病历书写要求课件.ppt

1、ppt课件1 ppt课件2医疗事故处理条例医疗事故处理条例2002年年9月月1日实施日实施 医疗纠纷呈上升趋势医疗纠纷呈上升趋势ppt课件3第第 十十 条条 患者有权复印或者复制其门诊病患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉同意单、病理资料、书、手术及麻醉同意单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。规定的其他病历资料。ppt课件4是病历的重要组成部分是病历的重

2、要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据作用具有法律依据作用质量管理作用质量管理作用科研、教学科研、教学护护理理文文书书ppt课件5书写要求书写要求笔墨要求笔墨要求 文字要求文字要求修改要求修改要求护理文件书护理文件书写基本要求写基本要求ppt课件6客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整护理记录交班本日夜均用黑笔书写护理记录交班本日夜均用黑笔书写未取得注册护士执业证书的护士书写的护理记录应有注册未取得注册护士执业证书的护士书写的护理记录应有注册护士或护长签名。护士或护长签名。ppt课件7 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

3、的字迹，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现出现 错字应用双线划在错字上。错字应用双线划在错字上。护长审核修改下级护士的记录时，要用红色字笔并护长审核修改下级护士的记录时，要用红色字笔并注明修改注明修改 时间和签名。修改时要保持原记录清楚可时间和签名。修改时要保持原记录清楚可 辩。辩。ppt课件8 体体温温单单书书每页第一日应填写年每页第一日应填写年-月月-日，日，用黑笔填写楣栏用黑笔填写楣栏手术后、分娩日期当天为手术后、分娩日期当天为“0”，第二天为，第二天为1，至，至术后术后10天止，用红笔填写。天止，用红笔填写。第二次手术当天第二次手术当天-0。ppt课件940以上 用红笔

4、纵向填写入院、分娩、转入、出院、死亡的用红笔纵向填写入院、分娩、转入、出院、死亡的时时 间及手术（间及手术（手术不写时间）手术不写时间）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在测体温，在34-35 之间用黑（蓝）笔写之间用黑（蓝）笔写“拒测拒测”、“外出外出”、“请假请假”，前后两次体温断开不连接。，前后两次体温断开不连接。患者请假离院须经医师批准，并履行相应手续，患者请假离院须经医师批准，并履行相应手续，护士可在体温单方上注明；如病人擅自离院，护士可在体温单方上注明；如病人擅自离院，体温单体温单上不标注，但应进行护理记录上不标注，但应进行

5、护理记录。ppt课件10 高热物理降温高热物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。连。体温低于体温低于35者，则在者，则在35以下写以下写“体温不体温不升升”。要求呼吸、体温、脉搏应同步测量并记录。要求呼吸、体温、脉搏应同步测量并记录。脉搏短绌表示法：脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾

6、用红线相连。连。ppt课件11 呼吸以数字表示，在呼吸栏相呼吸以数字表示，在呼吸栏相 应时间内填写，相邻两次呼吸上下应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下错开，先上后下 人工辅助呼吸的病人，在人工辅助呼吸的病人，在35度度 以以下，相应的时间格内写上下，相应的时间格内写上“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅助呼吸停辅助呼吸”。ppt课件12下下栏栏内内容容的的填填、大便次数每大便次数每24小时记录小时记录1次次 米米/E表示清洁灌肠后大便多次表示清洁灌肠后大便多次:0/E灌肠一次，灌肠一次，无大便无大便;1/E灌肠一次，解大便一次灌肠一次，解大便一次 对已解过大便的病人仍需灌肠者，如已解对已解

7、过大便的病人仍需灌肠者，如已解1次，次，2灌肠后又解灌肠后又解2次大便者用次大便者用1 表示表示 E ppt课件13大大便便、小小 “米米”记号表示大便失禁或假肛记号表示大便失禁或假肛 三天无大便时应按医嘱给予处理三天无大便时应按医嘱给予处理 按医嘱每按医嘱每24小时统计小时统计1次尿量，并记录于体次尿量，并记录于体温单相应栏内温单相应栏内 导尿尿量以导尿尿量以ml/C记录记录，小便失禁时用，小便失禁时用“米米”记号表示记号表示ppt课件14 血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录每血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录每周至少一次，新入院当天应有一次记录。周至少一次，新入院当天应有一次记录。病人

8、入院时应测量体重病人入院时应测量体重1次，住院期间每次，住院期间每周测量周测量1次，若入院时或住院期间因病情次，若入院时或住院期间因病情暂不能测量者用暂不能测量者用“平车平车”或或“卧床卧床”表示表示。ppt课件15其 它 根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其它栏内。住院周数：用阿拉伯数字填写。ppt课件16体体 温温 表表ppt课件17ppt课件18广广 东东 省省 人人 民民 医医 院院体体 温温 单单姓名姓名年龄年龄性别性别入院日期入院日期病区病区床号床号住院号住院号日日期期2002-12-29 30 31 2003-1-1 2 3 4手术或产后日期手

9、术或产后日期时时间间0 1 2 3 -0 1 2上午上午下午下午上午上午下午下午上午上午下午下午上午上午下午下午上午上午下午下午上午上午下午下午上午上午下午下午4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12脉搏脉搏体温体温（次（次/分）分）160 41140 40120 39入院入院十一时十分十一时十分转入转入九时零分九时零分分娩分娩九时零分九时零分手术手术手术手术死亡死亡十时十分十时十分出院出院十时十分十时十分注：死亡时间应与医生记录时间一致。注

10、：死亡时间应与医生记录时间一致。ppt课件19ppt课件20 呼呼 吸吸排排 出出 量量大大 便便尿尿 量量其其 它它体体 重重 皮皮 试试 其其 它它18 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 2200 2200 2700 3200 3000 0 米米 1/E 1 米米/E1000 1000 1200 米米 1300 120/60 126/78 50PG（-）Pro（+）第第 1 周周 （分（分/次）次）（ml）（次）（次）（ml）（mmHg）（kg）输输 入入 量量血血 压压 32E 130/80 128/80 136/68 140/74 127/84 135/65

11、ppt课件21入院评估表入院评估表健康教育评估表健康教育评估表 一般患者护理记录一般患者护理记录护理记录单护理记录单 危重患者护理记录危重患者护理记录 手术护理记录手术护理记录ppt课件22 注：入院评估表应当班内完成，不漏项。注：入院评估表应当班内完成，不漏项。ppt课件23ppt课件24定义：定义：系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，将观察到的客观病情变间护理过程的客观记录，将观察到的客观病情变化及时依日期顺序记录，同时记录所采取的护理化及时依日期顺序记录，同时记录所采取的护理措施及效果。措施及效果。一般患者护理记录单一般患者护

12、理记录单ppt课件251.完整填写楣栏，病区，姓名，床号，住院号完整填写楣栏，病区，姓名，床号，住院号 及页码，及页码，记录日期，时间。记录日期，时间。2.记录内容栏内应将观察病情变化及时依日期记录内容栏内应将观察病情变化及时依日期 时间顺序时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。3.手术当天要有术后护理情况的记录。重点记录麻醉方手术当天要有术后护理情况的记录。重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后医嘱执行情况等。术后根生命体征、伤口情况、术后医嘱执行

13、情况等。术后根据病情决定护理记录的频次。据病情决定护理记录的频次。4.病情稳定的患者每周至少记录病情稳定的患者每周至少记录1-2次。病情变化随时记次。病情变化随时记录。当病人病情危重，医生开出书面病危的医嘱时，录。当病人病情危重，医生开出书面病危的医嘱时，停用停用“一般护理记录单一般护理记录单”，改用，改用“危重患者护理记录危重患者护理记录单单”。5.护士记录后及时签全名。护士记录后及时签全名。ppt课件26一般患者护理记录单（一般患者护理记录单（1）姓名张三姓名张三 性别性别 男男 年龄年龄 6262岁岁 科室神经内科科室神经内科 床号床号 16 16 住院号住院号 P0001P0001 （

14、第（第 1 页）页）021010 3PM-9PM 患者因右左侧肢体麻木乏力2个月，加重1个月于5PM步行入院。入院时神智清楚，自主体位，合作，T36.8c，P82次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，左侧肢体肌力减退。嘱其注意安全，防止意外。已行入院宣教及更衣。李晓虹/李静 8:50PM 黄小青黄小青10-16 陈小利3:45PM101014 8AM-4PM14 8AM-4PM 患者9AM诉头晕，测BP90/56mmHg，P98次/分，嘱患者平卧，并遵医嘱予以补液治疗。10：15AM患者诉征状缓解，复测BP100/60mmHg,P88次/分。症ppt课件27 定义：系指护士根据医嘱和

15、病情对危重患者住定义：系指护士根据医嘱和病情对危重患者住 院期间护理过程的客观记录。院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录危重患者护理记录-1ppt课件28 医生开出危重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理医生开出危重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记记 录，并应当突出专科特点。录，并应当突出专科特点。完整填写楣栏：病区，床号，姓名，住院号，诊断，完整填写楣栏：病区，床号，姓名，住院号，诊断，页码，记录日期（年页码，记录日期（年-月月-日）日）根据医嘱要求或病情观察测量和记录生命体征，记录根据医嘱要求或病情观察测量和记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。时间应具体到小时、分钟。病情记录

16、栏应客观记录患者病情观察情况，护理措施病情记录栏应客观记录患者病情观察情况，护理措施和效果。和效果。ppt课件29每每24小时总结出入量小时总结出入量1次，由夜班护士填写在护次，由夜班护士填写在护理记录单上，理记录单上，并用红笔上下划杠标识，然后再并用红笔上下划杠标识，然后再记录在体温单上。同时还应在病情记录栏记录记录在体温单上。同时还应在病情记录栏记录排出液种类、量、颜色、性状及时间。排出液种类、量、颜色、性状及时间。入量：每餐食物的含水量和每次饮水量、入量：每餐食物的含水量和每次饮水量、输液及输血。输液及输血。出量：尿量，呕吐，大便，各种引流液。出量：尿量，呕吐，大便，各种引流液。记录后要

17、签全名。记录后要签全名。ppt课件30日期病情记录栏签名 时间T PRBP输液饮食尿量 大便 第 页 广广 东东 省省 人人 民民 医医 院院 危重患者护理记录单生命体征入量ml出量ml 病区 ICU 床号 2 姓名 张三 住院号 P001 诊断 脑出血02.10.16 5pm 37 82 23 120/60 250 100 150 患者神志模糊，瞳孔等大等圆，对光反射存在。6pm 38.5 130 25 200/90 125 患者昏迷，瞳孔不等大，左1mm 右4mm，对光反射消失,，李小红吴小红陈风8Am 37.5 98 25 160/70 125 150 250 患者神志清楚，瞳孔等大 等

18、圆，对光反射迟钝。入量 2020 ml 出量 2400 ml 9pm 3 8.5 130 25 200/90 125李小红ppt课件31适用范围适用范围 用于巡回护士即时记录手术中所用器械敷料的用于巡回护士即时记录手术中所用器械敷料的 清点核对及护理情况清点核对及护理情况记录要求记录要求 用黑色签字笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项用黑色签字笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项 填写内容填写内容 姓名，性别，年龄，体重，科室，床号，日期，住院病姓名，性别，年龄，体重，科室，床号，日期，住院病历号，无菌包监测，手术植入人体内医疗器具的标识，术前历号，无菌包监测，手术植入人体内医疗器具的标识，术前诊断，药物

19、过敏史，术后诊断，手术名称，手术间，入室时诊断，药物过敏史，术后诊断，手术名称，手术间，入室时间，手术体位，术中输血，输液，尿量，引流管，离室时间，间，手术体位，术中输血，输液，尿量，引流管，离室时间，血压，脉搏，呼吸意识，皮肤等护理情况记录，应当填写清血压，脉搏，呼吸意识，皮肤等护理情况记录，应当填写清楚，完整，不漏项。楚，完整，不漏项。ppt课件32 手术护理记录单要求物品的清点（物品的清点（1）术前由两名护士核实手术包消毒是术前由两名护士核实手术包消毒是否达标并签名。否达标并签名。手术开始前，器械护士和巡回护士手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术须清点、核对手术 包中各种器械及

20、敷料包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确的名称、数量，并逐项准确 填写。填写。手术中追加器械、敷料应及时记录。手术中追加器械、敷料应及时记录。ppt课件33物品的清点（物品的清点（2）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接交接 手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况，手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。并由巡回护士如实记录。手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师。台下器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师。清点时，

21、如发现器械、敷料的数量与术前不符，清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士护士 应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，绝，护士应在手术护理记录护士应在手术护理记录“其他其他”栏内注明，并由栏内注明，并由手术医师签名。手术医师签名。ppt课件34 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。签名要清晰可辨。术毕，巡回护士将手术护理记录放入患者病历术毕，巡回护士将手术护理记录放入患者病历内，一同送回病房。内，一同送回病房。ppt课件35ppt课件36ppt课件37ppt课件38手术器械敷料登记单手术器械敷料登记单ppt课件39漏项漏项涂改，字迹潦草涂改，字迹潦草护士记录与医生记录不一致护士记录与医生记录不一致 诊断不一致诊断不一致 医生开嘱时间与护士执行时间不一致医生开嘱时间与护士执行时间不一致 药物过敏反应记录与医生不一致药物过敏反应记录与医生不一致 症状记录与医生不一致症状记录与医生不一致ppt课件40ppt课件41