病史采集要点课件.ppt

1、2010届毕业技能考核办法届毕业技能考核办法扬州大学医学院扬州大学医学院 为进一步提高我院学生实践技能水平，为进一步提高我院学生实践技能水平，强化临床教学质量监控力度，提高临床教强化临床教学质量监控力度，提高临床教学质量，经研究决定开展学质量，经研究决定开展2010年度临床实年度临床实践技能考核，有关事项通知如下：践技能考核，有关事项通知如下：1、考核对象：学院、考核对象：学院2005级临床医学、妇级临床医学、妇产科学本科学生产科学本科学生 2、考核时间：、考核时间：2010年年5月月16日上午日上午8：00始始（详见附表一）。（详见附表一）。3、考核地点：扬州大学医学院教学主楼、考核地点：扬

2、州大学医学院教学主楼14楼。楼。4、考核标准：参照、考核标准：参照 新版新版2009年执业医师年执业医师资格考试大纲资格考试大纲。2010年临床医学专业毕业实践技能考试年临床医学专业毕业实践技能考试各部分分值和时间安排表各部分分值和时间安排表考站考站考试项目考试项目考试时间考试时间（分钟）（分钟）分值（分）分值（分）考试方法考试方法第一站病史采集154015笔试病例分析2522第二站体格检查173220现场操作基本操作技能1520第三站心电图试题154多媒体试题24影像（X线）试题153试题23临床检验试题153试题23超声诊断试题133第一站试题卡示例第一站试题卡示例题组号：题组号：140病

3、史采集病史采集试题编号：试题编号：140简要病史：女性患者，简要病史：女性患者，33岁，胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿岁，胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿55天。天。要求：要求：你作为实习医师，请围绕以上简要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：时间：18分钟病例分析病例分析试题编号：试题编号：81病历摘要：病历摘要：男性，43岁。腹胀、腹痛1月。患者1月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，伴脐周持续性隐痛，自服感冒药，症状不能缓解，伴午后低热盗汗，伴腹泻，每日34次，粪便呈糊状，无粘液脓血，无里急后重，为求进一步诊治来就诊。自发病以来，饮食、睡眠可

4、，小便正常，体重无明显变化。既往病史：无结核病、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T 37.8 P 92次/分 R 18次/分 BP 90/60mmHg 一般情况差，贫血貌，双肺查体无异常，心率110次/分，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，无反跳痛。肠鸣音亢进，移动性浊音阴性。辅助检查：血Hb 87g/L，血沉 50mm/h,大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验（PPD）强阳性。腹水检查示腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数 600X106/L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性

5、正常。腹部B超可见大量腹水，X线胸部平片陈旧性肺结核表现，立位腹部X线平片可见肠梗阻等征象。要求：要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。时间：时间：22分钟一一病史采集：病史采集：第一站答题纸第一站答题纸班级班级姓名姓名题组号题组号成绩成绩二、病例分析：二、病例分析：1、诊断及诊断依据：、诊断及诊断依据：2 2、鉴别诊断：、鉴别诊断：3 3、进一步检查：、进一步检查：4 4、治疗原则：、治疗原则：总分22分：1、诊断及诊断依据、诊断及诊断依据(8分分)诊断诊断(4分分)诊断依据诊断依据(4分分)2、鉴别诊断、鉴别诊断(6分分)3、进一步检查

6、、进一步检查(4分分)4、治疗原则、治疗原则(4分分)病史采集要点：病史采集要点：1、病因、诱因；、病因、诱因；2、主要症状的特点；、主要症状的特点；3、伴随症状；、伴随症状；4、诊疗经过；、诊疗经过；5、全身状态；、全身状态；6、药物过敏史、药物过敏史 7、相关病史；、相关病史；140、简要病史：女性患者，、简要病史：女性患者，33岁，胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿岁，胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿55天。天。答案：初步诊断：结核性心包炎，心包积液140号题评分要点：号题评分要点：(总分总分15分分)：一、问诊内容（13分）1、现病史（10分）(1)根据主诉及相关鉴别问诊（8分）病因与诱因：劳累

7、、创伤等。（.1分）水肿间断出现还是进行性发展，水肿是否对称、是否凹陷性、与体位变化和活动的关系。（2分）胸闷的特点：性质、诱发因素、持续时间及与体力活动的关系。（2分）伴随症状：发热特点、咳嗽、咯血、呼吸困难、腹胀。（2分）尿的性状及量，大便、饮食、睡眠，体重的变化。（1分）（2）诊疗经过（2分）是否到医院看过，做过哪些检查?（1分）治疗用药情况。（1分）2、相关病史(3分)是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史：有无结核病接触史，有无心脏病、肝、肾及内分泌疾病史，卡介苗接种史，月经史。有无疫区、疫水接触史。（2分）二、问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够

8、围绕病情询问。(1分)81号题评分标准：（总分号题评分标准：（总分20分）分）初步诊断及诊断依据(8分)初步诊断(4分)：结核性腹膜炎。诊断依据(4分)：中青年患者，有陈旧性肺结核；长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹泻或腹壁柔韧感；腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；立位腹部X线平片可见肠梗阻等征象；PPD试验呈强阳性。2.鉴别诊断(4分)腹腔恶性肿瘤。肝硬化腹水。其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。3.进一步检查(4分)诊断困难者，可行腹腔镜检查并作活检病理学检查。必要时可行剖腹探查。4.治疗原则(4分)治疗的

9、关键是及早给予合理、足够的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。抗结核化学药物治疗。可适当放腹水以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。目前不考虑手术治疗，若有手术适应证时再考虑。病例病例1：男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。查体：一般状况尚可

10、，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，医学.全.在线.网.站.提供腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。第二站试题卡第二站试题卡示例示例临床技能考试第二站试题卡临床技能考试第二站试题卡5 5号题：基本操作号题：基本操作临床情景：进入手术室，参加完成一台疝修补手术。要求：请穿手术衣、戴无菌手套。考试时间：15分钟6565号题：体格检查号题：体格检查请你对被检查者进行下列体格检查并回答提问

11、。体格检查考试项目：1、眼球运动检查；2、呼吸运动检查（呼吸运动类型和频率、呼吸节律，须报告检查结果）；3、胸（肺）部叩诊检查（间接叩诊法）。考试时间：17分钟第二站试题卡第二站试题卡示例示例评分标准（总分评分标准（总分20分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣分）（全过程任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）分）一、穿手术衣过程（9分）（一）拿起叠放着的手术衣，不能污染其下面的手术衣（1分）。（二）用双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开手术衣，有腰带的一面向外（2分）。（三）将手术衣略向上抛起，顺势双手向前上方同时插入袖筒，助手在身后协助穿手术衣，使双手伸出袖口（2分）。（四）身体略向前

12、倾，使腰带悬垂离开手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后递，由助手在身后接住并打结（若系穿包背式手术衣，则由助手用无菌钳提住腰带，考生转身一周接住并自行打结在腰间，此时打结须在戴手套后进行）（2分）。（五）穿手术衣过程中手及前臂不应抬举超过双肩，位置不能低于腰部（2分）。二、戴无菌手套过程（7分）（一）选择适当尺码的手套（1分）。（二）用手自手套袋内捏住手套套口翻折部，取出手套；右手插入右手手套内，暂时不处理右手手套的翻折部（2分）。（三）再用戴有手套的右手指插入左手手套翻折部的内侧面，帮助左手插入手套内（2分）（四）先将左手套翻折部翻回手术衣袖口上。然后用戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，将

13、翻折部翻回右手手术衣袖口上（2分）。三、提问(2分)（一）一台手术结束，需要继续第二台手术，更换手术衣和无菌手套时，是先脱手套还是先脱手术衣？（1分）答：在助手的帮助下，先脱手术衣。（二）如果手套带有滑石粉，手术开始前是否应先冲洗手套？为什么？（1分）答：应当冲洗。因为滑石粉进入腹腔，可能刺激腹膜，增加手术后的粘连。四、职业素质（2分）（一）在穿手术衣、戴手套的过程中，动作规范，无菌观念强（1分）。（二）着装仪表举止大方，语言文明，表现出良好的职业素质（1分）。评分标准（总分评分标准（总分20分）分）一、眼球运动检查（4分）（一）检查方法正确（2分）考生手执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于被

14、检查者眼前3040cm处，告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动。（二）检查到位（2分）一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。二、呼吸运动检查（呼吸运动类型和频率、呼吸节律，须报告检查结果）（4分）。（一）考生站立，告知被检查者体位和姿势正确（1分）考生站在被检查者右侧，请被检查者取坐位（或仰卧位），充分暴露前胸部。（二）视诊检查正确并口述检查内容（3分）1、呼吸运动类型（1分）：正常成年男性或儿童的呼吸以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。2、呼吸频率（1分）：考生测量并向考官报告被检查者的呼吸频率（正常呼吸频率为1220次/分）。3、呼吸节律（1分）。三、胸（肺）部叩

15、诊检查（间接叩诊法）（8分）（一）考生站位，告知被检查者体位和姿势正确（1分）坐位时，考生站于被检查者前面或后面，卧位时站于被检查者右侧，请被检查者取坐位或仰（俯）卧位，充分暴露前胸部和背部。（二）检查内容正确，动作规范（7分）1、间接叩诊方法（4分）考生将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端（1分）。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断（1分）。在同一部位可连续叩击23下（1分）。板指

16、平贴肋间隙，与肋骨平行，逐个肋间进行，叩肩胛间区时，板指可与脊柱平行（1分）。2、胸（肺）部叩诊顺序（3分）被检查者双臂垂放或平放，呼吸均匀。叩诊检查顺序从前胸锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上到下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸，最后为背部（1分）。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序，左右对比，上下对比（1分）。正常胸（肺）叩诊音为清音（1分）。四、提问（2分）（一）全身一般状况检查主要包括哪些内容？（1分）答：全身一般状况检查主要包括发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等。（二）浮髌试验的阳性反应是什么？（1分）答：按压髌骨时有浮动感。五

17、、职业素质（2分）（一）体检前能向患者告知。与患者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护患者意识。体检结束后能告知，有体现关爱患者的动作（1分）。（二）着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。说明说明 1、老师根据每一、老师根据每一考生评分册考生评分册上标明的题组号，在上标明的题组号，在第二考第二考站抽题表站抽题表中找到相对应的试题号，并抽取与该试题号相对应中找到相对应的试题号，并抽取与该试题号相对应的试题卡交给考生，考生准备一分钟后，老师宣布考试开始并的试题卡交给考生，考生准备一分钟后，老师宣布考试开始并计时。计时。2、考生根据试题卡上的试

18、题要求，对被检查者进行体格检查或两、考生根据试题卡上的试题要求，对被检查者进行体格检查或两位考生相互进行体格检查。位考生相互进行体格检查。3、考试过程中，考生应独立完成检查或基本操作，考官不应该启、考试过程中，考生应独立完成检查或基本操作，考官不应该启发性提问或或追加提问（考题中规定的提问除外）。发性提问或或追加提问（考题中规定的提问除外）。4、考试过程中，如考生未按试题内容进行操作，以口述功手势比、考试过程中，如考生未按试题内容进行操作，以口述功手势比划替代操作，要扣分或不能得分。划替代操作，要扣分或不能得分。5、操作全程中，考生如果违反无菌操作原则，每处扣、操作全程中，考生如果违反无菌操作

19、原则，每处扣2分（直至分（直至扣完为止）。扣完为止）。第三考站评分表第三考站评分表第三站心电图试题154多媒体试题24影像（X线）试题153试题23临床检验试题153试题23超声诊断试题13320102010届毕业技能考核安排表届毕业技能考核安排表班级名称班级名称学生学生数数抽题室抽题室第一站考试第一站考试第二站考试第二站考试第三站考试第三站考试侯考室侯考室考场考场考试时间考试时间侯考室侯考室考试时间考试时间考试地点考试地点侯考室侯考室考试时间考试时间考试地点考试地点临床医学一班107教室101教室102教室8:008：40201教室10：00始218教室、215教室、212教室、211教室、

20、208教室、205教室、202教室机能实验室（2）13：00始机能教学实验室（1）临床医学二班113教室报告厅118教室8:008：40301教室10：00始318教室、315教室、312教室、311教室、308教室、305教室、302教室机能实验室（3）13：00始机能教学实验室（4）临床医学三班201教室101教室102教室9：3010：10201教室13：00始218教室、215教室、212教室、211教室、208教室、205教室、202教室机能实验室（2）8：00始机能教学实验室（1）临床医学四班301教室报告厅118教室9：3010：10301教室13：00始318教室、315教室、

21、312教室、311教室、308教室、305教室、302教室机能实验室（3）8：00始机能教学实验室（4）妇产科学一班机能实验室（2）101教室102教室13：0013：40201教室8：00始218教室、215教室、212教室、211教室、208教室、205教室、202教室机能实验室（2）10：00始机能教学实验室（1）妇产科学二班机能实验室（3）报告厅118教室13：0013：40301教室8：00始318教室、315教室、312教室、311教室、308教室、305教室、302教室机能实验室（3）10：00始机能教学实验室（4）特别提醒特别提醒 要求考生：着工作服、持有效证件（学要求考生：着工作服、持有效证件（学生证、身份证或校园一卡通）、自带听诊生证、身份证或校园一卡通）、自带听诊器、带笔提前器、带笔提前20分钟进入候考室。分钟进入候考室。祝您成功！祝您成功！