为简化 MDRD 公式、CKD-EPI 公式和基于胱抑素 C 的公式2朱伟平 崔彤霞 唐彩华，新医学 2011，42（10）：681半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C)Cystatin C 是一个 13 kD 的小分子蛋白，属于管家基因家族成员 在所有有核细胞中以稳定速率生成，血浆浓度恒定 不受年龄、性别、饮食、肌肉容积或炎症、肿瘤等

36、因素影响 肾脏是唯一的排泄途径 自由的被肾小球滤过 无肾小管分泌 近端肾小管重吸收后，随即被降解，不再回到血循环中更加灵敏的更加灵敏的GFR 评价指标评价指标 Cystatin C，胱抑素CCystatin C/年龄 儿童 80 yn=42n=212n=258n=51n=214n=1840.00.51.01.52.02.53.03.54.0N Latex Cystatin C(mg/L)(Box-and-Whisker 图形显示 10th、25th、50th、75th 和 90th 白分位)Price&Newman,London/UK0.40.60.81.01.21.41.61.8n=124n

37、=134n=124n=1340.40.60.81.01.21.41.61.8(Box-and-Whisker Plots showing 10th,25th,50th,75th and 90th percentiles)Cystatin/性别性别Cystatin C 在肌酐盲区的灵敏度Filler G,Clin Chem 2002GFR(mL/min/1.73m2)肌酐盲区*p 0.7GFR=166 (Scr/0.7)-1.209 (0.993)Age黑人黑人男性男性 0.9GFR=163 (Scr/0.9)-0.411 (0.993)Age黑人黑人男性男性 0.9GFR=163 (Scr/0

38、.9)-1.209 (0.993)Age白人或其他白人或其他女性女性 0.7GFR=144 (Scr/0.7)-0.329 (0.993)Age白人或其他白人或其他女性女性 0.7GFR=144 (Scr/0.7)-1.209 (0.993)Age白人或其他白人或其他男性男性 0.9GFR=141 (Scr/0.9)-0.411 (0.993)Age白人或其他白人或其他男性男性 0.9GFR=141 (Scr/0.9)-1.209 (0.993)AgeGFR计算公式计算公式 CKDEPI cystatin C 公式 2012 GFR=133min(SCysC/0.8,1)0.499max(SC

39、ysC/0.8,1)1.3280.996Age 0.932 if femaleInker LA,et al.N Engl J Med.2012;367(1):20-9性别性别血清血清cystatin C(mg/L)GFR公式公式(18y)男或女男或女 0.8GFR=133(SCysC/0.8)-0.499 0.996Age0.932 if female男或女男或女 0.8GFR=133(SCysC/0.8)-1.328 0.996Age0.932 if femaleGFR计算公式计算公式 CKDEPI creatininecystatin C 公式 2012 GFR=135min(SCr/k,

40、1)max(SCr/k,1)0.601 min(SCysC/0.8,1)0.375max(SCysC/0.8,1)0.7110.995Age 0.969 if female 1.08 if black SCr(mg/dl),SCysC(mg/L)k=0.7（女）或0.9（男）=0.248（女）或0.207（男）min SCr/k或1的最小值，max SCr/k或1的最大值Inker LA,et al.N Engl J Med.2012;367(1):20-9EGFR的计算公式（的计算公式（EPIGFR）种族种族Scr(mg/dL)SCysC(mg/L)公式公式(18y)女性女性 0.7 0.8

41、130(Scr/0.7)-0.248(SCysC/0.8)-0.3750.995Age1.08黑人黑人 0.8130(Scr/0.7)-0.248(SCysC/0.8)-0.7110.995Age1.08黑人黑人女性女性 0.7 0.8130(Scr/0.7)-0.601(SCysC/0.8)-0.3750.995Age1.08黑人黑人 0.8130(Scr/0.7)-0.601(SCysC/0.8)-0.7110.995Age1.08黑人黑人男性男性 0.9 0.8135(Scr/0.7)-0.207(SCysC/0.8)-0.3750.995Age1.08黑人黑人 0.8135(Scr/0

42、.7)-0.207(SCysC/0.8)-0.7110.995Age1.08黑人黑人男性男性 0.9 0.8135(Scr/0.7)-0.601(SCysC/0.8)-0.3750.995Age1.08黑人黑人 0.8135(Scr/0.7)-0.601(SCysC/0.8)-0.7110.995Age1.08黑人黑人Inker LA,et al.N Engl J Med.2012;367(1):20-9GFR评估评估 肌酐的检测肌酐的检测推荐临床实验室推荐临床实验室(1B):血清肌酐的检测应能够溯源到国际标准参考物，并且血清肌酐的检测应能够溯源到国际标准参考物，并且与同位素稀释质谱法（与同位

43、素稀释质谱法（IDMS）相比偏差甚微。）相比偏差甚微。对成人，除报告血清肌酐浓度之外报告对成人，除报告血清肌酐浓度之外报告eGFRcreat，并注明并注明eGFRcreat所使用的公式。所使用的公式。使用使用2009 CKDEPI 肌酐公式报告成人的肌酐公式报告成人的eGFRcreat。如有其他公式被证实其对如有其他公式被证实其对GFR评估的准确度优于评估的准确度优于2009年年CKDEPI公式，也可以使用。公式，也可以使用。关于关于GFR的评价的评价对于对于eGFRcreat 4559ml/min/1.73m2且不合并肾脏损伤的成且不合并肾脏损伤的成年人，如果需要确证年人，如果需要确证CKD

44、，建议检测，建议检测Cystatin C(2C).eGFRcreat 45-74 ml/min/1.73m2的277例患者中，58例经eGFRcreat-cys公式计算后分期与eGFRcreat 不符，其中74.1%为新分期正确。Inker LA,et al.N Engl J Med.2012;367(1):20-9不同公式对不同公式对GFR评估的准确性评估的准确性Levey AS,et al.Ann Intern Med 2009;150(9):604-61268 eGFR与全因死亡呈U型关系Wen,CP et al.Lancet 2008;371:2173-82.台湾健康管理机构研究：筛查

45、462293名年龄20岁以上的受试者n肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定/评估评估n单凭单凭GFR是否足够？是否足够？70蛋白尿阴性时，GFR60与GFR60心血管事件发生率无显著性差异CARE4098例既往心梗患者，随机接受普伐他汀或安慰剂治疗，中位随访58.9个月；Framingham子代队列研究2966例受试者，平均随访7.6年，CARE研究研究Framingham子代队列研究子代队列研究CARE：蛋白尿阳性定义为试纸检测1+；Framingham子代队列研究：蛋白尿阳性定义ACR30mg/g参照参照de Jong PE,et al.Nephrol Dial Transplant 2008

46、;23:1092-5.参照参照Rate(95%CI)End-stage Renal DiseaseDoubling of Serum CreatinineNormalMildHeavyNormalMildHeavyeGFR60d0.06(0.03-0.10)0.09(0.04-0.23)2.45(1.70-3.59)1.0(0.9-1.2)2.8(2.3-3.4)13.4(11.0-16.4)eGFR 45-59.9d0.3(0.17-0.64)0.9(0.49-1.82)8.3(5.9-11.9)1.6(1.2-2.1)4.8(3.6-6.2)25.0(20.2-30.5)eGFR 30-4

47、4.9d1.7(0.8-3.2)4.8(3.1-7.5)27.3(20.9-35.8)4.1(2.9-5.7)6.6(4.8-9.1)33.4(27.1-41.2)eGFR 15-29.9d9.0(4.4-18.5)27.6(18.7-40.4)97.3(75-127)6.2(3.2-12.0)13.8(9.2-20.7)51.8(40.8-66.5)Community-based cohort study(n=920,985)Hemmelgarn BR,et al.JAMA 2010;303(5):423-429.在一定的在一定的eGFR水平上，水平上，尿白蛋白水平预示进展至尿白蛋白水平预示

48、进展至ESRD风险风险不同白蛋白尿和eGFR水平与10年ESRD的相关性Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.HUNT 2研究：65589名成人受试者，随访10.3年eGFR和蛋白尿联合检测和蛋白尿联合检测可提高对可提高对ESRD的预测能力的预测能力Hallan SI,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.注：pAUC：ROC曲线中临床相关的部分区域(FPR0.00-0.10)的曲线下面积，转化数值为0.5-1.0；与常规ROC分析类似，pAUC=1.0时为最佳的检测方法，而如果pA

49、UC=0.5，说明无预测ESRD的能力DM：糖尿病；HP：高血压HUNT 2研究：65589名成人受试者，随访10.3年pAUC CKD 早期检测、早期发现和早期干预，改善预后早期检测、早期发现和早期干预，改善预后 单纯单纯GFR是不够的是不够的 应将白蛋白尿等指标与应将白蛋白尿等指标与GFR联合评估预后。联合评估预后。75危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿肾病性肾病性蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Dzau V,et al.Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V.J Hypertens S

50、uppl.2005;23(1):S9-17预防逆转延缓肾脏事件链：早期干预，改善预后总结但由于肾小管可以再分泌肌酐，导致CG公式系统高估GFR，尤其在肥胖和水负荷过重时更加明显。而在老年人(65岁)，CG公式低估GFR达30%。另外CG公式在计算时需要提供身高和体重，也增加了公式的繁琐性。但其主要不足是GFR高值时的系统低估及不精确性，并且在健康人群的评估方面尚未得到明确肯定，也未在70岁的人群中得到验证。同时MDRD公式未在超重人群中进行验证，所以限制了它在患有CKD高风险人群(肥胖人群)中的应用。MDRD公式中种族因素没有考虑到亚裔人群，因此并不完全适用于中国人。2009年解放军总医院肾脏