胸痛患者的鉴别诊断及危险分层课件.ppt

1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层胸痛的特点 胸痛病人多，占年急诊量的5 胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解 疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些一些严重疾病疼痛可能很轻严重疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高 越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大心心 源源 性性 骨骨 骼骼 肌肌 肉肉 疾疾 病病 冠 心 病 肋 软 骨 炎 （急 性 冠 脉 综 合 征，稳 定 心 绞 痛）肋 间 肌 肉 拉 伤 心 包 炎 颈 胸 脊 髓 病 因 瓣 膜 流 出 道 疾 病 胃胃 肠肠 道道 疾疾 病病 (主 动 脉 狭 窄，二 尖 瓣 脱 垂）返 流 性 食 管 炎 血血

2、管管 源源 性性 胃 粘 膜 撕 裂 综 征 主 动 脉 夹 层 胰 腺 炎 肺 栓 塞 胆 绞 痛 肺 动 脉 高 压 其其 它它 原原 因因 肺肺 原原 性性 带 状 疱 疹 胸 膜 刺 激 胸 壁 肿 瘤 （感 染，炎 症，浸 润）气 胸 胸痛的常见原因诊诊断断 临临床床表表现现 体体检检 相相关关检检查查 肺肺栓栓塞塞 突然起病，胸膜痛，呼吸困难 呼吸困难，心动过速，深静脉血栓 血气，胸片，D-dimer V/Q扫描，冠造，CT 主主动动脉脉夹夹层层 撕裂样痛，放散至后背，神经症状 新出现杂音，上肢血压不一致 胸片，CT，造影，心脏超声 心心包包炎炎 疼痛与体位有关，呼吸困难 摩擦音，

3、颈静脉怒张 ECG，胸片，超声 气气胸胸 胸膜痛，呼吸困难 呼吸音下降 胸片 急急性性冠冠脉脉综综合合征征 性质不定，压榨感，放散痛，伴大汗，呼吸困难，恶心 大汗，肺部罗音 ECG，心肌标记物 食管破裂 持续性胸骨后胃上部疼痛，有发作病史 不定 胸片 肺肺炎炎 胸膜疼痛，咳嗽，呼吸困难，寒战 发热，罗间，呼吸音减弱 胸片，CT 致命性胸痛的鉴别诊断胸痛患者的诊疗程序就就诊诊胸胸痛痛0进入监护进入监护 各性化治疗各性化治疗选择合适的诊选择合适的诊断及治疗断及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征AMI进行性心肌缺血 高危到达后到达后15分钟分钟内首

4、先评估内首先评估1 小时内危险分层小时内危险分层溶栓溶栓PTCA稳定稳定 CCU可能性心肌缺血可能性心肌缺血 高危高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血 低中危低中危继续评价继续评价可能存在其它疾病可能存在其它疾病无危险性无危险性出院出院处理处理急性冠脉综合征（ACS）ACS危险因素 年龄40 男性或绝经后的妇女 高血压 吸烟 高脂血症 糖尿病 躯干部肥胖 家族史 生活方式不运动缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP:10%AMI 21%UAP 69%Non-ACSACS心电图表现

5、两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差 前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄 非特异性STT改变（1mm），特异性差 症状相关的束支传导阻滞 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）全导联心电图 下壁：V7-V9/V3R-V5R V1导R波高大：V7-V9 右室梗的诊断 多次、反复描记ECG正下壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2心肌坏死标记物意 义 早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 早期进行危险分层 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、T

6、NT的心肌特异性、诊断意义、预后意义标标记记物物 升升高高 达达峰峰 持持续续 标标本本采采集集时时间间 肌红蛋白 1-4 6-7 h 24 h 1-2 h after CP cTnI 3-12 24 h 5-10 d Once 12 h after CP cTnT 3-12 12 h-2 d 5-14 d Once 12 h after CP MB-CK 3-12 24 h 48-72 h Every 12 h x 3*LDH 10 24-48 h 10-14 d Once 24 h after CP 心肌标记物升高及持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnTcTnT和和cTnI)cTnI)为敏感和

7、特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具 3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加510倍，抗栓疗法的获益也最大2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR总死亡率总死亡率 心脏性死亡心脏性死亡6PTS7试验数量试验数量Trop.Neg PosNeg PosTnT 和 I 作为死亡的预测因子TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.0831174148134

8、6750 cTnI(ng/ml)风险比值风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med.335:1342,1996 42d死亡死亡(%病人病人)冠脉造影 评价冠心病的存在及严重程度 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 行血运重建的根据 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危 局限性：二维微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限 在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微

9、梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞急诊胸痛患者危险分层I I 急性心肌梗死：高危，急性心肌梗死：高危，适于血管重建适于血管重建II II 可能心肌缺血：高危可能心肌缺血：高危具有下列任一项具有下列任一项临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（静息时疼痛，心电图有缺血性变化（STST段压低段压低 1 1mmmm）一种或多种心肌标记物阳性一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性心肌影像学阳性 静息性疼痛，目前有所恢复静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛新发生疼痛 渐近性疼痛渐近性

10、疼痛 ECGECG缺血表现但与疼痛无关缺血表现但与疼痛无关III III 可能急性缺血：中危可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IV A IV A 稳定型心绞痛：低危稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项需具备下列所有项稳定性疼痛在稳定性疼痛在2 2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性心肌标志物阴性 病史不支持缺血证据 ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性IV B IV B 可能非心肌缺血：低危可能非心肌缺血：低危具备下列所有项具备下

11、列所有项V V 绝对非缺血：极低危绝对非缺血：极低危具备下列所有项具备下列所有项客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性高龄高龄(75(75岁岁)糖尿病糖尿病CRPCRP等炎性标志物等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变变其它影响危险分层的因素还有：其它影响危险分层的因素还有：胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图 持续持续STST段抬高段抬高 直接PTCA 或者溶栓或者溶栓 胸痛胸痛121212h h 抗栓治疗抗栓治疗 冠状动脉造影冠状动脉造影 选择性选择性PTCA或

12、者或者CABG 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(ACS)(ACS)STST段不抬高段不抬高 CKCK-MBMB不大于正不大于正常常上上限限的的2 2倍倍 TnT(TnI)TnT(TnI)升高升高 TnT(TnI)TnT(TnI)不不升高升高 C CK K-MBMB大于正大于正常常上上限限的的2 2倍倍 NSTEMINSTEMI STEMISTEMI UAPUAP LMWHLMWH GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 一般的抗栓一般的抗栓抗抗缺缺血治疗血治疗 1周之内冠状动脉造影，周之内冠状动脉造影，合适者合适者行行PCI或者或者CABG ACS处理程序处理程序肺栓塞流行

13、病学特点发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位临床特点 疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激 疼痛特点：刺痛，与呼吸有关 伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧诊断方法初步检查：初步检查：ECG ECG ，胸片，胸片，血气分析和血气分析和D DDimer Dimer 确诊方法通气灌注扫描通气灌注扫描胸胸CTCT肺动脉造影肺动脉造影主动脉夹层易患因素 冠状动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 Ehle

14、rs-Danlos 综合征 孕期临床特点 疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛 由于可以发生卒中，AMI，肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性 胸片：纵膈增宽 对比增强CT检查方法检查方法MRI动脉造影急性心包炎临床特点 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除心电图表现 是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见 胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏

15、力(与乳头肌张力过高有关）严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音 可通过心脏超声确诊二尖瓣脱垂气 胸临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压 听诊：一侧呼吸音降低诊 断 可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病 确诊：胸片 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者胃肠道疾病临床特点 食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味 平卧症状加重，抑酸药可缓解 食管痉挛 突发钝

16、痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解 消化性溃疡 胰腺疾病 胆道疾病诊 断不能通过治疗来确诊原因1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科急诊胸痛患者临床及危险因素分析临床资料 于1999年5月-2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人 根据胸痛病史，临床资料,12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患者初步诊断并进行危险分层 男 126,女 93 平均年龄 61.913.5 留有病史资

17、料者 高危:90 中危:65 低危:74胸痛症状分析胸闷压榨性针刺样不典型其他撕裂样紧缩样痉挛样烧心样危险因素分析 糖尿病 高血压 陈旧心梗 年龄65 高血脂 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 高危 71 19 41 49 71 19 49 41 70 20 中危 35 5 13 26 27 12 21 18 25 10 低危 70 3 40 34 73 1 48 26 76 12 2 8.05 0.003 3.42 4.852 1.48 P 0.003 0.956 0.06 0.028 0.22 0204060801001AMINQMIUAPSAPother可疑冠心病 54例 主动脉夹

18、层 2例 反流性食管炎 2例肺栓塞 2例 肺不张 1例临床诊断心电图分析020406080ST抬高ST压低T波倒置Q波形成正常高危中危低危冠脉造影及治疗情况分析 病变血管支数 正常 单支病变 双支病变 三支病变 三支+左主干 高危 2（3%）12（23%）11（21%）25（47）3（5%）中低危 6（27%）7（31%）5（22%）4（18%）0 PTCA 即刻 PTCA 溶栓 CABG 高危 30 16 8 14 中低危 7 0 4 谢 谢后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field