肾内科教学查房-课件.ppt

1、肾内科教学查房肾内科教学查房病历要点病历要点主诉主诉泡沫尿泡沫尿2年，乏力年，乏力1周周现病史查体 T:36.5C，P:79次/分，R20次/分，BP126/67mmHg，神志清楚，贫血貌，颜面部无浮肿，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率79次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，未及腹块，肝脾肋下未及，双肾叩击痛（），四肢肌张力正常，肌力V级，双下肢II度水肿。既往7月9号第一次入我院治疗7月9号主诉泡沫尿2年，胸闷气促伴双下肢浮肿1周。（7.9）心超）心超：1.左心增大 2.二、三尖瓣中量反流 3.肺动脉压稍增高 4.左室收缩功能略下降（EF 50%）；心电图心电图示：窦性心动过速（109次/

2、分）双下肢II浮肿，右侧明显浮肿分四度：一度：踝以下，浮肿分四度：一度：踝以下，。三度：股以下。四度：全身浮肿。三度：股以下。四度：全身浮肿。实验室及特殊检查项目包括尿常规、肾功能、尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、动脉血液气体等）、动脉血液气体分析、肾脏影像学分析、肾脏影像学检查等。检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血检测血清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法测清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法测GFR等。内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(m

3、g/dl)或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果0.85。（8.6）血常规）血常规网织细胞计数网织细胞计数 1.42%白细胞计数白细胞计数 4.17x109/L 中性粒细胞百分中性粒细胞百分比比 64.5%嗜酸性细胞百分嗜酸性细胞百分比比 4.1%嗜碱性细胞百分嗜碱性细胞百分比比 0.2%单核细胞百分比单核细胞百分比 6.5%淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 24.5%淋巴细胞数淋巴细胞数 1.02x109/L 中性粒细胞中性粒细胞 2.69x109/L嗜酸性细胞嗜酸性细胞 0.17x109/L 嗜碱性细胞

4、0.01x109/L单核细胞 0.27x109/L 血红蛋白(HGB)74g/L 红细胞计数 2.65x1012/L 红细胞比积(Hct)22.3%平均红细胞体积 84.2fL 红细胞血红蛋白含量 27.9pg 红细胞血红蛋白浓度 332g/L 血小板计数 308x109/L血小板比积 0.30%血小板体积分布宽度 11.1%血沉 120mm/h 血生化前白蛋白 234mg/l 血游离脂肪酸 0.12mmol/L 尿素(UREA)45.57mmol/L 肌酐(CREA)749umol/l 尿酸(UA)806umol/l胱抑素C 8.69mg/L同型半胱氨酸 38.3umol/l血清铁测定 4.

5、3umol/l 总铁结合力 45.34umol/l 钾(K)4.54mmol/l钠(NA)137.4mmol/l氯(CL)100.1mmol/l 钙(CA)1.93mmol/L镁（MG）1.00mmol/L 磷 2.10mmol/l 二氧化碳结合率 20mmol/L总胆固醇(CHOL)3.08mmol/L 甘油三酯 0.98mmol/l 脂旦白a 182mg/L载脂蛋白E 38.83mg/L 载脂蛋白A I(APOA)1.18g/l 载脂蛋白B(APOB)0.51g/l 载脂旦白A/B 2.3 高密度脂蛋白(HDL)1.05mmol/L 低密度脂蛋白LDL 1.50mmol/L 总胆红素(TB

6、IL)4.6umol/L 结合胆红素(DBIL)1.5umol/l血气分析血气分析FCOHB 1.60%FHHB 3.00%FMETHB 0.30%FO2HB 95.10%红细胞比积(Hct)18.0%pH 7.36 总血红蛋白thb 6.20g/dl PCO2 40.70mmHg PO2 105.40mmHg HCO3std 22.4mmol/L HCO3act 22.7mmol/L BEecf 2.70mmol/L BE 2.50mmol/L ctCO2 23.9mmol/L O2sat 96.90%cTO2 8.5ml/dL 阴离子间隙Aniongap 15.9mmol/L 尿检24h尿

7、蛋白定量 4774.9mg/24h 尿蛋白浓度 3673.0mg/L 尿量 1300.0mlpH 7.0比重 1.010红细胞计数 88.0/uL 红细胞计数 15/HP 白细胞计数 4.8/uL 白细胞计数 1/HP 上皮细胞计数 1.8/uL 上皮细胞计数 0.31/HP 管型计数 0.27/uL红细胞形态信息 混合性尿a1微球蛋白 103.00mg/L尿IgG 281.00mg/L 尿微量白蛋白 780.00mg/L 尿B2微球蛋白 4.09ug/ml 尿转铁蛋白 47.20mg/LC“尿毒症肺炎”(uremic pneumonia)如何区别肾性高血压和原发性高血压？上述征象均无特异性，

8、确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定，该病施行手术后可。红细胞比积(Hct)22.肾功能改变的实验室指标低密度脂蛋白LDL 1.患者肾功能衰竭已达肾功能衰竭期，可排除。对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果更好。腔外阻塞 腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上升至110120g/L。8、改善肾功能（尿毒清、肾衰宁）。红细胞血红蛋白含量 27.继发性甲状旁腺功能

9、亢进HCO3act 22.尿a1微球蛋白 103.双下肢II浮肿，右侧明显 a1微球蛋白微球蛋白存在于血液中，由肾小球滤过，但由肾小管重吸收回血液，尿中升高是肾小管重吸收功能损伤的指标，提示肾盂肾炎、抗生素、药物损伤的趋向。尿中尿中IgG升高,与肾小球破坏程度正相关。尿微量白蛋白尿微量白蛋白是肾脏损伤早期敏感指标,反应肾小球滤过屏障功能。尿尿B2微球蛋白升高表示微球蛋白升高表示肾小管重吸收功能明显受损 尿转铁蛋白尿转铁蛋白检测的临床意义:是早期肾小球损伤的指标之一,主要反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损.影像学检查影像学检查胸部正位CT右下肺野可疑结节影（直径约1.8cm）；左心室增大 颈动脉、

10、椎动脉超声双侧颈动脉内膜颈动脉、椎动脉超声双侧颈动脉内膜毛糙伴右侧颈总动脉分叉处低回声毛糙伴右侧颈总动脉分叉处低回声斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。下肢动、静脉超声双侧下肢动脉内膜下肢动、静脉超声双侧下肢动脉内膜毛糙，双侧下肢深静脉血流尚通畅。毛糙，双侧下肢深静脉血流尚通畅。心脏超声主动脉瓣轻度钙化伴少量反心脏超声主动脉瓣轻度钙化伴少量反流，二尖瓣少量反流，肺动脉收缩流，二尖瓣少量反流，肺动脉收缩压增高伴三尖瓣轻度反流，肺动脉压增高伴三尖瓣轻度反流，肺动脉瓣少量反流。瓣少量反流。肾和肾盂肾和肾盂CT平扫平扫1.双肾双肾皮质变薄。皮质变薄。2.附见两侧附见两侧少量胸水

11、。少量胸水。肝胆胰脾肾彩色超声肝肝胆胰脾肾彩色超声肝回声增粗双肾符合慢性回声增粗双肾符合慢性肾病声像肾病声像。诊断是否肾衰竭？是否肾衰竭？肾功能不全表现肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标肾功能改变的实验室指标肾小球率过滤肾小球率过滤 7.6ml/min肌酐肌酐(CREA)749umol/l血红蛋白(HGB)74g/L 红细胞计数 2.65x1012/L 红细胞比积(Hct)22.3%急性、慢性或慢性急发？急性、慢性或慢性急发？急性肾损伤（急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）指由多种病因引起的肾功能快速下降出现指由多种病因引起的肾功能快速下降出现的临床综合征。的临床综合

12、征。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，它是以代谢产物瀦留，水、电解质及酸碱它是以代谢产物瀦留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。临床综合征。口服降钾树脂以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。(9)原发病：如狼疮性肾炎经过适当治疗，肾功能可以改善或逆转。肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平5.红细胞血红蛋白含量 27.70mmol/L1、四肢近端大静脉或中心静脉存在严

13、重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流C 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)降低CVD(心血管病)风险（2）高尿酸血症 通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇；肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，病人血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。慢性肾衰竭进展危险因素B 尿毒症时骨骼改变的总称ctCO2 23.尿微量白蛋白 780.70mmHg心电图示：窦性心动过速（109次/分）A 高磷血症(Hyperphosphatemia)3 白细胞异常(abnormal white blood cells)慢性肾衰竭（chronic renal failure，C

14、RF）为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，它是以代谢产物瀦留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。基础疾病？有无可逆因素？基础疾病？有无可逆因素？2年前无明显诱因的泡沫尿？(1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最为常见。(2)泌尿道梗阻：以尿路结石最为常见。(3)血压增高：这是慢性肾衰竭最常见血压增高：这是慢性肾衰竭最常见的症状，但持续过高的血压会影响肾的症状，但持续过高的血压会影响肾功能。降压治疗可以不同程度的改善功能。降压治疗可以不同程度的改善肾功能。肾功能。(4)不恰当的使用肾毒性药物：如氨基糖式类抗生素、非类固醇性抗炎药等。(5)细胞外液丢失：如恶心呕吐、腹泻、过

15、度利尿及水分摄入不足等。(6)饮食不当：如进食过量蛋白质。(7)过度劳累。(8)电解质紊乱：如低钙、低钾或高钾。(9)原发病：如狼疮性肾炎经过适当治疗，肾功能可以改善或逆转。(10)药物过敏慢性肾衰竭进展危险因素慢性肾衰竭进展危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症吸烟吸烟贫血贫血高脂血症高脂血症高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症高龄高龄营养不良营养不良尿毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等）尿毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等）危险因素病程进病程进展中起展中起一定作一定作用用慢性肾功能衰竭定义 慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronic renal failur

16、e，CRF,简称慢肾衰简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（病（endstage renal disease，ESRD)。分期分期特征特征GFRml/（min1.73m）防治目标防治目标-措施措施1GFR正常或升高90CKD诊治；缓解症状；诊治；缓解症状；保护肾功能保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、延缓评估、延缓CKD进展；进展；

17、降低降低CVD(心血管病心血管病)风风险险3aGFR轻到中度降低45593bGFR中到重度降低3044延缓延缓CKD进展；评估、进展；评估、治疗并发症治疗并发症4GFR重度降低1529综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备5ESRD15或透析或透析如出现尿毒症，需及时如出现尿毒症，需及时替代治疗替代治疗慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）分期及建议）分期及建议慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)分期分期分期分期GFR下降下降率率血肌酐血肌酐临床症状临床症状肾贮备能力下降期肾贮备能力下降期5080正常正常无症状无症状氮质血症期氮质血症期2550450mol/L症状轻微，贫血、症状轻微，贫血、多尿和夜尿多

18、尿和夜尿肾衰竭期肾衰竭期1025450707 mol/L症状明显，贫血、症状明显，贫血、夜尿增多、水电解夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、质失调，胃肠道、心血管和中枢神经心血管和中枢神经系统症状系统症状尿毒症期尿毒症期707 mol/L临床表现和血生化临床表现和血生化异常已十分显著异常已十分显著初步诊断初步诊断1、慢性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭(肾功能衰竭期肾功能衰竭期)2、慢性肾脏病、慢性肾脏病5期期(Ccr 7.6ml/min)3、高血压（？）、高血压（？）肾性高血压还是原发性高血压？肾性高血压可分为肾实质性高肾实质性高血压血压和肾血管性高血压肾血管性高血压。如何区别肾性高血压和原发性高血压

19、？其中肾质性高血压，在病史不典型时，与原发性高血压的鉴别有一定的困难，这时需做肾穿以明确诊断。肾实质性高血压这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。原发性高血压一般年龄较大，或有原发性高血压家族史，先有高血压，以后才有肾损害。如 蛋白尿、肾功能不全等。肾血管性高血压多见于30岁以下，或55岁以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。并应注意病史中有否腰部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。体检时腹部或胁腹部，颈部可有血管杂音。如何区别肾性高血压和原发性高血压？上述征象均无特异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定，该病施行手术后可。给

20、予襻利尿剂最好静脉或肌肉注射呋塞米或布美他尼。腔外阻塞 腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。8、改善肾功能（尿毒清、肾衰宁）。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。口服降钾树脂以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。3心包炎(pericarditis)使透析病人血钙磷乘积 55mg2/dl2（4.单核细胞百分比 6.肾中毒 常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。结合胆红素(DBIL)1.夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。口服吸附疗法和导泻疗

21、法PTH 继发性甲旁亢5%2、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱血小板体积分布宽度 11.4动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis)肾实质性高血压这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。6ml/min肌酐(CREA)749umol/l白细胞计数 1/HPCRF病因病因 肿瘤肿瘤 肾小球肾炎肾小球肾炎过敏性疾病过敏性疾病（过敏性紫癜）（过敏性紫癜）糖尿病糖尿病多囊肾，先天畸形多囊肾，先天畸形代谢性疾病代谢性疾病（痛风）（痛风）自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE,血管炎等血管炎等)高血压高血压慢性肾衰竭慢性肾衰竭梗阻性肾病梗阻性肾病全身感

22、染性疾病全身感染性疾病（乙肝）（乙肝）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎临床表现1、水、电解质紊乱水、电解质紊乱（1）水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 GRF浓缩稀释功浓缩稀释功能能钠水潴留钠水潴留肾调节钠水的功能差肾调节钠水的功能差体液过多体液过多（摄入过量的钠和水）（摄入过量的钠和水）水肿水肿高血压高血压心力衰竭心力衰竭低钠血症低钠血症(稀释性稀释性)体液丧失体液丧失(呕吐、腹泻呕吐、腹泻)血容量不足血容量不足直立性低血压直立性低血压肾功能恶化肾功能恶化（2）钾代谢紊乱钾代谢紊乱 （3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒A 代谢产物代谢产物(磷酸、硫酸等磷酸、硫酸等)潴留潴留B 肾小管分泌

23、氢离子的功能缺陷肾小管分泌氢离子的功能缺陷或肾小管或肾小管的的HCO3-重吸收能力下重吸收能力下降降C 肾小管制造肾小管制造NH4+的能力差的能力差血阴离子间隙增加血阴离子间隙增加血血HCO3-浓度下降浓度下降H20+CO2 HCO3-+H+（4）钙磷代谢紊乱A 高磷血症高磷血症(Hyperphosphatemia)B 低钙血症低钙血症(Hypocalcemia)C 继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)PTH骨骨肾肾1.25(OH)2D3小小 肠肠促进促进CaCa重吸收重吸收抑制抑制PiPi重吸收重吸收激活激活1,251,25羟化酶羟化酶动

24、员骨动员骨CaCa入血入血促进促进CaCa吸收吸收继发性甲状旁腺功能亢进 慢性肾衰竭慢性肾衰竭PTH 继发性甲旁亢继发性甲旁亢抑制近曲小管产生骨化三醇抑制近曲小管产生骨化三醇与血钙结合为磷酸钙沉积）与血钙结合为磷酸钙沉积）2、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱A 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）B 糖耐量减低，低血糖C 高脂血症D 维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等3、心血管系统1高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大(Hypertension and left ventricular hypertropy)水钠潴留水钠潴留血容量增加血容量增加外周血管阻力

25、增加外周血管阻力增加高血压高血压RASRAS系统活化系统活化降压因子降压因子(NO(NO、激肽、激肽、ANPANP、PGEPGE2 2、PGIPGI2 2、ADMADM）GFRGFR下降下降PTHPTH激素分泌增加激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加血管平滑肌胞内钙增加内源性哇巴因增加内源性哇巴因增加血管壁增厚血管壁增厚传入肾反射传入肾反射交感神经系统活化交感神经系统活化内皮素生成增加内皮素生成增加胰岛素抵抗胰岛素抵抗 2心力衰竭心力衰竭（Heart failure）A 钠、水潴留钠、水潴留(Natrium and water retention)B 高血压高血压(hypertension)C 尿

26、毒症心肌病尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)D 贫血贫血(anemia)3心包炎心包炎(pericarditis)A 心包积液多为血性心包积液多为血性B 心包压塞心包压塞 4动脉粥样硬化动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis)A 冠状动脉冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉脑动脉和全身周围动脉B 主要与高脂血症、高血压、主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血增高、转移性血管钙化有关。管钙化有关。4、呼吸系统呼吸系统症状（呼吸系统症状（respiratory symptom）A 呼吸深长呼吸深长 酸中毒酸中毒(Deep respiration)B

27、肺水肿肺水肿(Pulmonary edema)C“尿毒症肺炎尿毒症肺炎”(uremic pneumonia)5、血液系统血液系统表现血液系统表现1贫血贫血肾产生红细胞生成素肾产生红细胞生成素(EPO)减少减少造血原料减少：铁造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸的摄入减少、叶酸缺乏、缺乏、蛋白质缺乏蛋白质缺乏失血或频繁失血或频繁的抽血化验的抽血化验红细胞生存红细胞生存时间缩短时间缩短尿毒症毒素对尿毒症毒素对骨髓的抑制骨髓的抑制肾性贫血肾性贫血2 出血倾向出血倾向(hemorragic tendency)血小板功能降低血小板功能降低凝血因子凝血因子VIII缺乏缺乏3 白细胞异常白细胞异常(abnorm

28、al white blood cells)数量数量趋化性趋化性感染感染6、神经、精神、肌肉系统症状、神经、精神、肌肉系统症状 1、精神改变、精神改变(Psychiatry)疲乏、失眠、注意力不集中疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等2、神经系统病变、神经系统病变(Nurology)周围神经病变，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，周围神经病变，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消

29、失，并可有神经肌肉兴奋性也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，以及肌萎缩、肌无力等。增加，以及肌萎缩、肌无力等。3、透析相关神经、精神异常、透析相关神经、精神异常初次透析患者可发生透析失衡综合征，出现恶心、头痛，重者可出现惊厥。初次透析患者可发生透析失衡综合征，出现恶心、头痛，重者可出现惊厥。7、消化系统胃肠道症状胃肠道症状A 主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。口腔有尿味。B 消化道出血也较常见，多是由于胃黏消化道出血也较常见，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。膜糜烂或消化性溃疡所致。8、皮肤A 搔痒症搔痒症B

30、尿毒症面容尿毒症面容9、骨骼系统 (七七)肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症(Renal osteodystrophy)A 肾性骨病肾性骨病(Kidney bone disease)B 尿毒症时骨骼改变的总称尿毒症时骨骼改变的总称病名病名病因病因表现表现X-ray易患部位易患部位纤维囊纤维囊性骨炎性骨炎(osteofibrosis)PTH增加增加破骨细胞破骨细胞骨的胶原基质代骨的胶原基质代以纤维组织以纤维组织纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎的表现的表现末端指骨末端指骨肋骨肋骨骨质疏骨质疏松症松症(osteoporosis)代谢性酸中毒代谢性酸中毒骨质脱钙骨质脱钙骨质疏松骨质疏松骨质疏松症的骨质疏松症的表

31、现表现脊柱脊柱骨盆骨盆股骨股骨肾性骨肾性骨硬化症硬化症(osteosclerosis)发生机制未明发生机制未明骨皮质增厚、骨骨皮质增厚、骨小梁增多变粗互小梁增多变粗互相融合相融合骨硬化的特殊骨硬化的特殊X线征象线征象腰椎腰椎肾性骨肾性骨软化症软化症(osteomalacia)骨化三醇不足铝中骨化三醇不足铝中毒毒未钙化骨组织过未钙化骨组织过分堆积分堆积血钙低，甲状旁血钙低，甲状旁腺轻度增生腺轻度增生骨软化症的表骨软化症的表现现脊柱脊柱骨盆骨盆骨性营养不良骨性营养不良高转化性骨病高转化性骨病低转化性骨低转化性骨病病10、内分泌系统 内分泌失调（内分泌失调（Endocrine dyscrasia）1

32、、垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常、垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常2、血浆肾素可正常或升高、血浆肾素可正常或升高3、骨化三醇降低、骨化三醇降低(Calcitriol)4、红细胞生成素降低、红细胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)5、胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少、胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少6、性腺功能减退、性腺功能减退PO2 105.8、改善肾功能（尿毒清、肾衰宁）。PTH 继发性甲旁亢症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）

33、、达依泊丁等，直至Hb上升至110120g/L。纠正酸中毒和水、电解质紊乱血钙低，甲状旁腺轻度增生00mg/L平均红细胞体积 84.24h尿蛋白定量 4774.如何区别肾性高血压和原发性高血压？其中肾质性高血压，在病史不典型时，与原发性高血压的鉴别有一定的困难，这时需做肾穿以明确诊断。（3）急性间质性肾炎 急性（过敏性）药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。7月9号主诉泡沫尿2年，胸闷气促伴双下肢浮肿1周。（1）肾小管疾病 急性肾小管坏死最常见。6ml/min肌酐(CREA)749umol/l慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，它

34、是以代谢产物瀦留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。3心包炎(pericarditis)尿a1微球蛋白 103.在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等），增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。5、调脂、稳定斑块（阿托伐他汀片）；11、感染 易于并发感染易于并发感染 1、机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）、机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）2、白细胞功能异常、白细胞功能异常3、易并发严重感染，以肺部感染为最常见、易并发严重感染，以肺部感染为最常见4、透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感

35、染、透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染12、代谢失调 代谢失调及其它代谢失调及其它(Metabolic disturbance)1、体温过低、体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。2、碳水化合物代谢异常、碳水化合物代谢异常 糖耐量减低糖耐量减低3、高尿酸血症、高尿酸血症(Hyperuremia)GRF1000ml/天者，食盐24克/天。（二）药物治疗（二）药物治疗 CRF药物治疗的目的包药物治疗的目的包括缓解括缓解CRF症状，减轻症状，减轻或消除病人痛苦或消除病人痛苦,提高生提高生活质量；延缓活质量；延缓CRF病程病程的进展，防止其进

36、行性加的进展，防止其进行性加重；防治并发症，提高重；防治并发症，提高生存率。生存率。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上升至110120g/L。低钠血症(稀释性)如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活1520年以上。症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状红细胞计数 15/HP早期诊断、有效治疗原发疾病和去除导致肾功能恶化的因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。总胆固醇(CHOL)3.嗜酸性细胞百分比 4.3上述疗法主要应用

37、于透析前CRF病人，对减轻病人氮质血症起到一定辅助作用。A 主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为23g/d（NaCl摄入量57g/d），个别严重病例可限制为12g/d（NaCl 2.6ml/min肌酐(CREA)749umol/l代谢失调及其它(Metabolic disturbance)2、慢性肾脏病5期(Ccr 7.(6)饮食不当：如进食过量蛋白质。C 肾小管制造NH4+的能力差PTH 继发性甲旁亢浮肿分四度：一度：踝以下，二度：膝以下。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb

38、上升至110120g/L。7月9号主诉泡沫尿2年，胸闷气促伴双下肢浮肿1周。1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正酸中毒和水、电解质紊乱（1）纠正代谢性中毒纠正代谢性中毒 代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3）。中、重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功能衰竭加重。（2）水钠紊乱的防治）水钠紊乱的防治 适当限制钠摄入量，一般适当限制钠摄入量，一般NaCl的摄入量应不超过的摄入量应不超过68g/d。有明显水肿、。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为高血压者，钠摄

39、入量一般为23g/d（NaCl摄入摄入量量57g/d），个别严重病例可限制为），个别严重病例可限制为12g/d（NaCl 2.55g）。也可根据需要应用襻利尿剂）。也可根据需要应用襻利尿剂（呋塞米、布美他尼等），噻嗪类利尿剂及贮钾（呋塞米、布美他尼等），噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对利尿剂对CRF病（病（Scr 220mol/L）疗效甚差，）疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过（如连续性静及时给单纯超滤、持续性血液滤过（如连续性静脉静脉血液滤过）。脉静脉血液滤过）。对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必对慢性

40、肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。（3）高钾血症的防治）高钾血症的防治 肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等），增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。对已有高钾血症的病人，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施积极纠正酸中毒，必要时（

41、血钾6mmol/L）可静滴碳酸氢钠。给予襻利尿剂最好静脉或肌肉注射呋塞米或布美他尼。应用葡萄糖胰岛素溶液输入。口服降钾树脂以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。对严重高钾血症（血钾6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。2.高血压的治疗高血压的治疗 对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化酶抑制剂（酶抑制剂（A

42、CEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、）、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、钙拮、钙拮抗剂的应用较为广泛。透析前抗剂的应用较为广泛。透析前CRF病人的血压应病人的血压应130/80mmHg,维持透析病人血压一般不超过维持透析病人血压一般不超过140/90mmHg即可。即可。ACEI和和ARB的独特作用：的独特作用：具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用，此外

43、，还能减少心肌重塑，减低心血管事件的发生率。3.贫血的治疗和红细胞生成刺激贫血的治疗和红细胞生成刺激剂（剂（ESA）的应用）的应用 当血红蛋白（Hb）110g/L或红细胞压积（Hct）33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上升至110120g/L。4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗 当GFR50ml/min后，即应适当限制磷摄入量（8001000mg/d）。当GFR7mg/dl）或血清Ca、P乘积65（mg2/dl2）者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重

44、。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待Ca、P乘积65（mg2/dl2）时，再服用钙剂。对明显低钙血症病人,可口服1,25（OH）2D3（钙三醇）；连服24周后，如血钙水平和症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35110pg/ml；使透析病人血钙磷乘积 707mol/L）并有明显）并有明显尿毒症临床表现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前（GFR 1015ml/min）安排透透析析。1.透析治疗透析治疗 （1）血液透析血液透析 应预先给病人作动动静脉内瘘静脉内瘘（位置一

45、般在前臂），内瘘成熟至少需要4周，最好等候812周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次46小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活1520年以上。动静脉内瘘动静脉内瘘适应症适应症1、血液透析2、全胃肠外营养绝对禁忌症绝对禁忌症1、四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流2、患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合禁忌症禁忌症1、预期患者存活时间短于3 个月2、心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者3、手术部位存在感染4、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管（2）腹膜透

46、析）腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.52L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。2.肾移植肾移植 病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后,则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），使病人几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使长期使用免疫抑制剂用免疫抑制剂，以防治排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（吗乙脂（MMF）等。近年肾移植的疗效显著改善，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。