华法林的正确使用药学部用药教育课件.pptx

1、11整理整理ppt2一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用2整理整理ppt3一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用主要内容3整理整理ppt4我院药房供应的华法林品规 信谊制药 2.5mg 白片 Orion 3mg 蓝片4整理整理ppt5“住手！我能再试试华法林吗？”华法林曾经的“毒药”5整理整理ppt6整理整理ppt7凝血因子 药理作用机制活性 结合于磷脂表面1.KO-reductase-

2、warfarin 敏感2.K-reductase-warfarin 相对抵抗 对抗维生素对抗维生素K7整理整理ppt8Courtesy of Felix W.Frueh US FDA整理整理ppt9一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用9整理整理ppt1010整理整理ppt1111整理整理ppt12n基因多态性已经商品化的CYP2C9和 VKORC1n药物和食物不是禁忌证需要调整剂量和加强监测12整理整理ppt13一、华法林是什么样的药物？一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效

3、二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用特殊情况的使用13整理整理ppt14n首次给药后2-7天出现抗凝作用n建议中国人的初始剂量为1-3mgn不建议给负荷剂量n不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整n通常在2-4周达到目标范围n下列情况初始剂量应该适当降低 门诊使用，监测不方便 老年和具有出血危险患者14整理整理ppt15n治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。n如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以

4、不急于改变剂量而寻找原因。n华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。nINR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。剂量调整15整理整理ppt16n患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。n最近3次连续测定的INR为 2.1 1.8 2.5n是否需要调整剂量？华法林的剂量调整16整理整理ppt17n患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调整药量？华法林的剂量调整17整理整理ppt18n患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.

5、7，如何调药？n华法林剂量调整必须小剂量，慢慢调，需严格遵医嘱，切忌随意大幅度加减量n一般调整幅度加减 1/4片 (25%)，一周后能观察疗效。华法林的剂量调整18整理整理ppt19一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用19整理整理ppt20nINR=病人PT值（积）/正常PT均值（积）ISIn经过ISI校正后，不同实验室的结果可比nISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。20整理整理ppt21INR最

6、佳范围INRINR 临床事件临床事件抗凝抗凝出血出血药物药物药物药物2.0 to 3.02.0 to 3.0治疗窗治疗窗21整理整理ppt2222整理整理ppt23临床情况临床情况INRINR检测频率检测频率在在INRINR达到治疗范围达到治疗范围2 2天内天内1 1次次/天天 之后的之后的2 2周内周内1 1次次/2/2天天 如果如果INRINR值持续稳定值持续稳定1 1次次/2/2周周 或或 1 1次次/4/4周周 如果需要调节剂量时如果需要调节剂量时仍需重新密切监测仍需重新密切监测INR INR 长期接受华法林治疗的患者由于饮食变长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性

7、差或酗化，合并用药，治疗依从性差或酗酒酒根据实际情况决定检测频率根据实际情况决定检测频率 ACCPACCP华法林治疗和管理指南华法林治疗和管理指南华法林的监测频率23整理整理ppt24平均 每年1.2%严重出血发生率（%每年）24整理整理ppt25华法林的禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗：n围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 n明显肝肾功能损害n中重度高血压（血压160/100 mmHg）n凝血功能障碍伴有出血倾向n活动性消化性溃疡n妊娠n其他出血性疾病25整理整理ppt26如何处理出血？1.较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。2.明显出血：如鼻衄

8、、血尿可停用华法林1一2天。3.严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。4.危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。26整理整理ppt27INR 5 9 20减量或减量或停用一次停用一次停用停用1-2次次 VK1 1-2.5mg#VK1 2-5mg停用停用VK1 3-5mg 严重出血严重出血/严重过量严重过量 静脉静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩新鲜血浆或浓缩凝血酶原凝血酶原VK1/12小时小时*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不

9、全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转急诊手术或拔牙，快速逆转 27整理整理ppt28n抗凝门诊 1n患者手提式自我监测仪 2,3n计算机辅助 4,5n提高抗凝治疗质量n减少出血1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-5228整理整理ppt2929整理整理ppt30Sconce et al.Blood 2005,Yu

10、an et al.Human Mol Genetics 2005,Schelleman et al.Clin Pharmacol Ther 2007,Montes et al Br J Haemat 2006整理整理ppt3131项目优点：项目优点：快速调整剂快速调整剂量，减少初量，减少初次用药过于次用药过于频繁的抽血频繁的抽血整理整理ppt32一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用32整理整理ppt33长期口服抗凝治疗的心血管疾病q 心房颤动q 人工心脏瓣膜置换q 心室附壁血栓q 深静脉血

11、栓q 肺栓塞q 其他33整理整理ppt34动脉血栓静脉血栓血流速快血流速慢34整理整理ppt35如何预防房颤相关的卒中？n有效治疗心律失常药物治疗控制心室率或节律控制电复律射频消融或外科迷宫手术n抗栓治疗预防心腔内血栓形成抗凝药物：华法林，肝素抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷n治疗卒中的危险因素高血压和糖尿病35整理整理ppt36华法林预防房颤卒中的研究n荟萃分析显示-与安慰剂比较，卒中危险下降64%-与阿司匹林比较，卒中危险下降38%n与双重抗血小板治疗的研究提示-卒中危险下降72%-严重出血风险相似n在高龄老年人的研究提示-与阿司匹林比较，卒中危险下降54%-与阿司匹林比较，严重出血风险没

12、有增加 36整理整理ppt37根据CHADS2 评分选择抗栓治疗q充血性心力衰竭充血性心力衰竭左心室功能障碍左心室功能障碍 （CHF/LV dysfunctionCHF/LV dysfunction）+1+1q高血压（高血压（H Hypertensionypertension）+1+1q年龄年龄75 years75 years（A Agege ）+2+2q糖尿病糖尿病 （D Diabetes mellitusiabetes mellitus）+1+1q既往卒中既往卒中/TIA/TIA/外周动脉栓塞（外周动脉栓塞（PriorPrior S Stroke/TIA/TEtroke/TIA/TE）+2

13、+2Camm et al.2010CHADS2评分预防策略2口服抗凝药物1阿司匹林或口服抗凝药物(更好)0无需治疗37整理整理ppt382%2%华法林华法林60%无抗凝无抗凝38%胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-2609.64%华法林华法林90.36%非抗凝非抗凝人群流调 住院病人38整理整理ppt39n高危住院病人的预防性抗凝n骨科等高危外科手术n内科危重病人nDVT/PE长期治疗39整理整理ppt40VTE长期抗凝治疗策略可逆性VTE首发首次特发性VTE癌症患者VTE3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月61

14、2个月长期*36个月VTE复发具有血栓倾向长期*12个月长期*40整理整理ppt41 多数机械瓣膜多数机械瓣膜 INR 2.5INR 2.53.53.5 生物瓣生物瓣 INR 2.0INR 2.03.0 3.0 主动脉瓣二叶式机械瓣主动脉瓣二叶式机械瓣INR 2.0INR 2.03.03.0 瓣膜类型瓣膜类型ESC第一代第一代 INR 3.04.5第二代第二代 二尖瓣二尖瓣 INR 3.03.5 主动脉瓣主动脉瓣 INR 2.53.0ACCP 41整理整理ppt42一、华法林是什么样的药物？一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量

15、？三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用特殊情况的使用42整理整理ppt43妊娠期间的抗凝 肝素/低分子肝素 早期*中期 晚期 38周华法林华法林肝素/低分子肝素分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天*胚胎病 中枢神经系统病变和出血肝素/低分子肝素43整理整理ppt44冠心病伴房颤的抗凝出血评估PCI类型支架种类华法林+双联抗血小板华法林+单一抗血小板华法林高危急诊裸金属支架1个月2-12个月长期择期裸金属支架2-4周不需长期低中危择期裸金属支架1个月不需长期择期药物支架3-6个月12个月长期

16、急诊任何6个月12个月长期出血危险评估采用HAS-BLED,3分为高出血风险，双联抗血小板为阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d44整理整理ppt45TFPI(tifacogin)FondaparinuxIdraparinux利伐沙班利伐沙班LY517717YM150DU-176bXimelagatran达吡加群达吡加群口服口服静脉静脉DX-9065aXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)TTP88945整理整理ppt46华法林华法林ApixabanDabigat

17、ranRivaroxaban新型抗凝药物费用瓣膜病特异性拮抗剂肾功能不全合并用药和药物转换46整理整理ppt47n1.我有冠心病和少量腔隙灶，需要吃华法林抗凝活血吗？华法林的抗凝作用主要适用于房颤、心脏瓣膜病（风心病）、下肢静脉血栓、肺动脉栓塞、心胸外科手术、骨科关节手术（如髋关节置换术）等患者的抗凝。单纯的冠心病、老年脑腔隙灶患者并不需要使用华法林。47整理整理ppt48n2.为什么每次来开华法林医师都要开验血单？华法林的药量不能多也不能少，药量太少没有活血作用，药量太多又会导致出血，医生每次开药前都要看一下你的华法林疗效是否达标。具体目标视不同病情由医生为您制定，一般控制在INR 23左右

18、。48整理整理ppt49n3.听说吃华法林要忌口，那些东西不能吃？华法林是西药，没有绝对的忌口，但确实很多食品、药品会影响华法林的疗效，猪肝、菠菜、西兰花、人参、绿茶、芥兰等富含维生素K的食品会减弱华法林疗效，葡萄、菠萝、柚子、大蒜会增加华法林的疗效。上述食品不是绝对忌口，都可以吃，但不要一次吃太多，不要过于偏食就行。华法林和胺碘酮等药品也有相互作用，因此您每次看病都要主动告诉医生和药师，您正在服用华法林，医生和药师会考虑你的病情为您调整治疗方案的。49整理整理ppt50n4.听说华法林有进口和国产的，还有一种不要验血的华法林替代品，那种好？进口华法林是蓝药片，3mg，国产信谊制药华法林是白药

19、片，2.5mg，药量不一样。您原先吃哪种现在就继续吃，不要随意更换厂家，另外掰药片的时候要沿着刻痕小心掰，最要用带有刀片的分药器切割。目前在上海,华法林的替代品主要有达比加群、利伐沙班，新药的部分疗效与华法林相当，但是价格较贵,适应症有限。利伐沙班只能用于骨科手术后短期抗凝，而达比加群目前仍为自费药品。50整理整理ppt51n华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用n小剂量起始，逐渐增加剂量n规律监测INR保证抗凝治疗有效且安全n抗凝治疗同时应避免出血并发症n华法林是血栓栓塞性疾病长期治疗的首选n新型口服抗凝药物可以部分替代华法林51整理整理ppt5252整理整理ppt53低危因素 中危因素 高危因素年龄65-75岁女性甲亢冠心病 卒中、TIA动脉栓塞风湿性瓣膜病人工瓣膜置换年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭LVEF35%或FS25%53整理整理ppt54Gregory Y.H.Lip and Manas Karpha Chest 2006;130;1823-1827房颤患者进行房颤患者进行PCIPCI的抗栓治疗的抗栓治疗54整理整理ppt