癫痫持续状态的诊断与处理课件.ppt

1、p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理34p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理p传统定义 1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态p ILAE 2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态 时间界定 5min？（从实际临床操作角度）p“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于 癫痫患者5p SE的定义p SE的分类 p SE患者

2、的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理6p 根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类p 根据癫痫发作类型分类p 根据癫痫发作病因分类7p 根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE(Impending SE,Early SE)5min 确定性SE(Established SE)30min 难治性SE(Refractory SE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常60min超难治性SE(Super RSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发5min30min60-120min早期SE确定性SE难治性SE8超难治性SEp 根据癫痫发作类型 p 惊厥性SE C

3、onvulsive SE(CSE)全面性 Generalized CSE 局灶性 Focal CSEp 非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)p需满足明确的和持久的(30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等 p 分类 可以活动的患者 Ambulatory NCS(如:癫痫患者不典型失神持续状态)危重患者(如CSE治疗后、脑炎等)9p 根据癫痫发作的病因分类类型定义举例急性症状性Acute symptomaticSE由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎，电解质

4、紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等远期症状性Remote symptomaticSE与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病ProgressiveSE与累及脑部的进展性疾病有关 遗传代谢性脑病、神经变性病热性Febrile符合儿童热性惊厥诊断标准热性惊厥隐源性/特发性Cryptogenic/idiopathic原因不明或与遗传基因有关/10p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理11p新发生的SE（既往无癫痫发作病史）血电解质 V-EEG 头颅影像学 如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关

5、检查p如伴有发热血常规、CSF12p癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热p血常规、CSF 13p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理14p 治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡1516院前治疗院内治疗p 院前治疗 Out-of-hospital managements无静脉通路首选苯二氮卓类 地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg 直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前国内尚无鼻腔

6、粘膜剂型1718一线药物二线药物三线药物其他治疗p 院内治疗 In-hospital managements19一线药物二线药物三线药物其他治疗p 院内治疗 In-hospital managementsp 院内治疗一线药物 苯二氮卓类 IV通路未建立 地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg 直肠 咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv 1min（国内尚无）地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv 给药后观察5min，如仍发作可重复一次 40%一线治疗可终止发作2021一线药物二线药物三线

7、药物其他治疗p 院内治疗 In-hospital managementsp 院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英 苯妥英(PHT)15-20 mg/kg(1mg/kg/min)(max 50mg/min)磷苯妥英(FosPHT)15-18 mg/kg IV (3 mg/kg/min)(max 150 mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度22p 院内治疗二线药物p苯巴比妥 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg-100/min)新生儿作为一线，儿童常用 注意：镇静、低血压、呼吸抑制p丙戊酸（临床经验尚不足）20-40 mg/kg at 5mg/kg/m

8、in(10min以上）注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用p 左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明有效2324一线药物二线药物三线药物其他治疗p 院内治疗 In-hospital managementsp 院内治疗三线药物 主要药物 咪达唑仑 戊巴比妥 硫喷妥 丙泊酚 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）25p院内治疗三线药物p咪达唑仑剂量 0.2mg/kg iv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持 优点 抗癫痫效应肯定，起效快 药代动力学优

9、势（适合持续静点，无蓄积）缺点 低血压、心脏呼吸抑制 耐药风险26p 院内治疗三线药物戊巴比妥 3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/h硫喷妥 2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.h 优点 临床实践经验较长 可导致体温降低 理论上可能具有脑保护作用 缺点 药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性27p 院内治疗三线药物p丙泊酚 1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h (如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）注射部位疼痛 可诱发不自主动作（如肌阵挛）2829一线药物二

10、线药物三线药物其他治疗p 院内治疗 In-hospital managements超难治性SEp 院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)目前尚缺乏公认是有效手段 积极寻找病因 可以尝试免疫治疗 如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗30院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）OR 地西泮(直肠）院内（有IV通道）地西泮 IV推注，观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV10min），之后1-2mg/kg.h 肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，监测血药浓度

11、 34 治疗药物用法及注意事项（续）药物用法注意事项硫喷妥2-3mg/kg静推，之后3-5mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性 戊巴比妥3-5mg/kg，之后0.3-3mg/kg.h 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性 丙泊酚1-2mg/kg静推，5min可重复，累计最大10mg/kg，之后4-10mg/kg.h（如持续输注48h,最大速度5mg/kg.h）丙泊酚输注综合征 氯胺酮1.5mg/kg静推，5min可重复，最大4.5mg/kg，之后1.2-7.5mg/kg.h 尚未广泛使用；可诱发不自主运动；呼吸抑制相对轻；增加心肌收缩力；唾液等分泌物增多 利多卡

12、因1-2mg/kg静推，之后2-4mg/kg.h维持心律失常p SE的定义p SE的分类 p SE患者的病因评估p 惊厥性SE的治疗p 非惊厥性SE的处理35pVEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的p病因治疗至关重要p目前缺乏NCSE处理的统一流程，需个体化治疗p 主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守36p 癫痫持续状态的时间定义不统一，按照临床实际操作性5min应开始处理（针对惊厥性癫痫持续状态）p 病因查找很重要 p 苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物p 非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程，需个体化p 各级医疗机构需结合其可选药物情况，在遵循总体原则的基础上，建立可行的操作流程 37