病案管理热点与误区完美课课件.pptx

1、一、病案信息学1、病案信息学的概念病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息系统运行规律的学问。它是一个实用性、边缘学科。2、主要的知识领域n除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、国家政策及法律法规等相关专业。3、病案信息学的研究对象n病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、病案管理技术的应用，病案管理的方法和管理的标准。4、病案信息学的研究任务n研究病案信息学的任务是通过理论研究，总结出一套行之有效技术、方法和标准指导病案实际工作，即是病案资料的收集、整理、分类、存储、检索、信息加工、资料或信息的

2、提供、病案管理的质量监控、病案书写质量监控等。工作流程更加简便易行，符合时代的特点、客观实际的需要。病案管理学还应当研究病案教学的规律，通过正规专业教育及继续教育，指导人才培养。二、病案信息管理昨天与今天中国病案创始人王贤星教授1921年至1977年任协和医院病案科主任，建立了双轴心疾病分类和手术分类系统、病案登记系统、医师索引系统、病人姓名索引系统等先进、科学的病案管理体系及一系列有效的管理制度，如建立病案委员会会议制度 第一代杰出开拓者王贤星 刘钰泉 杨国城 崔文章 李铭 （一）病案信息管理昨天的特点1、以师带徒2、未建立学科体系3、未建全专业体系1921-1981（二）病案信息管理的今天

3、1、病案人员2.人员专业构成病案管理人员主要来自几个渠道：n医师n护士n其他医疗技术人员n初、高中学生n病案专业学生3、病案部门的归属与工作职能n独立的医技科室n医务科下属二级或三级科室n后勤4、工作内容n建立就诊卡n门诊挂号n门、急诊、住院病案管理n医疗统计n病人随诊n疾病编目n影像病案加工n病案质量监控n信息服务（复印、科研、管理）（三）病案教育 1、中等病案教育自1985年开办以后，发展迅速，在十年内达到高峰，约有40余所学校有病案班。2.病案高等教育（1）医学信息管理专业（2）北大网络大学（3）其他专业3.继续教育病案的继续教育这些年开展的相当好，病案学会每年都举办短期培训，各省市自治

4、区也举办短培训班，其他学会和学术机构也举办病案方面的培训教育。大家办教育是好事，但出现了水平不齐，甚至个别机构不注重教学质量的问题。卫医政发201184号请于2012年1月1日开始施行。0*带状疱疹性肋间神经痛（二）病案首页设计的基本原则一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。门诊工作站，医师工作站，护士工作站、化验室，放射影像系统等不断在开发和应用。病案号只是患者医疗记录的唯一标识，如何病理号，放射号等4手术并发症与患者安全指标19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查。802 足分枝杆菌病 急诊科危重抢救例数而且要指出

5、事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。2008年，根据对北京地区的 9730分病案的编码调查，总错误率达到22%，其中约50%是医师造成的错误7。混合病例目录计算公式：19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查。美国家庭医师学会的调查证明医师做疾病编码工作有很高的错误率。手异种皮肤移植（1）临床路径覆盖范围。而病案信息工作者对疾病及手术的编码是采用分类法。（四）医院病案管理实务1.计算机化病案管理系统 目前计算机化病案管理系统主要有：q病案首页管理系统q病案示踪管理系统q病案质控系统q病案统计系统q病案影像扫描及阅读系统q计算机挂号系统2.电子病历自从计算机在医

6、院应当以后，纸质病案向电子化病案方向发展从来就没有停止过它的步伐。门诊工作站，医师工作站，护士工作站、化验室，放射影像系统等不断在开发和应用。个别医院的计算机病案系统已建立，由于法律问题而保存了纸质病案，否则也可以达到无纸化病案管理水平。病案信息管理今天的特征1、初步完成学科体系建设2、初步完成专业体系建设1981-2014病案学科体系病案信息学病案管理学手术分类学行为科学临床医学疾病分类学计算机学基础医学法律法规其他病案专业体系病案专业病案学术组织病案专业教育病案杂志病案网站中国病案网站中国病案杂志网三、病案信息管理的明天1.广泛地参与支持医院的经营与管理医院是医疗市场中的元素，它存在经营与

7、管理。而病案信息在医院的经营管理中有重要的作用。以医疗专家管理医院的模式必将会变化，要增加医院的科学管理水平，提高医院的经营效率，减少医疗成本，病案信息必须充分利用。病案信息对医师的管理，如门诊出诊次数，手术例数，收治住院病人的例数，医院的疾病谱，手术谱等都可以提供给医疗管理人员作为决策，奖惩的依据。目前，医疗付款有逐步过度到病种付费的趋势。病案信息可以提供病种付费的情况，可以分析病种在医疗中的存在的问题。疾病分类也是病种付款的依据。7、科研成果（评审前五年）病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、病案管理技术的应用，病案管理的方法和管理的标准。分级诊断：心肌梗死（临床路径）80E 土地

8、分枝杆菌感染（内码）目标:降低医疗风险，保障医疗安全编码工作不是简单的查字典，除了需要掌握一定的临床知识、医学基础外，还需要掌握分类知识以及相关的政策。床位使用率（1）各种床位监测指标择期手术后并发症发生率（出血、感染、积液、裂口、瘘）23、愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。住院日中位数及住院费用中位数临床诊断：十二指肠乳头管状绒毛腺瘤内腺癌19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查。各案管理(case management)3、负责病历质量的质控与评估一系列有效的管理制度，医疗质量和安全指标指标80E 土地分枝杆菌感染（内码）15意味着这

9、个医院的病人比平均花费高15%2.参与医疗质量与医疗安全评估医疗质量与医疗安全是医院管理者，患者最为关心的问题，而病案可以反映医疗质量与医疗安全的问题。目前，病案质量监控在各医院都开展，但对于更高层次的病案质量监控是空白。所谓更高层次的质量监控是指按临床路径，由医疗工作组制定监控标准的质量监控，如：用药合理性的监控，某个特殊检查或治疗适应症的监控，而不是一般的项目监控。3.参与电子病历的开发、研究与管理病案信息人员对病案有了解，有计算机也一定的了解，他们是病案信息的加工、处理以及相关的法律法规的专家。没有其他人可以替代这个专业的人员。病案人员应当在电子病历的开发、应用、与管理方面起到自己的作用

10、，例如，制定电子病案的结构格式，制定电子病历的监控标准等等。4.开展大学水平的病案学历教育开展大学水平的病案学历教育从医疗、护理及其他专业转到病案专业不是办法，一方面这些人会浪费他们的专业知识，另一方面他们还要学习新的病案专业知识，这是人才的浪费。现在的病案大专水平也不能满足病安专业发展的需要。因此，预计病案大学本科教育会在近年内产生，病案专业委员会也会给予支持。病案信息管理明天的特征未来十年：1、逐步完成病案信息专业的转变病案信息管理2、广泛参开发并提供医院经营管理、质量管理、效率管理数据3、广泛参与临床数据库的开发与数据收集2015-2025四、病案信息管理热点问题热点之一：临床路径1、医

11、疗质量保障体系、医疗质量保障体系第一阶段：试点工作总体进展顺利 2010 2010年年1-101-10月共计二级、三级：月共计二级、三级：1,3831,383家试点，家试点，8,2928,292个临床科个临床科室开展临床路径管理，纳入临床路径管理病例数达到室开展临床路径管理，纳入临床路径管理病例数达到361,051361,051例，例，其中变异其中变异53,79553,795例，变异率为例，变异率为14.9%14.9%，退出，退出34,31934,319例，退出率为例，退出率为9.5%9.5%，完成率为，完成率为90.590.5%。20112011年年1 1月至月至1010月，全国有月，全国有

12、3,4673,467家医疗机构，共计家医疗机构，共计25,50325,503个科个科室开展临床路径管理室开展临床路径管理,纳入临床路径管理病例数达到纳入临床路径管理病例数达到1,414,5431,414,543例，例，其中变异其中变异251,745251,745例，变异率为例，变异率为17.80%17.80%，退出，退出149,517149,517例，退出率为例，退出率为10.57%10.57%，完成率为，完成率为89.4389.43%。评估指标评估指标单位单位年度年度20102010与与20092009对比对比20112011与与20102010对比对比一、效率指标一、效率指标 200920

13、09年年20102010年年20112011年年增长量增长量增长率增长率增长量增长量增长率增长率平均住院日日13.95 13.75 13.02-0.20-0.20-1.46%-1.46%-0.73-0.73-5.29%-5.29%择期手术术前平均住院日日4.05 4.25 2.55 0.20 0.20 5.01%5.01%-1.70-1.70-39.94%-39.94%二、效果指标二、效果指标 病种死亡率%0.33%0.27%0.19%-0.00-0.00-20.28%-20.28%-0.00-0.00-29.50%-29.50%医院感染率%0.97%0.89%0.60%-0.00-0.00-

14、7.45%-7.45%-0.00-0.00-33.48%-33.48%手术病人手术部位感染率%0.25%0.10%0.18%-0.00-0.00-58.70%-58.70%0.00 0.00 73.41%73.41%出院当天再住院率%0.26%0.14%0.48%-0.00-0.00-45.67%-45.67%0.00 0.00 240.65%240.65%2-31天内再住院率%2.14%1.94%1.97%-0.00-0.00-9.06%-9.06%0.00 0.00 1.39%1.39%手术病人非计划重返手术室再次手术发生率%0.22%0.12%0.09%-0.00-0.00-45.34%

15、-45.34%-0.00-0.00-24.39%-24.39%工作效率13.9513.7513.0218.5615.7314.980.002.004.006.008.0010.0012.0014.0016.0018.0020.002009年2010年2011年2009-2011年平均住院日变化年平均住院日变化入径病人未入径病人平均住院日4.054.252.554.773.963.730.000.501.001.502.002.503.003.504.004.505.002009年2010年2011年2009-2011年择期手术术前平均住院日变化年择期手术术前平均住院日变化入径病人未入径病人临床

16、诊断：十二指肠乳头管状绒毛腺瘤内腺癌卫医政发201184号客观性：减少临床医师主观判断的项目。加强数据的清洗、信息加工分类、质量监控、数据的建模、信息服务等。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。肝、肺、心脏、肾、骨髓等移植6、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到10克。15意味着这个医院的病人比平均花费高15%（1）有：入院时已经存在；患者ID号一般都比较长，超过10位数字。（二）病案首页设计的基本原则（二）病案首页设计的基本原则 SCI论文卫生部关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院

17、信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。回肠代膀胱开展大学水平的病案学历教育而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。病案信息对医师的管理，如门诊出诊次数，手术例数，收治住院病人的例数，医院的疾病谱，手术谱等都可以提供给医疗管理人员作为决策，奖惩的依据。个别医院的计算机病案系统已建立，由于法律问题而保存了纸质病案，否则也可以达到无纸化病案管理水平。医疗质量和安全指标指标0.33%0.97%0.25%0.26%2

18、.14%0.22%0.27%0.89%0.10%0.14%1.94%0.12%0.19%0.60%0.18%0.48%1.97%0.09%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%病种死亡率医院感染率手术病人手术部位感染率出院当天再住院率2-31天内再住院率手术病人非计划重返手术室再次手术发生率2009年2010年2011年评估指标评估指标单位单位年度年度20102010与与20092009对比对比20112011与与20102010对比对比卫生经济学指标卫生经济学指标20092009年年20102010年年20112011年年增长量增长量增长率增长率增长量增长量增长率增长率

19、入径病人次均总费用元13288.47 12083.75 10578.21-1204.73-1204.73-9.07%-9.07%-1505.54-1505.54-12.46%-12.46%入径病人日均总费用元1526.76 1236.20 1230.28-290.56-290.56-19.03%-19.03%-5.92-5.92-0.48%-0.48%入径病人次均总药费元4449.57 3527.93 3438.76-921.64-921.64-20.71%-20.71%-89.16-89.16-2.53%-2.53%入径病人日均总药费元572.01 449.63 400.70-122.38-

20、122.38-21.39%-21.39%-48.94-48.94-10.88%-10.88%医疗费用13288.4716325.1712083.7517321.8210578.2116753.140.002000.004000.006000.008000.0010000.0012000.0014000.0016000.0018000.00入径病人未入径病人2009-2010年次均费用变化示意图年次均费用变化示意图2009年2010年2011年1526.761657.141236.201569.331230.281598.090.00200.00400.00600.00800.001000.00

21、1200.001400.001600.001800.00入径病人未入径病人2009-2010年年日日均费用变化示意图均费用变化示意图2009年2010年2011年4449.575937.913527.935360.233438.765722.270.001000.002000.003000.004000.005000.006000.007000.00入径病人未入径病人2009-2010年次均年次均药品药品费用变化示意图费用变化示意图2009年2010年2011年572.01623.73449.63558.43400.70688.330.00100.00200.00300.00400.00500

22、.00600.00700.00800.00入径病人未入径病人2009-2010年年日日均药品费用变化示意图均药品费用变化示意图2009年2010年2011年第二阶段：全面推进临床路径管理工作第二阶段：全面推进临床路径管理工作（1 1）临床路径覆盖范围。）临床路径覆盖范围。1.1.所有三级甲等综合医院，每个医院至少开展所有三级甲等综合医院，每个医院至少开展1515个个病种病种临床路径管理。临床路径管理。2.2.不少于本辖区不少于本辖区40%40%的二级甲等综合医院，每个医院至少的二级甲等综合医院，每个医院至少开展开展5 5个个病种临床路径管理。病种临床路径管理。（2 2）临床路径入组比例。）临床

23、路径入组比例。对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于准的患者入组率不低于50%50%，入组后完成率不低于，入组后完成率不低于70%70%。2、正确认识临床路径（1）是一种质量管理工具，标准化医疗流程，减少变化，改善结果。n全面质量管理(total quality management)n各案管理(case management)n以病人为中心的照护单元(patient-centered care units)n成果管理(outcomes management)（2）是某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指

24、南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。（3）临床路径对医院的影响n增加管理成本n降低医疗费用n增加医疗投诉风险内动力不足影响医院的执行力，科学 地实施有利于提高了医院的社会效益和经济效益。对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。是一种衡量治疗病人在医院相对花费的指标15 means that the hospitals patients are 15%more costly than average3、广泛参与临床数据库的开发与数据收集变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径

25、，二是重大变异退出路径。（6）重点疾病与重点手术外码为标准码，内码为自己使用码19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查。（1）三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。（3）医院各种工作量监测指标2为主要诊断，科别 产科 不包括：失血性休克R57.外码为标准码，内码为自己使用码肝、肺、心脏、肾、骨髓等移植病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、病案管理技术的应用，病案管理的方法和管理的标准。弥漫性腹膜炎（1）三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。目前计算机化病案管理系统主要有：开展大学水平的病案学历教育发达国家没有因为电子病案而取消病案信息专业 2009

26、年美国医师的电子病案使用率高达48.（1）各种床位监测指标（4）路径变异应允许变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径，二是重大变异退出路径。卫生部文件对于变异及原因分析的说明有的不明确，需要加以分析。基本的原则是，当变异需要延长治疗时间，增加医疗费用时，则可以退出路径。目前路径分枝不足，对于高级医院而言，退出路径的病例相对多一些。（三）病案人员的位置与作用1、是领导小组的成员2、负责对资料的收集与统计3、负责病历质量的质控与评估总结n临床路径不是DRGn临床路径不是单病种n临床路径不是临床指南n临床路径是临床指南的某一个具体片段n一个疾病可以有多条路径n临床路径中的治疗方案选择只应针对本路径几

27、个相 关名词DRGs单病种单病种临床指南临床指南临床路径临床路径循证医学循证医学 名称意义兴趣循证医学通过证据确定最佳医疗方案医师临床路径某一个具体的医疗、护理、宣教方案医院、医师临床指南某一疾病的全面医疗方案医院、医师单病种某一病种的付费或质控方案政府DRGs相关疾病分组的付费或质控方案政府热点之二：医院评审卫生部颁布三级综合医院评审标准（2011版）22项核心标准27条单病种核心质控指标636条评估点一、病案科评审文件解读（基本满足）（基本满足）符合C并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求（是）（是）1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理5年以上的人员负责病案科（是，应为（是，应为0

28、%0%）非相关专业人员不高于20%变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径，二是重大变异退出路径。第二阶段：全面推进临床路径管理工作1、首页签名需要手写或可靠电子签名（2）其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。公式：I50为主要诊断，不包括：科别 产科；健康体检人次是一种衡量治疗病人在医院相对花费的指标是一种衡量治疗病人在医院相对花费的指标热点之八：疾病与分类编码表而病案信息工作者对疾病及手术的编码是采用分类法。（2）临床路径入组比例。请于2012年1月1日开始施行。热点之四手术分级管理与手术准入（1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。1、每一个

29、疾病都可以有编码一、病案科评审文件解读（二）住院患者医疗质量与安全监测指标疾病命名与疾病分类是有区别的 医师的诊断采用疾病的命名，也就是最详细，最准确，最具体的名称。12、住院天数：入、出院算一天。（3）临床路径对医院的影响二、日常统计指标解读（一）医院运行基本监测指标1、资源配置2、工作负荷3、治疗质量4、工作效率5、患者负担6、资产运营7、科研成果（评审前五年）（二）住院患者医疗质量与安全监测指标（二）住院患者医疗质量与安全监测指标1.急性心肌梗死：主要诊断ICD10：I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。公式：I21I22 为主要诊诊断，不包括：科别

30、 产科；CM 35-392、充血性心力衰竭：第二诊断ICD10：I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能II级。公式：公式：I50为主要诊断，不包括：科别 产科；（心力衰竭终未情况不能用编码表示，如果有也是错误的表达；心功能二级不属于心力衰竭）5、消化道出血（无并发症）主要诊断ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者公式：ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6；K29.0,K92.2为主要诊断，科别 产科 不包括：失血性休克R57.10

31、1，继发性腹膜炎 K65.017，慢性失血性贫血D50.001，急性失血性贫血 D62.x00，窒息 R09.00（标准库编码）1、髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-CM-3：81.51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。公式：公式：ICD-9-CM-3：81.51-54（注：应当是81.51-54，因为55是膝关切置换修复术NOS，本身NOS在手术分类中就不应当存在，而且特指某个成份，如：胫骨就放到00.81中。明确修复的成份归类到00.8，包括髋和膝，所以55这个编码不应当包括在其中。），龄18岁病案登记系统、医师索引系第一腰椎结核13、门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院

32、诊断。15意味着这个医院的病人比平均花费高15%（6）重点疾病与重点手术15意味着这个医院的病人比平均花费高15%（2）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。不少于本辖区40%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。800 特指分枝杆菌病（外码）卫医政发201184号2010与2009对比其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。目前路径分枝不足，对于高级医院而言，退出路径的病例相对多一些。Charge data needs to be fully understood in order to correctly interpret these results疾病命名与

33、疾病分类是有区别的 医师的诊断采用疾病的命名，也就是最详细，最准确，最具体的名称。建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；分级诊断：复杂的男性盆腔肿瘤切除术19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意思为未查。肝、肺、心脏、肾、骨髓等移植支持观点的理由：医师有丰富的临床知识，诊断是由医师确定的，如果提供一个准确的ICD编码与疾病名称对照表，医师下诊断的同时就完成了疾病分类工作，病案编码员就可以转行。18、恶性肿瘤手术 是指主要诊断ICD10 C97，伴手术/操作ICD.9-CM-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。公式：疾病编码C00

34、C97），器官全切或部分切除很难表达4手术并发症与患者安全指标（三）单病种质量监测指标1、急性心肌梗死（ICD-10:210-213，214，219）四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标三、（一）、北京18家医院评审提示1、医院运营指标（1）各种床位监测指标（2）各医院人员监测指标（3）医院各种工作量监测指标 门诊人次 健康体检人次 急诊人次 急诊留观人次 住院人次 出院人次 患者占用总床日数 手术例数 门诊手术例数 恶性肿瘤术前诊断与术后病理符合数 患者年死亡例数 危重患者例数 急诊科危重抢救例数 急诊科危重抢救死亡例数 患者平均住院日 平均病床

35、工作日 床位使用率 床位周围次数 （4）医院各种费用监测指标 门诊人次费用 门诊人次药费 住院人次费用 住院人次药费（5）医院科研论文 国内论文 SCI论文 （6）抗生素使用2、分析内容（1）20072011出院患者基本情况 出院人次及手术出院人次（2）住院死亡类指标 住院总死亡 新生儿死亡子子子 手术死亡 围手术期死亡恶性肿瘤择期手术死亡（3）重返类指标 31天再住院率再手术发生率（4）负性事件类指标 患者压疮率 择期手术肺部感染率 择期手术后并发症发生率（出血、感染、积液、裂口、瘘）择期手术后肺栓塞 （5）住院日及住院费用类指标 住院日中位数及住院费用中位数（6）重点疾病与重点手术热点之三

36、：重点学科建设n重点学科申报书.doc热点之四热点之四手术分级管理与手术准入卫生部关于印发医疗技术临床应用管理办法的通知 卫医政发200918号第三十八条 医疗机构应当建立手术分级管理制度n一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；n二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；n三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；n四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。目标:降低医疗风险，保障医疗安全方法:手术排班资格申请热点之五：电子病历 卫医政发201085为贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、国务院关于印发医药卫生体制改革近期重

37、点实施方案（2009-2011年）的通知和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知有关要求，我部决定在北京市等22个省（区、市）部分区域和医院开展电子病历试点工作。指导思想 通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。工作目标 利用1年左右的时间：探索建立适合我国国情的电子病历系统；建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评

38、估和持续改进体系；探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。组织管理各试点医院成立电子病历试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，医务管理、信息管理、护理管理、药学管理、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。热点之六：病种付费目前我按病种付费主要有两种模式：1、单病种2、DRGs相关疾病诊断分组DRGs 的概念的概念 基于诊断对病人进行分类基于诊断对病人进行分类 DRGDRG分类的基础是

39、病人的诊断。在此基础分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。症等情况的影响。将病人治疗和所发生的费用联系起来将病人治疗和所发生的费用联系起来 资源消耗相近分到一组。资源消耗相近分到一组。MDC分组DRG形成肝、肺、心脏、肾、骨肝、肺、心脏、肾、骨髓等移植髓等移植DRG气管切开气管切开否否480.795.805103.302.803.804是是第一第一诊断诊断是是482面部、口腔、颈面部、口腔、颈483其他其他多发外伤多发外伤否否是是MDC25730-734792-794否否MDC 1-14.16-23MDC

40、 1-14.16-23（与（与HCFA-DRGsHCFA-DRGs类似）类似）AP-DRGs 18.0 分组流程分组流程混合病历经济学混合病历经济学美国采用美国采用DRGs 的结果的结果1983年采用n政府年度节省180亿美元n平均住院日下降20%n医疗费用上涨从14%下降至 3%住院病人病重级别举例住院病人病重级别举例微：简单的糖尿病微：简单的糖尿病中：糖尿病并有肾脏并发症中：糖尿病并有肾脏并发症重：糖尿病并有酮酸中毒重：糖尿病并有酮酸中毒微：呼吸困难微：呼吸困难中：肺气肿中：肺气肿重：呼吸衰竭重：呼吸衰竭微：肾脏增生微：肾脏增生中：慢性肾衰竭中：慢性肾衰竭重：急性肾衰竭重：急性肾衰竭Exa

41、mples of IR-DRGsCase-Mix Index(CMI)Defined混合病例目录混合病例目录 定义定义nA measure of the relative costliness of treating patients in a hospital是一种衡量治疗病人在医院相对花费的指标nCase mix index is calculated by:混合病例目录计算公式：SUM(count*relative value)for each DRG total count加和(数目*相对值)对每一个DRG 总数qNote:See backup slide for relative v

42、alue details nAn index of 1.15 means that the hospitals patients are 15%more costly than average目录值为1.15意味着这个医院的病人比平均花费高15%Charge data needs to be fully understood in order to correctly interpret these results需要完全理解收费数据来正确的解释这些结果需要完全理解收费数据来正确的解释这些结果热点之七：2011版新病案首页卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发201184号 为提高医疗机构科

43、学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。请于2012年1月1日开始施行。（一）病案首页的设计思想1、为医疗、研究、教学目的检索病案服务2、为医院管理的信息统计服务3、为医疗付款提供服务（二）病案首页设计的基本原则1.获得性：每一项数据均可从病案中采集。获得性：每一项数据均可从病案中采集。2.科学性：每一项目的制定有明确的意义。科学性：每一项目的制定有明确的意义。3.客观性：减少临床医师主观判断的项目。客观性：减少临床医师主观判断的项目。4.共享性：通过医院共享性：通过医院H

44、IS或其他系统达到基础或其他系统达到基础数据的共享。数据的共享。（三）首页解读（1）（三）首页解读（2）（三）首页解读（3）（三）首页解读（4）（三）首页解读（5）（四）首页实施n考虑当地医疗机构的特殊要求n考虑本单位的特殊要求n考虑医疗改革的需要n设计本单位首页n设计信息采集流程n设计软件1、考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改（1）1、考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改（2）2、协和版病案首页（1）2、协和版病案首页（2）2、协和版病案首页（3）2、协和版病案首页（4）3、信息采集流程（五）首页填写的问题与注意1、首页签名需要手写或可靠电子签名2、凡 需要填写阿拉伯数字3、栏目没

45、有的填写“”4、疾病编码采用全国统一的ICD编码，即：疾病分类与代码，估计在1月，或2月卫生部会发布 5、年龄不足一周岁，用分数形式表示7/30，意义为本月共30天，新生儿为出生后第7天住院。6、新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重也要求精确到10克。7、职业共13个：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临时地址。9、联系人关系：配偶（准确应为丈夫、妻子）、子、女、孙子、孙女、外孙子、外孙女、父母（准确应为父亲、母亲）、祖父

46、母（准确就为祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。非家庭成员统一为“其他”，附加说明如：同事、路人、朋友10、入院途径（1）由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。（2）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。如，患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。11、转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“”表示。12、住院天数：入、出院算一天。13、门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。14、出院诊断（1）主要诊断：为临床诊断。本次医疗事件中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科为主要并发症或伴随疾病。（

47、2）其他诊断：除主要诊断外的所有出院诊断，包括合并症和并发症。15、入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院是已存在、未确定、不明确、不存在，四个标准。（1）有：入院时已经存在；（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断（3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可能存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来。（4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。16、损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。17、病理号：标本号18、死亡患者尸检：非死亡者在填写“”19、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”

48、，意思为未查。20、签名（1）三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。（2）责任护士：由护士长或当班责任护士签字（3）手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）执行。21、手术及操作名称（1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。（2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。22、切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。23、愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。24、离院方式（1）医嘱

49、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。（2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。25、是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。26、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。27、住院费用（1）费用的信息应来自HIS，不需要医师填写（2）由于10个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类（3）建议保留总费用及自费金额（指已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额）（六）计算机首页样式（1）（六）计算机首页样式（2）（六）计算机首页样式（3）（六）计算机首页样式（4）热点之八：疾病与分类编码表热点

50、之八：疾病与分类编码表1、为什么要统一疾病分类与代码表2、如何编制疾病与分类代码表3、疾病分类与代码表与临床诊断的区别4、如何实施疾病分类与代码(一)疾病分类与代码表构成ICD-1022章261节节2046类目类目3位数位数9479亚目亚目4位数位数22214 扩展编码扩展编码6位数位数261节标题2046类目标题9479亚目标题22214扩展编码包括了卫生部、CDC重点管理疾病（二）疾病命名与分类的（二）疾病命名与分类的 区别码区别码1、医师临床诊断名称特点：1.1 部位详细准确：第一腰椎结核 左肺上叶小细胞癌 1.2 固有的传统写法：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 1.3 合并情况一般