病案首页附页填写重要性和完整性课件.ppt

1、定时、连续定时、连续真实、规范真实、规范书面评价书面评价医院评审医院评审申请书申请书医院自评医院自评报告书报告书行政核查行政核查报告书报告书医院信息医院信息统计评价统计评价病案首页病案首页数据数据 全部样本分全部样本分析析 质量监测系质量监测系统统现场评价现场评价PDCAPDCA的实的实践与检查践与检查程序化标程序化标准化管理准化管理坚持质量坚持质量持续改进持续改进社会评价患者满意患者满意度测评度测评 职工满意度职工满意度测评测评 病案首页病案首页 完整率完整率95%95%主要诊断主要诊断正确率正确率100%100%医疗信息统计学医疗信息统计学评价评价2020分分社会评价社会评价2020分分（

2、第三方满意度调查）（第三方满意度调查）分值分值4040分分首页上报数据排名扣分首页上报数据排名扣分病人基病人基本信息本信息住院信住院信息息诊疗信诊疗信息息费用信费用信息息病病案案首首页页病案首页的定义病案首页的定义病案首页的作用病案首页的作用漏项漏项 缺项缺项填写不规范填写不规范 年龄与婚姻年龄与婚姻不相匹配，医不相匹配，医 师签名及转科科师签名及转科科别漏项别漏项 其它项目漏填、其它项目漏填、填写不准确填写不准确主要诊断、主要主要诊断、主要手术操作手术操作选择错误选择错误其它诊断、其它其它诊断、其它手术操作漏填手术操作漏填新生儿出生体重：产科病历必填。新生儿出生体重：产科病历必填。新生儿出生

3、体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重：2828天的天的新生儿病历必填新生儿病历必填。n是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划n病理诊断编码漏填、错填病理诊断编码漏填、错填n输血反应错填输血反应错填n死亡患者尸检死亡患者尸检n损伤（中毒）外因填写笼统、不详细损伤（中毒）外因填写笼统、不详细n损伤（中毒）外因填写笼统、不详细损伤（中毒）外因填写笼统、不详细n颅内昏迷时间颅内昏迷时间n诊疗信息常见问题诊疗信息常见问题n手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等；手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等；n切口切口/愈合等级填写不准确愈合等级填写不准确；n手术级别填

4、写不准确。手术级别填写不准确。1.01.0类类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。切口：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。2.2.愈合等级愈合等级“其它其它”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚不明确的状态指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚不明确的状态。3.3.术后病人死亡，愈合等级为其它。术后病人死亡，愈合等级为其它。n手术级别手术级别n 一、起草背景和必要性一、起草背景和必要性 n（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。规范对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等

5、进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。n（二）明确诊断名称等选择规范。（二）明确诊断名称等选择规范。规范以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。n（三）明确病案首页数据填写人员职责。（三）明确病案首页数据填写人员职责。明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。n（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。规范制定了关于住院病案首页数据质量的10项

6、质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，下列情况应当写入其它诊断：下列情况应当写入其它诊断：例如：例如：n医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的短的放在后。放在前；少的短的放在后。n主要疾病放在前；次要疾病放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。n原发疾病放在前；并发疾病放在后。原发疾病放在前；并发疾病放在后。n已治疾病放在前；未治疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。n急性疾病放在前；慢性疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。n恶性疾病放在前；良性疾病放在后。恶性疾病放在前；良性疾病放在后。n传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”