病历书写基本规范解读课件.ppt

1、1 一一 、病历的概念、作用及书写的意义、病历的概念、作用及书写的意义 （一）病历、病案的概念（一）病历、病案的概念 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。即从病历资料建立之片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。即从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室经病案管理人员整理后时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档称病案。归档称病案。（二）病历的作用及书写的意义二）病历的作用及书写的意义 病历是医务人员对病人疾病发

2、生、发展、诊断、治疗和转归情况系统病历是医务人员对病人疾病发生、发展、诊断、治疗和转归情况系统记录的档案材料。它一是反映病人病情，涉及健康状况、个人隐私、民事记录的档案材料。它一是反映病人病情，涉及健康状况、个人隐私、民事权利；二是反映医务人员业务技术水平，行为是非等；三是反映医院的医权利；二是反映医务人员业务技术水平，行为是非等；三是反映医院的医疗质量、学术水平、管理水平。疗质量、学术水平、管理水平。作用：作用：病历是医、教、研、医院管理的宝贵资料。是医疗纠纷病历是医、教、研、医院管理的宝贵资料。是医疗纠纷（及事故）、伤残鉴定、医保赔付的重要法律依据。（及事故）、伤残鉴定、医保赔付的重要法律

3、依据。2 意义：意义：从病历的作用可以看出，病历书写是一项十分从病历的作用可以看出，病历书写是一项十分重要的工作。一份病历写的好不好，一是看是否重要的工作。一份病历写的好不好，一是看是否“规范规范”；二是看二是看“内涵质量内涵质量”。它涉及书写者的方方面面：如书写态。它涉及书写者的方方面面：如书写态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对病历书写规范及相关法律法能力、文字修养、法律意识，对病历书写规范及相关法律法规及管理制度的理解执行情况等。因此每个医务人员都要加规及管理制度的理解执行情况等。因此每个医

4、务人员都要加强学习，一方面学习专业知识技能，还要学习强学习，一方面学习专业知识技能，还要学习规范规范及有及有关法律法规，尤其要将诉讼举证的基本要求落实到日常医疗关法律法规，尤其要将诉讼举证的基本要求落实到日常医疗行为上来，努力做到病历书写规范化、标准化。行为上来，努力做到病历书写规范化、标准化。3二、病历书写原则及基本要求二、病历书写原则及基本要求4（一）病历书写原则（一）病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。5 （二）基本要求（二）基本要求 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员

5、书写完成。时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。6 用笔颜色：用笔颜色：蓝黑墨水笔：蓝黑墨水笔：蓝色油水的圆珠笔：复写。蓝色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单、上级医师审阅修改病历后上级医师审阅修改病历后签名及日期签名及日期。病案首页病案首页 过敏药物不要求用红色笔书写。过敏药物不要求用红色笔书写。门门(急急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。7 文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症

6、状、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。n用法定度量衡单位：如：用法定度量衡单位：如：mmHg、m、cm、mm、L、ml、kg、g、mg等。等。8 修改：不许涂改。修改：不许涂改。n病历书写过程中出现错字时，应当在电子病历系统修改，病历书写过程中出现错字时，应当在电子病历系统修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n上级医务人员有

7、审查修改下级医务人员书写的病历的责任，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时在电子病历系统，打印纸质病历中应注明修改时间，修改时在电子病历系统，打印纸质病历中应注明修改时间，修改人签名。修改人签名。n修改范围：不限。修改范围：不限。9 权限（签名）：权限（签名）：n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。n实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过本实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。院注册的医务人员审阅、修改并签名。n新调入医务人员书写的病历，应当经过本院上级医师审新调入医务人员

8、书写的病历，应当经过本院上级医师审阅、修改并签名阅、修改并签名6个月。个月。n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。况认定后书写病历。n手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书 n(模仿模仿 代签名代签名):):禁止。禁止。10 日期和时间：日期和时间：使用阿拉伯数字，使用阿拉伯数字，采用采用24小时制记录小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、入院记录、病程记录、急诊病历、入院记录、病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。等需记录至分钟。书写方式

9、：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-04-20,14:20 不再使用不再使用am、pm记录方式。记录方式。与医疗行为相符。与医疗行为相符。11 时限：时限：门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内；小时内；首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内；小时内；入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内；小时内；上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内；小时内；主（

10、副主）任医师主（副主）任医师首次查房记录：首次查房记录：7272小时内；小时内；死亡病例讨论记录：一周内；死亡病例讨论记录：一周内；阶段小结：每个月；阶段小结：每个月；病程记录：随时记录；病程记录：随时记录；化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历；小时内归入病历；病案首页：病案首页：24小时内。小时内。12 页码：页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记

11、录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，页，病程记录第病程记录第1 1、2.2.页等。页等。纸张纸张A4A4、质地。、质地。13 计算机打印病历：计算机打印病历：n按照卫生部按照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范的内容录入并及时打印，的内容录入并及时打印，由相应医务人员由相应医务人员手写签名手写签名。n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成打印病历编辑过程中应当按照权限要求

12、进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。录入打印并签名的病历不得修改。14三、门（急）诊病历书写内容及要求三、门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等。病历记录、辅助检查报告单等。n门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏史等项目。n 门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名

13、、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。15门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：n 初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n 复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉：包括就诊时间、科别、主诉、病病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。疗处理意见和医师签名等。16n病假诊断、诊断证明书病假诊断、诊断

14、证明书n疫情上报疫情上报n特殊药品特殊药品n知情同意情况知情同意情况 n书面门诊知情同意书：门诊病历书面门诊知情同意书：门诊病历 科室保存科室保存 17n急诊留观记录急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。院病历抢救记录书写内容及要求

15、执行。急诊观察室的患者不要求书写急诊观察室的患者不要求书写“住院病历住院病历”。18 四、住院病历书写内容及要求四、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录；住院病案首页、入院记录、病程记录；手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。单、医学影像检查资料、病理资料等。19更名更名：n“住院志住院志”更名为更名为“入院记录入院记录”。n“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记录手术清点记

16、录”。n“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历入院病历”。20n新增新增:有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 病危（重）通知书病危（重）通知书 n删除：删除：一般患者护理记录一般患者护理记录21（一）入院记录（一）入院记录 指患者入院后，由经治执业医师通过问诊、查体、辅助检查指患者入院后，由经治执业医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小

17、时内 书写形式书写形式 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内 24小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后24小时内小时内 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小时内小时内 22 入院记录书写要求及内容入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况患者一般情况：姓名、姓名、性别、年龄、婚姻、性别、年龄、婚姻、职业、职业、民族、出生民族、出生地、现住址、工作单位、入院时间、记录时间、病地、现住址、工作单位、入院时间、记录时间、病史陈述者。史陈述者。23（2）主诉主诉：患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+持续时间。持续时间

18、。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。个字。导出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病放疗）者，可用病名，如白血病1年行第年行第4次化疗。次化疗。一些无症状（或体征）的患者，临床实验室、医学影像检查异常结一些无症状（或体征）的患者，临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3

19、天；发现血糖升高天；发现血糖升高1个月。个月。主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3 项，如：发热项，如：发热4天，皮疹天，皮疹1天。天。上腹痛上腹痛10年，便血年，便血1年，呕血年，呕血4小时。小时。时间尽量准确。时间尽量准确。24（3）现病史现病史：围绕主诉记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况围绕主诉记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。，应按时间顺序书写。发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、

20、可能的原因或诱因等。主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续 时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经疗的详细经过过 及效果。曾在何时何地就诊及效果。曾在何时何地就诊

21、,做过什么检查，诊断何病，治疗情况，效果如何，有无不良反应等。对患者做过什么检查，诊断何病，治疗情况，效果如何，有无不良反应等。对患者提提 供的药名、诊断和手术名称需加引号（供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远仍属现病与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远仍属现病 史。史。发病以来一般情况发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾

22、病情况，可在现病史后另起一段予以记录。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史与主诉时间必须一致。现病史与主诉时间必须一致。25（4）既往史既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。n与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。既往史中，仍

23、需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）。）。26（5）个人史，婚育史、月经史个人史，婚育史、月经史：n个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史冶游史。n婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录

24、女性患者记录 月经量、痛经及生育等情况。月经量、痛经及生育等情况。（6）家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。年龄）末次月经时间（或闭经间隔天数行经期天数初潮年龄岁）或例如：48(010920103028631427（7）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官

25、（眼、耳、鼻、口），颈部，浅表淋巴结，头部及其器官（眼、耳、鼻、口），颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神脊柱，四肢，神经系统等经系统等。（8）专科情况专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）。28（9）辅助检查辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及

26、其结果。应写明检查日期、项目、结果。应写明检查日期、项目、结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当在如系在其他医疗机构所作检查，应当在结果后面结果后面括号内括号内 写明（该医疗机构名称及写明（该医疗机构名称及检查编号检查编号）。）。29（10）初步诊断初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。多项时，应当主次分明。名称规范，书写全面。名称规范，书写全面。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分

27、型诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查等，并应在下面列出可能难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待查等，并应在下面列出可能 性较大的诊断。如性较大的诊断。如“发热原因待查，肠结核？发热原因待查，肠结核？”。最后诊断最后诊断”30 （11）医师签名医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。患方签名及时间：患方陈述者。患方签名及时间：患方陈述者。31 儿科病历应特别注意的几点要求儿科病历应特别注意的几点要求 (1)(1)年龄：新

28、生儿要写明小时数、天数，年龄：新生儿要写明小时数、天数，1 1周岁以内要写明月数，周岁以内要写明月数，1 1周岁以上要写明周岁以上要写明 几岁几个月几岁几个月(如：如：2 2岁或岁或 岁岁)。(2)(2)个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。胎儿期母亲健康状况。胎儿期母亲健康状况。出生史：应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，接生方法、出出生史：应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，接生方法、出 生体重、生后有无窒息、哭声是否响亮、生体重、生后有无窒息、哭声是否响亮、ApgerApger 评分等。评分等。喂养史：

29、喂养方法喂养史：喂养方法(母乳、牛乳、或混合喂养母乳、牛乳、或混合喂养)何时添加辅食、何时断奶及断何时添加辅食、何时断奶及断 奶后饮食情况等。奶后饮食情况等。发育史：包括何时抬头、会坐、会站、独立行走、出牙、叫爸妈等。学龄儿发育史：包括何时抬头、会坐、会站、独立行走、出牙、叫爸妈等。学龄儿 童应写学习成绩。童应写学习成绩。生活习惯：生活是否规律、有无不良习惯等。生活习惯：生活是否规律、有无不良习惯等。3 3岁以上小儿如果前三项与现病史无关，可省略。岁以上小儿如果前三项与现病史无关，可省略。新生儿可以不写既往史及个人史。新生儿可以不写既往史及个人史。(3)(3)预防接种史：应记录接种的种类及最后

30、一次接种的日期、接种效果。预防接种史：应记录接种的种类及最后一次接种的日期、接种效果。126132 入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。人员审阅、修改并签名。n系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。呼吸、呼吸、循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、造血、造血、内分泌及代谢、神内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统。经精神、肌肉骨骼系统。n不能代替入院记录不能代替入院记录,不归入病案不归入病案。33 表格式入院记录n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项

31、。n执业医师填写。执业医师填写。n须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。后使用。34 再次或多次入院记录n患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。在入院记录前加第几次（如：第二次入院记录）。记录。在入院记录前加第几次（如：第二次入院记录）。n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再

32、书写本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。入院的现病史。n既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。35 24小时内入出院记录小时内入出院记录n患者入院不足患者入院不足2424小时出院。小时出院。由执业医师书写，上级医师审核签名。由执业医师书写，上级医师审核签名。n内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、时间、主诉、入院情况、入

33、院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。n如已写了入院记录者，如已写了入院记录者，可按一般住院患者的病历书写格式可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。书写相关病历内容。n入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。36 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录n患者入院不足患者入院不足24小时死亡。小时死亡。由由执业医师书写，上级医师审核签名。执业医师书写，上级医师审核签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、

34、入院诊断、诊疗经过（抢救经时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。n如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。式书写相关病历内容。n入院超过入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录。小时死亡者，书写首次病程记录。37 （二）（二）病程记录病程记录 2323项项 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房记录（首次、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、日常）、疑难病例讨论记录、

35、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。者护理记录。术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录。病程记录、麻醉术后访视记录。38 首次病程记录首次病程记录n患者入院后书写的第一次病程记录。患者入院后书写的第一次病程

36、记录。n由经治执业医师或由经治执业医师或值班医师值班医师书写，在患者入院书写，在患者入院8小时内完成。小时内完成。n内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。(1)病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)初步诊断初步诊断:根据病例特点，提出初步诊断，对难以明确诊断的主要症状或体征的原根据病

37、例特点，提出初步诊断，对难以明确诊断的主要症状或体征的原因待查等，应在下面列出可能性较大的诊断。如因待查等，应在下面列出可能性较大的诊断。如“血尿原因待查，膀胱癌？血尿原因待查，膀胱癌？”。(3)诊断依据诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征及辅助检查。应：能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征及辅助检查。应语言简练、重点突出、特点鲜明。语言简练、重点突出、特点鲜明。(4)鉴别诊断鉴别诊断:指与本次主要诊断鉴别，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。指与本次主要诊断鉴别，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。(5)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体

38、的检查及治疗措施安排。(不能雷同入院记录不能雷同入院记录)39 日常病程记录日常病程记录n由经治医师书写，也可由实习、进修、试用期医务人员书由经治医师书写，也可由实习、进修、试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师审阅修改签名。写并签名，但同时应有经治（执业）医师审阅修改签名。40 患者的病情变化情况；患者的病情变化情况；重要的辅助检查结果及临床意义；重要的辅助检查结果及临床意义；内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见；对原诊断的修改或新诊断确定的诊断依据；对原诊断的修改或新诊断确定的诊断依据；所采取的诊疗措施及效果、医

39、嘱更改及理由；所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。41 间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天记录一次；天记录一次；对病情稳定：至少对病情稳定：至少2天记录一次；天记录一次；会诊当天、手术前一天、术后连续会诊当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术天（至少有一次手术 者查看患者的记录）应有病程记录。者查看患者的记录）应有病程记录。出院前一天或当天应有上级医师同意出院的病程记录。出院前一天或当天应

40、有上级医师同意出院的病程记录。输血当天应写输血治疗病程记录，内容包括：输血当天应写输血治疗病程记录，内容包括：“输血记录输血记录”标题、输标题、输血指征、输血开始时间，输血种类、输血量、输血结束时间、有无输血指征、输血开始时间，输血种类、输血量、输血结束时间、有无输血反应、输血后病情变化及相关化验指标评价等病人的情况。血反应、输血后病情变化及相关化验指标评价等病人的情况。42 注意点：注意点：按诊疗常规及病情变化需要做的检查、治疗及会按诊疗常规及病情变化需要做的检查、治疗及会诊医嘱，因患方原因未能执行，病程记录中要写诊医嘱，因患方原因未能执行，病程记录中要写明原因，并有患者或代理人签属明原因，

41、并有患者或代理人签属“拒绝治疗或检拒绝治疗或检查申请书查申请书”。同时，医嘱单上应用红色墨水笔注。同时，医嘱单上应用红色墨水笔注明明“未查未查”、“未用未用”或或“未会未会”字样并签名。字样并签名。治疗过程中如发现药物过敏或输液反应等情况，治疗过程中如发现药物过敏或输液反应等情况，应告知患者或代理人，建议封存过敏药物、输液应告知患者或代理人，建议封存过敏药物、输液和有关用品，并做详细病程记录和有关用品，并做详细病程记录。43 上级医师查房记录上级医师查房记录n上级医师：主治、副主任、主任医师。上级医师：主治、副主任、主任医师。n由执业医师书写，查房医师审查修改签名。由执业医师书写，查房医师审查

42、修改签名。n要写标题要写标题 主治医师主治医师首次首次查房记录查房记录 主（副主）任医师主（副主）任医师首次首次查房记录查房记录 主治、主（副主）任医师查房记录主治、主（副主）任医师查房记录 上级医师书写自己的上级医师书写自己的查房查房记录时也应写明记录时也应写明标题标题 内容内容:包括查房医师的姓名和专业技术职称包括查房医师的姓名和专业技术职称,对患者病情、诊断、鉴别诊对患者病情、诊断、鉴别诊 断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。n疑难、危重病例，须有科主任或主（副主）任医师及时查房的记录，内疑难、危重病例，须有科主任或主（副主）任医师

43、及时查房的记录，内容容 包括对病情的分析及下一步诊疗意见等。要求解决医疗疑难问题，应有包括对病情的分析及下一步诊疗意见等。要求解决医疗疑难问题，应有教学意识并体现出当前国内外医学新进展。教学意识并体现出当前国内外医学新进展。44 上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录：时限：时限：主治医师：主治医师：48小时内。小时内。主主（副主）任医师：（副主）任医师：7272小时内（病危小时内（病危当日）。当日）。内容：内容：包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计病史和体征、诊断、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计

44、划等。划等。不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录。45n上级医师日常查房记录上级医师日常查房记录：间隔时间：间隔时间：视病情和诊疗情况确定。视病情和诊疗情况确定。主治医师：主治医师：2天一次。天一次。主（副主）任医师：主（副主）任医师：病危：每天一次，病危：每天一次，一般患者：一般患者：3天一次。天一次。内容：内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。术后连续术后连续3天内要有上级医师每天查房记录。天内要有上级医师每天查房记录。46 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录n是指由科主任或具有副主任医师以上专业

45、技术任职资格的医是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。论的记录。n内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及具体讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见等等。n要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。47 交（接）班记录交（接）班

46、记录n指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。记录。48 交班记录交班记录n在交班前由交班医师书写完成，在交班前由交班医师书写完成，n内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。等。49 接班记录接班记录 由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完

47、成。小时内完成。n内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。等。50 转科记录转科记录n指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录n同一专业间患者转科主管医师不变时同一专业间患者转科主

48、管医师不变时-不写不写 如：先天性室间隔缺损的手术患者由心外科如：先天性室间隔缺损的手术患者由心外科心外心外ICU心外科。心外科。n不同专业间患者转科主管医师有变更时不同专业间患者转科主管医师有变更时-书写书写n如：普外科如：普外科消化内科消化内科普外科。普外科。51 转出记录转出记录n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。（紧急情况除外）。n内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前

49、诊况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。断、转科目的及注意事项、医师签名等。52 转入记录转入记录n由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入 科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等入诊疗计划、医师签名等。53 阶段小结阶段小结n指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊指患者

50、住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。疗情况总结。n内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。54 抢救记录抢救记录n是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救危患者，未能及时书写病