耐药革兰阳性菌突围战课件.ppt
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1、第一页,编辑于星期三:十一点 二十三分。2021 感染性疾病重要新闻大盘点:细菌耐药愈加白热化 :/medscape /viewarticle/856067CAP病因或被改写埃博拉疫情新病名系统性劳累不耐受疾病抗菌药物耐药担忧白热化基孔肯雅热严重多关节痛FDA获批首款含佐剂流感疫苗FluadHPV疫苗与诸多慢性疾病相关抗感染新药价格增加HIV最正确时机立即治疗氟喹诺酮不良反响黑框警告Infectious Disease News in 2021:How Much Do You Remember?Medscape Medical NewsDecember 22,2021 第二页,编辑于星期三:十
2、一点 二十三分。1革兰阳性耐药菌全球开展趋势2革兰阳性耐药菌各部位感染新进展3耐药机制与治疗思路的新启示4是否要区分HA-MRSA与CA-MRSA5MRSA定植与去定植,重症患者之我见目 录 ONTENTSC第三页,编辑于星期三:十一点 二十三分。第一局部p WHO/我国大数据p 全球重症会议关注感染p ZAAPS看致病菌开展变迁Global reviewGlobal reviewG+耐药菌全球回顾p MRSA50年p VRE流行与综合管理p JOHNS HOPKINS指南2021-2021第四页,编辑于星期三:十一点 二十三分。回忆2021 年重症会议,细菌感染是不可逾越的话题Dosing
3、Tricky ICU patients,Antibiotic Dosing/Dosing in ObesityIndependent risk factors for long-term mortality in patients with severe infection第五页,编辑于星期三:十一点 二十三分。MRSA开展50年,存在持续争议和不确定性2014-2015年2006-2012年1996-2008年1960-1990s1959年1960年甲氧西林上市英国研究出现首例MRSA日本发现首例VISAHA-MRSA感染稳定CA-MRSA感染增加欧洲/澳大利亚/美国院内频繁爆发明确mec
4、A基因USA300全基因组测序MRSA感染被定义为全球主要健康问题MRSA新药teixobactinChicago大学研究USA300流调和体内外活性CDC监控MRSA相关全身感染 :/mrsa-research-center.bsd.uchicago.edu/timeline.html barry Cookson.Vol 378 October 8,2021.thelancet 第六页,编辑于星期三:十一点 二十三分。MRSA检出率占金葡菌的44%,MRSA检出50%地区占到WHO总数的5/62021WHO报告中MRSA耐药形式严峻第七页,编辑于星期三:十一点 二十三分。CDC数据显示MRS
5、A分布广泛,老年人中尤为严重CDC应用EIP和NHSN双重系统对MRSA进展数据监测。(岁)HO:医院获得性。CA:社区获得性。HACO:护理相关社区获得性。第八页,编辑于星期三:十一点 二十三分。2021 年全国细菌耐药监测报告-甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率2021/12/219 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA全国检出率为 35.8%,各省 MRSA 检出率为 20.3%47.0%,其中上海市最高,为 47.0%,山西省最低,为 20.3%图 1。第九页,编辑于星期三:十一点 二十三分。第十页,编辑于星期三:十一点 二十三分。山东省2021 2021 金黄色葡萄球菌耐药率第十一页,
6、编辑于星期三:十一点 二十三分。另外,VRE同样是全球播散的重要阳性耐药致病菌VRE是全球院内感染的常见致病菌之一,定植、环境中持续存在,基因变异导致临床难以控制。临床主要是菌血症,盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等较为常见,中枢神经感染较为少见。ODriscoll T,Crank CW.Infect Drug Resist.2021 Jul 24;8:217-30.第十二页,编辑于星期三:十一点 二十三分。全球数据显示,耐万古霉素肠球菌(VRE)检出情况不容无视肠球菌中VRE所占比例(%)斯沃全球抗菌药物耐药性监测(ZAAPS)工程中,2004年至2021年间,全球VRE检出率呈逐年上升趋
7、势。Jones RN et al.J Antimicrob Chemother.2006 Feb;57(2):279-87.(2004)Ross JE et al.Int J Antimicrob Agents.2007 Mar;29(3):295-301.(2005)Jones RN et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2007 Oct;59(2):199-209.(2006)Biedenbach DJ et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2021 Dec;68(4):459-67.(2007-2021).Flamm RK et a
8、l.J Chemother.2021 Dec;24(6):328-37.(2021)Flamm RK et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2021 Jun;76(2):206-13.(2021)第十三页,编辑于星期三:十一点 二十三分。2021 年全国细菌耐药监测报告-粪肠球菌万古霉素耐药率2021/12/2114 粪肠球菌对万古霉素耐药率极低,全国为 0.8%,各省粪肠球菌万古霉素耐药率为 0%2.4%,均处于很低水平,其中甘肃省最高,为 2.4%,青海省最低,为 0%图 3第十四页,编辑于星期三:十一点 二十三分。2021 年全国细菌耐药监测报告-屎肠球菌万古
9、霉素耐药菌2021/12/2115 屎肠球菌对万古霉素耐药率处于较低水平,全国为 2.9%,各省屎肠球菌万古霉素耐药率为 0%11.2%,其中北京市最高,为 11.2%,青海省最低,为 0%图 4。第十五页,编辑于星期三:十一点 二十三分。102株株VRE中,粪肠球菌中,粪肠球菌7株、屎肠球菌株、屎肠球菌95株株第十六页,编辑于星期三:十一点 二十三分。2021 年屎肠球菌耐药率年屎肠球菌耐药率2021 年粪肠球菌耐药率年粪肠球菌耐药率第十七页,编辑于星期三:十一点 二十三分。2021-2021 JOHNS HOPKINS指南为临床提供信心抗击MRSA和VRE正当时第十八页,编辑于星期三:十一
10、点 二十三分。第二局部p MRSA NPp MRSA和VRE菌血症p MRSA SSTIAdvances革兰阳性耐药菌疾病新进展p MRSA NP 继发菌血症p 快速检测发现多部位感染p G+耐药菌的诊疗第十九页,编辑于星期三:十一点 二十三分。MRSA在肺炎、血流感染等各类疾病均占较高比例2021 年6月,我国学者发布CARES*最新监测结果,总体上,金葡菌感染中MRSA占46.9%*CARES:中国医院内感染的抗菌药物耐药监测方案,由北京大学人民医院负责,全国13家医院共同参与的监测工程。主要关注血流感染,院内肺炎和腹腔感染。王辉 等.中华医学杂志.2021;95(22):1739-174
11、6.腹腔感染腹腔感染院内肺炎院内肺炎血流感染血流感染第二十页,编辑于星期三:十一点 二十三分。MRSA是各类型肺炎的主要致病菌在亚洲各国肺炎患者中,MRSA检出率高1不同类型肺炎MRSA检出率高2由10个亚洲国家临床医生组成专家组,分别对各自国家的HAP及VAP的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相关文章进展分析、汇总(中国、香港、印度、马来西亚、巴基斯坦、菲律宾、新加坡、韩国、台湾及泰国)检出率(%)检出率(%)一项自美国59家医院4,543例细菌结果阳性肺炎患者MRSA检出率,逻辑回归分析结果显示:金葡菌是唯一作为独立因素与死亡率相关的致病菌1.Rajesh Charmla.Am J
12、Infect Control.2021;36:s93-100 2.Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases.2021;23:178184.第二十一页,编辑于星期三:十一点 二十三分。MRSA是重症肺炎患者致病菌构成的前五位Meyer E,Schwab F,Gastmeier P.Eur J Med Res.2021 Nov 30;15(12):514-24.第二十二页,编辑于星期三:十一点 二十三分。最新分子学研究显示,MRSA微生物学特征差异不影响预后回忆性队列研究,按照MRSA菌株微生物学特征PFGE类型,SCCmec基因型,
13、PVL,ACME和TSST-1进展分组,观察其对LOS和死亡率是否存在差异,组间均无统计学差异。McDanel JS et al.Antimicrob Resist Infect Control.2021 Dec 14;4:51.第二十三页,编辑于星期三:十一点 二十三分。每7例MRSA肺炎患者中,就有1例合并菌血症2021-2021年单中心回忆性队列研究,入组成年MRSA肺炎住院患者,对合并菌血症和未发生菌血症的患者进展研究比较:p 患者既往180天内有过住院史p 患有慢性肝脏疾病p 肺炎发病入院时APACHE 评分高p 肌酐去除率低CrCl 48患者存在相关因素,易合并菌血症,一旦出现菌血
14、症患者住院时间LOS增加1-2周左右。MRSA肺炎继发菌血症患者的一般特征Shorr AF et al.Crit Care.2021 Sep 3;19:312.第二十四页,编辑于星期三:十一点 二十三分。菌血症持续3-4天,应关注患者炎症因子水平患者例数患者例数IL-1与细菌去除速度相关,IL-1迅速升高细菌在4天内去除持续菌血症患者IL-1水平正常IL-10迅速升高,患者死亡率为23%IL-10正常,患者死亡率为0Kullar R et al.Clin Infect Dis.2021 Nov 15;59(10):1455-61.第二十五页,编辑于星期三:十一点 二十三分。运用PCR/ESI-
15、MS诊断技术,快速识别不同部位MRSA感染Vincent JL et al.Crit Care Med.2021 Nov;43(11):2283-91.PCR/ESI-MS诊断技术较常规培养敏感性高出3倍,6小时出结果,可及时指导处方决策。第二十六页,编辑于星期三:十一点 二十三分。存在MRSA感染危险因素的患者应经历性抗MRSA治疗专家共识认为由于微生物学诊断需至少48-72小时,故当存在:p既往MRSA感染/定植史p应用广谱抗G-杆菌治疗无效pMRSA流行的医疗区域p革兰染色见G+球菌聚集等高危因素时,及时开场经历性抗MRSA治疗。Cao B,et al.Clin Respir J.202
16、1 Apr 14.第二十七页,编辑于星期三:十一点 二十三分。第三局部p 细菌耐药三重防线p 抗生素应用与MRSADefense耐药机制与治疗思路的新启示p 机体免疫与微生物感染p 被膜疗法第二十八页,编辑于星期三:十一点 二十三分。Vd表观分布容积表观分布容积apparent volume of distribution,Vd是指当药物在体内达动态平衡后,体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。Vd是一个假想的容积,它不代表体内具体的生理性容积。但从Vd可以反映药物分布的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。Vd5L 表示药物大局部分布于血浆Vd1020L 表示药物
17、分布于细胞外液Vd40L 表示药物分布于全身体液Vd 100L 表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内第二十九页,编辑于星期三:十一点 二十三分。常见抗生素常见抗生素PKPDPKPD评价指标评价指标时间依赖型时间依赖型浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型长抗生素后浓度依赖型长抗生素后效应效应适合的适合的PDPD参数参数TMICTMICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MIC抗生素举例抗生素举例内酰胺类内酰胺类 红霉素类红霉素类利奈唑胺利奈唑胺氟奎诺酮类氟奎诺酮类达托霉素达托霉素氨基糖苷类氨基糖苷类氟奎诺酮类氟奎诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类糖肽类糖肽类替加环素替加环素利奈唑胺利
18、奈唑胺杀菌目标杀菌目标40%TMIC40%TMIC碳氢酶烯类碳氢酶烯类50%TMIC50%TMIC青霉素类青霉素类Cmax8-10MICCmax8-10MIC峰浓度高于峰浓度高于8 8至至1010倍的倍的MICMIC每种抗生素均有不同的每种抗生素均有不同的评价指标评价指标Curr Opin Crit Care 2021,21:412420第三十页,编辑于星期三:十一点 二十三分。重症患者重症患者PKPDPKPD变化变化Curr Opin Crit Care 2021,21:412420第三十一页,编辑于星期三:十一点 二十三分。重症患者PKPD如何变化水溶性药物被水溶性药物被稀释,稀释,PKP
19、K显著显著改变改变脂溶性药物影响脂溶性药物影响很小。因为更多很小。因为更多的细胞间隙和脂的细胞间隙和脂类穿透性。类穿透性。Curr Opin Crit Care 2021,21:412420第三十二页,编辑于星期三:十一点 二十三分。重症患者PKPD如何变化VdVd增加增加Curr Opin Crit Care 2021,21:412420第三十三页,编辑于星期三:十一点 二十三分。重症患者器官功能状态对PKPD的影响Curr Opin Crit Care 2021,21:412420第三十四页,编辑于星期三:十一点 二十三分。ECMO对PKPD的影响Crit Care.2021 Apr 14
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