麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用课件整理.ppt

1、麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用张俊贞麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用张俊贞2023-1-112023-1-11医疗机构麻精药品管理医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理麻精药品的临床应用管理疼痛治疗药物的合理选择疼痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-11可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）一、医疗机构麻精药品管理疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物具有经过培训的、专职从事管理的药学专业技术人员按阶

2、梯给药,二阶梯弱化专用帐册：记录每日消耗、每月“麻醉药品月盘点表”。反对单一按需给药的PRN医嘱2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话二、麻精药品的临床应用管理Adapted from:World Health Organization.疼痛治疗药物的合理选择管理规定第27条二、麻精药品的临床应用管理2005200511112 2处方管理办法处方管理办法卫生部卫生部20072007年年2 2月月1414日颁布日颁布,5,5月月1 1日实施日实施麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则卫

3、生部组织卫生部组织编写编写,2007,2007年年1 1月发布施行月发布施行一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11p一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11p一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精

4、药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理 调配管理调配管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好23天麻醉药品、精神药品使用专用处方：

5、管理规定第29条具有经过培训的、专职从事管理的药学专业技术人员癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨入库验收应当采用专簿记录，内容包括日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。为患者代办人员身份证明文件。患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。第二类精神药品处方用量2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）终末期患者癌痛治疗指南双人发药：药品数量、批号，已备案的癌痛患者再次使用麻癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨不存在最大剂量和最

6、佳剂量号，家庭住址，代办人姓名、身份证号。一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11严格参照麻醉药品管理严格参照麻醉药品管理“五专五专”标准标准一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗第二类精神药品处方用量英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人 管理规

7、定第30条三、癌痛治疗药物的合理选择患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医院按照规定销毁处理。美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第9条儿童常用量:口服 按体重1015mg/kg/次或按体表面积1.遵循三阶梯止痛原则医疗机构麻精药品管理医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理麻精药品的临床应用管理4疼痛治疗药物的合理选择疼痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-

8、11 二、麻精药品的临床应用管理二、麻精药品的临床应用管理2023-1-112023-1-11患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。癌痛的治疗原则进一步尝试12岁以下的小儿不超过5次24/小时。第一阶梯（轻度癌痛）用药病历中应当留存下列材料复印件患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医院按照规定销毁处理。2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话根据患者疼痛强度、性质，

9、对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量人员限定：由取得麻醉处方调剂资格的药师负责麻醉药品的麻醉药品和精神药品管理条例医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得印鉴卡，并凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。二、麻精药品的临床应用管理二、麻精药品的临床应用管理2023-1-112023-1-11二、麻精药品的临床应用管理二、麻精药品的临床应用管理2023-1-112023-1-11 麻醉药品、第一类精神药品药品处方用量麻醉药品、第一类精神药品药品处方用量二、麻精药品的临床应用管理二、麻精药品的临床应用管

10、理2023-1-112023-1-11 第二类精神药品处方用量第二类精神药品处方用量二、麻精药品的临床应用管理二、麻精药品的临床应用管理2023-1-112023-1-11p 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。月日逐日编制顺序号。处方管理办法第处方管理办法第3939条条p 麻醉药品处方至少保存麻醉药品处方至少保存3 3年，精神药品处方至少保存年，精神药品处方至少保存2 2年。年。条例第条例第4141条条 处方管理办法第处方管理办法第5050条条 二、麻精药品的临床应用管理二、麻精药品的临床应用管理2023-1-11202

11、3-1-11医疗机构麻精药品管理医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理麻精药品的临床应用管理4疼痛治疗药物的合理选择疼痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-11全球范围内癌痛的流行现状全球范围内癌痛的流行现状p WHOWHO全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000多万，癌症疼痛人数达多万，癌症疼痛人数达500500多万，癌痛发生率约多万，癌痛发生率约50%50%p EPIC31%EPIC31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%73%有疼痛症有疼痛症状，其中状，其中94%94%有中重度疼痛。多于有中重度疼痛。多于

12、50%50%的患者正处于疼痛中，的患者正处于疼痛中，=每每日一次日一次p 我国我国每年新发癌症患者每年新发癌症患者180180多万，癌症疼痛人数多万，癌症疼痛人数100100多万。卫多万。卫生部生部19971997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%61.6%三、癌痛治疗药物的合理选择三、癌痛治疗药物的合理选择EPICEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究2023-1-112023-1-11慢性剧烈疼痛得不慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为顽固性癌痛，成为一种疾病为一种疾

13、病癌痛对癌症患者及癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨其家属是一种折磨导致患者自杀的重要导致患者自杀的重要原因之一原因之一加速肿瘤的发展（影响加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫睡眠、食欲下降、免疫力下降）力下降）癌痛对癌症癌痛对癌症患者的影响患者的影响三、癌痛治疗药物的合理选择三、癌痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-11癌痛与生活质量的关系癌痛与生活质量的关系生理上生理上p躯体的残疾躯体的残疾p疼痛记忆的产生疼痛记忆的产生p认知和行为的改变认知和行为的改变心理上心理上p颓废衰弱颓废衰弱p逃避逃避p情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）2

14、023-1-112023-1-112010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿号，家庭住址，代办人姓名、身份证号。缓控释剂半衰期长（多瑞吉1322h),停药后需观察指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物管理规定第27条患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。二、麻精药品的临床应用管理2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量一、医疗机构麻精药品管理管理规定第28条人员限定：由取得麻醉处方调剂资格的药师负责麻醉药品的对于肿瘤患

15、者，我们需要做得更多对于肿瘤患者，我们需要做得更多让肿瘤患者生命与生活质量并存！2023-1-112023-1-11疼痛控制日益受到重视疼痛控制日益受到重视p 2000年美国第106次国会批准20002010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)p 欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)p 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”p 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)p 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(Nationa

16、lPainAwarenessWeek)p 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)p 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日17日定为“中国镇痛周“2023-1-112023-1-11疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念p 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病p 疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗治疗p 疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常

17、伴有内分泌代谢、免疫和精神分泌代谢、免疫和精神心理改变心理改变p 20022002年第十届国际疼痛大会达成共识疼痛被列入继年第十届国际疼痛大会达成共识疼痛被列入继p 呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征p 尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛2023-1-112023-1-11理想化的癌痛治疗理想化的癌痛治疗癌痛治疗的目标：癌痛治疗的目标：p有效镇痛有效镇痛p限制药物的不良反应限制药物的不良反应p提高患者的生活质量提高患者的生活质量2023-1-112023-1-11WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则

18、癌痛患者三阶梯镇痛原则Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物第一阶梯非阿片类药物，多指第一阶梯非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效应增强二、三阶药物的效果，有封顶效应第二阶梯弱阿片类药物，有很多弱阿片类第二阶梯弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAID药物的药物的

19、复合剂，有封顶效应复合剂，有封顶效应第三阶梯强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应第三阶梯强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应强阿片类药物剂量无极限强阿片类药物剂量无极限药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物增加另一个同类药物2023-1-112023-1-112023-1-112023-1-11遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则2023-1-112023-1-112023-1-11WHO三梯阶治疗原则 口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径原则：尽量采用创伤小、

20、简便、安全的给药途径1.卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件.卫办医政发卫办医政发2011161号号 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则按时给药按时给药p按照药物的半衰期

21、及作用时间，定时给药目的是使疼按照药物的半衰期及作用时间，定时给药目的是使疼痛得到持续的缓解痛得到持续的缓解p反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则用药个体化用药个体化药物的选择必须考虑主要用药，辅助用药药物的选择必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择

22、药物，确定剂量受能力，个体化的选择药物，确定剂量2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则注意具体细节注意具体细节使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量密切观察，认小，从而提高患者的生活质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应不良反应2023-1-112023-1-11购买药品付款应当采取银行转帐方式。医疗机构对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

23、麻精药品的临床应用管理对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。按阶梯给药,二阶梯弱化WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则“阿片类药物无“好坏”之分，但有对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则瓿数量、批号。非甾类抗炎药的心血管副作用患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。1986年WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法 2011年WHO发布缓解癌痛方法25周年

24、 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”简单清晰，应用广泛，具体临床操作中的不足也在不断完善2023-1-112023-1-11三个指南癌痛患者强阿片类药物的早期应用 2013年NCCN成人癌痛临床实践指南 2012年ESMO癌痛管理临床实践指南 2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南2023-1-112023-1-1120122012年欧洲姑息治疗学会年欧洲姑息治疗学会(EAPC)(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2012;13:e5868 Lancet Oncol 2012;13:e5868 1 1、第二

25、阶梯药物、第二阶梯药物作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多2023-1-112023-1-11WHO基本原则基本原则p按阶梯给药按阶梯给药p尽量口服尽量口服p按时给药按时给药p个体化个体化p注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南p 按阶梯给药按阶梯给药,二阶二阶梯弱化梯弱化p尽量口服尽量口服p按时给药按时给药p短效阿片滴定灵短效阿片滴定灵活活p个体化个体化p注意具体细节注意具体细节p有效不换药有效不换药是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 WHO三阶梯三阶梯VSNCCN指南指南二阶梯弱化二阶梯

26、弱化2023-1-112023-1-112023-1-112023-1-112023-1-11癌痛的治疗原则进一步尝试改良的改良的WHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则2023-1-112023-1-11第一阶梯（轻度癌痛）用药p 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）p 可配合使用第二阶梯药物（弱可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）强阿片类药物）可可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮p 低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物 WHY2023-1-112023-1-11 使用NSAIDs的胃肠道副

27、作用美国美国250000名连续两个月使用名连续两个月使用NSAIDs的报告的报告20患者将发生内镜下消化道溃疡患者将发生内镜下消化道溃疡70名患者中有名患者中有1名将发生症状性溃疡名将发生症状性溃疡150名患者中将有名患者中将有1名发生出血性溃疡名发生出血性溃疡1200名患者中有名患者中有1例发生致死性出血性溃疡例发生致死性出血性溃疡英国英国COX1抑制剂导致消化道出血每年抑制剂导致消化道出血每年2000人人不良反应不良反应 !-12023-1-112023-1-11 非甾类抗炎药的心血管副作用p NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风

28、）的相对危险性增加相对危险性增加p 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察p 美国美国FDA对长期应用对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的，尤其是在老年和高危病人的使用以及对使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所并规定对所有该类药物需加黑框警告有该类药物需加黑框警告不良反应不良反应 !-22023-1-112023-1-11p 20002000年到年到20032003年，美国的毒品控制中心收到年，美国的毒品控制中心收到250,000250,000个关个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话于对乙酰氨基酚不良反应的

29、电话p 20032003年年780,324780,324例药物相关中毒事件中例药物相关中毒事件中66,22466,224例（例（8.5%8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在与对乙酰氨基酚相关，且易发生在1919岁以下的未成年人岁以下的未成年人p 20102010年美国年美国FDAFDA禁止禁止“泰诺泰诺”用于小儿用于小儿应关注对乙酰氨基酚的不良反应应关注对乙酰氨基酚的不良反应关注警示关注警示2023-1-112023-1-11 对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用 警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于24克/

30、日或原有肝功能损害者建议处方剂量限制 退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。儿童常用量:口服 按体重1015mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/46小时；12岁以下的小儿不超过5次24/小时。疗程不超过5天癌症患者的肝癌症患者的肝 !2023-1-112023-1-11p考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片阿片 复方制剂使用需非常小心或根本不要使用复方制剂使用需非常小心或根本不要使用p进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的

31、患者p根据根据FDAFDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/3g/天或更低剂量天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心指出：对复方制剂使用需非常小心SeetheFDAwebsite2023-1-112023-1-11“第二阶梯第二阶梯”用药用药p 适宜人群适宜人群p 轻至中度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药轻至中度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）疼痛仍控制不佳）疼痛仍控制不佳p NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）不增加副作类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）不增加副作用的

32、基础上提高镇痛效果。用的基础上提高镇痛效果。p 低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物代药物强阿片类药物前移强阿片类药物前移2023-1-112023-1-11指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHOWHO第二阶梯药物第二阶梯药物2023-1-112023-1-11弱阿片药在癌痛治疗日渐减少弱阿片药在癌痛治疗日渐减少p 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药p 可待因（甲基吗啡）在体内可待因（甲基吗啡）在体内10%15%10%15%p 需转换成吗啡发挥作用

33、需转换成吗啡发挥作用,人群中人群中129%129%p 左右缺乏此酶左右缺乏此酶p 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药p 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴常需重新滴定剂量定剂量p 对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成要毒副作用和流弊形成2023-1-112023-1-11 第二阶梯药物：第二阶梯药物：曲马多的局限曲马多的局限p曲曲马马多有去甲多有去甲肾肾上腺素和上腺素和5-HT5-HT再再摄摄取抑制作用取抑制作用,镇镇痛痛效

34、果效果远远不如不如吗吗啡，且有啡，且有“天花板效天花板效应应”。p只推荐肝只推荐肝肾肾功能正常的成年患者。功能正常的成年患者。p最大最大剂剂量量400mg/400mg/日。日。p慎用者：慎用者：为为避免避免癫痫发癫痫发生，老年患者（生，老年患者（7575岁岁）或有）或有肝肝肾肾功能障碍迹象的患者，降低每日最大用功能障碍迹象的患者，降低每日最大用药剂药剂量。量。2023-1-112023-1-11慢性疼痛不提倡使用哌替啶慢性疼痛不提倡使用哌替啶p 镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的1/101/10p 半衰期长体内代谢半衰期半衰期长体内代谢半衰期13131818小时小时p 作用时间短作用时间短2

35、.53.52.53.5小时。小时。p 易产生流弊易产生流弊p 体内半衰期长（约体内半衰期长（约13181318小时），代谢产物去小时），代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1 1倍，倍，主要为主要为p 轻者烦躁、焦虑、肌颤、抽搐轻者烦躁、焦虑、肌颤、抽搐p 重者癫痫大发作重者癫痫大发作p 正性频率心率加快正性频率心率加快p 负性肌力心肌收缩减弱，体位性低血压负性肌力心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人危害严长期使用对人危害严重，不符合全球麻醉重，不符合全球麻醉药品消耗潮流药品消耗潮流 严防流弊严防流弊2023-1-112023-1-11剩余的麻醉药品、第

36、一类精神药品应办理退库手续。管理规定第28条第二类精神药品处方用量疼痛34,或有戒断症状,应缓减量疼痛治疗药物的合理选择作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者药效不佳时，可增加剂量而不是规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药“鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，如使用低剂量氯胺酮和镇静剂；专用帐册：记录每日消耗、每月“麻醉药品月盘点表”。疼痛治疗药物的合理选择EAPC第三阶梯用药第三阶梯用药p“阿片

37、类药物无阿片类药物无“好坏好坏”之分，但有之分，但有 适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类 药物相比，并无特别过人之处药物相比，并无特别过人之处”；p 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 p 一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善

38、。得到了明显改善。2023-1-112023-1-11调整阿片类止痛药用量的要点调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度剂量增加幅度 疼痛程度疼痛程度 剂量增加剂量增加 7 50%-100%7 50%-100%5-6 5-6 25%-50%25%-50%4 4 25%25%2023-1-112023-1-11阿片类药物剂量换算阿片类药物剂量换算2023-1-112023-1-11p吗啡吗啡30-60mg/d30-60mg/d，一般不需减量停药，一般不需减量停药p长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征征阿片类药停药问题阿片类药停药问题2023-1-112023-

39、1-11p初两天内减量初两天内减量25%50%25%50%p继后每两天减量继后每两天减量25%25%p直至日用量减至直至日用量减至3060mg3060mg时停药时停药p疼痛疼痛34,34,或有戒断症状或有戒断症状,应缓减量应缓减量p缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（多瑞吉1322h),1322h),停药后需观察停药后需观察阿片类药停药建阿片类药停药建议议2023-1-112023-1-11各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。处方管理办法第39条镇痛作用仅为吗啡的1/10英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人缓控释剂半衰期长（多瑞吉1322h),停药

40、后需观察人员资质执业人员资格根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片二、麻精药品的临床应用管理2013年NCCN成人癌痛临床实践指南儿童常用量:口服 按体重1015mg/kg/次或按体表面积1.曲马多有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用,镇痛效果远不如吗啡，且有“天花板效应”。阿片类药物的最佳剂量阿片类药物的最佳剂量p不存在最大剂量和最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量p就每个个体而言最佳剂量是由镇痛作用和就每个个体而言最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的

41、可耐受不良反应之间的平衡决定的2023-1-112023-1-11 控制疼痛的标准控制疼痛的标准p 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0p 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3p 24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3p 吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好23天天睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛2023-1-112023-1-11 20102010年欧洲肿瘤内科学会（年欧洲肿瘤内科学会（ESMOESMO）终末期患者癌痛治疗指南终末期患者癌痛治疗指南“鉴于终末期患者的难治

42、性癌痛治疗，在制定止鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，如使用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类药疗，如使用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。”2023-1-112023-1-11终末期患者也应充分止痛终末期患者也应充分止痛p 持续镇痛不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，持续镇痛不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；维持

43、止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；p 逐渐减量如欲减少吗啡用量，每逐渐减量如欲减少吗啡用量，每2424小时减少小时减少5050，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；p 尊重患者尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识尊重患者尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡倾向患者意愿的平衡”；p 改变途经改变途经p.op.o、iviv、scsc、舌下、经皮均可选择；、舌下、经皮均可选择；p 镇静治疗对难治性疼痛可考虑使用，与镇静治疗对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死安乐死”无无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。谢谢观看！谢谢观看！