病历质量反馈课件.ppt

1、医务处医务处浙江省住院病历质量检查浙江省住院病历质量检查评分表（评分表（20142014版）解读版）解读首页由2分增为8分由扣10分项改为单项否决单项否决项由19项增加到23项2014版归 档病历质量评分标准首页（8分）存在问题：基本信息错误 漏填写项 填写错误主诊断的选择现病史现病史主要症状疾病演变阴性症状院前诊治情况需要同时进行治疗的疾病查体结果诊断诊断依据顺序修正诊断补充诊断首次病程录首次病程录疾病特点诊疗计划入院 48小时内主治医生查房记录日常病程记录围手术期相关记录围手术期相关记录手术风险评估表及安全核查单手术知情同意书手术记录出院小结知情告知知情告知签名及日期病重知情告知重要检查结

2、果告知重 要治疗方案更改告知拒绝重要检查与治疗告知术前准备超过5天 的告知住院病历单项否决项目住院病历单项否决项目伪造、篡改病历的主要内容患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）入院录未在24小时内完成主要诊断错误（如部位、疾病名称）首程未在8小时内完成或由非执业医师书写主治医师首次查房记录未在48小时内完成缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录2023-2-15住院病历单项否决项目住院病历单项否决项目严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）抢救记录未在抢救结束6小时内完成缺（各种）知情同意书按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的缺术前小结缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写住院病历单项否决项目住院病历单项否决项目术中改变预定手术方案未履行知情同意缺术后首次病程录或术后谈话记录出院（死亡）记录未在24小时内完成死亡病例讨论未在1周内完成非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失住院病历单项否决项目住院病历单项否决项目临床病历资料缺失或误归入复制病历内容出现严重错误的非执业医师书写的病历无执业医师审核签字围手术期相关记录单病历的及时性病历的有效性病历的科学性谢谢！