肾功能不全患者合理用药与监护课件.ppt

1、肾功能不全患者合理用药与监护（优选）肾功能不全患者合理用药与监护3肾单位肾单位是肾的基本功能单位是肾的基本功能单位 约100-130万个 4肾脏生理功能肾脏生理功能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素活性活性VitD3 VitD3 肾素肾素前列腺素前列腺素 5尿生成的过程尿生成的过程6滤过：滤过：指 血指 血液流过肾液流过肾小 球 时小 球 时,血浆中水血浆中水和小分子

2、和小分子物质通过物质通过滤过膜进滤过膜进入肾小囊入肾小囊形成原尿形成原尿的过程。的过程。1.1.肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 代谢产物排泄的主要形式 尿素肌酐马尿酸各种胺类尿酸等 7尿生成的过程尿生成的过程原尿-180L/日尿量-1.5L/日 原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收。8重吸收：重吸收：指肾小管和集合指肾小管和集合管上皮细胞将小管管上皮细胞将小管液中的水分和某些液中的水分和某些溶质重新转运回血溶质重新转运回血液的过程。液的过程。2.2.肾小管的重吸收功能肾小管的重吸收功能9在体内 98%99%经肾小球滤过，以原形从尿中排出考虑到GFR生物标记物的特点和费用，临床多认同肌

3、酐作为GFR标志物。氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策J.Acute renal failure两性霉素B肾中毒J.受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损轻重的指标。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。2011,20(2):80-82.美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、

4、尿潴留、肾绞痛等。从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.正常值平均在10010ml/min左右，女性较男性略低。指血液流过肾小球时,血浆中水和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。北京:化学工业出版社,2008:59.两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。矿物类：朱砂、雄黄、砒霜、水银、硼砂等。徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.尿生成的过程尿生成的过程10分泌：分泌：上 皮 细 胞上 皮 细 胞本身产生的物本身产生的物质或血液中的质或血液中的物质转运至肾物质转运至肾小管腔内。小管

5、腔内。3.3.肾小管的分泌功能肾小管的分泌功能11尿生成的过程尿生成的过程排泄：排泄：指肾小管上皮细胞将血指肾小管上皮细胞将血液中的某些物质直接排入小液中的某些物质直接排入小管液中的过程。管液中的过程。12肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估 尿液检查尿液检查 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)测定测定 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检 4123Click to add title in here 413尿液检查尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。常为诊断有无肾损伤的主要依据。蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 管型尿管型尿 白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿、脓尿和细菌尿14肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估 尿液检

6、查尿液检查 肾小球滤过率测定肾小球滤过率测定 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检 412315肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。它是衡量肾功能的一个重要指标。它是衡量肾功能的一个重要指标。正常值平均在正常值平均在10010ml/min左右，女性较男性略低。左右，女性较男性略低。反映肾功能的好坏反映肾功能的好坏，肾功能不全患者其早期的临床表，肾功能不全患者其早期的临床表现就是现就是GFR的下降。的下降。16中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.正常值平均在10010ml/min左右

7、，女性较男性略低。据统计，约25%的肾功能衰竭患者与应用肾毒性药物有关。从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-硫鸟嘌呤，5-氟尿嘧啶等；Ccr=(140年龄)体重(kg)/0.指肾小管上皮细胞将血液中的某些物质直接排入小管液中的过程。糖肽类药物(万古霉素、替考拉宁)、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等；mg/dL与umol/L的换算关系 1mg/dL=88.虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损轻重的指标。肾毒性;过敏反应;蓄积等抗菌药物的选用及给药方案调整矿

8、物类：朱砂、雄黄、砒霜、水银、硼砂等。“金标准”99M锝二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法需借助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不便于临床常规开展。Ccr=(140年龄)体重(kg)/0.引起的肾损害临床最早表现为肾浓缩功能减退及轻度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、肾小球滤过率降低；不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。Click to add title in here国外医学外科学分册,1995,22(4):218-219测定测定肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)“金标准金标准”99M锝二乙三胺五乙酸锝二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法需借法需借助同位素标记的物质，价

9、格昂贵，操作流程复杂，不便于助同位素标记的物质，价格昂贵，操作流程复杂，不便于临床常规开展。临床常规开展。临床常借助于一些易于测定且能反应临床常借助于一些易于测定且能反应GFR的生物标记物，的生物标记物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂以及痕迹痕迹蛋白等。蛋白等。考虑到考虑到GFR生物标记物的特点和费用，临床多认同肌酐生物标记物的特点和费用，临床多认同肌酐作为作为GFR标志物。标志物。肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收肌酐经肾小球滤过后不被肾小管重吸收,通过肾小管完通过肾小管完全排泄。肌酐清除率常被临床作为肾功能的指标，反映全排泄。肌酐清除率

10、常被临床作为肾功能的指标，反映GFR。杨松涛，左力，王海燕肾小球滤过率计算方程的正确评价J诊断学理论与实践，2007，6(6)：489-493 17 尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mg/L)尿量尿量(L/24小时小时)=血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(mg/L)肌酐肌酐清除率清除率(mL/min)(mL/min)肌酐清除率肌酐清除率(CCr)(CCr)的计算的计算血清肌酐血清肌酐(SCr)过程繁琐过程繁琐操作不便操作不便 18血清肌酐血清肌酐(SCr)(SCr)血肌酐血肌酐(SCr)(SCr)正常值正常值 男男 54 54106umol/L106umol/L 女女 44 4497umol/L97umol/L

11、 小儿小儿24.9 24.9 69.7umol/L 69.7umol/L血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，我院血肌酐正常值标准为我院血肌酐正常值标准为4444140umol/L140umol/L。测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。测定前，应禁食肉类，避免剧烈运动。19但是但是血肌酐检验对晚期肾脏病临床意义较大血肌酐检验对晚期肾脏病临床意义较大,早期早期也 是 一 个 不 敏 感 的 指 标。（当 血 肌 酐 超 过也 是 一 个 不 敏 感 的 指 标。（当 血 肌 酐 超 过140umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不时意味着肾脏出现损伤，已

12、经肾功能不全、肾衰竭。）全、肾衰竭。）SCr水平影响因素较多，如年龄、性别、肌肉水平影响因素较多，如年龄、性别、肌肉比重等。比重等。有时有时SCr并不能真实反应并不能真实反应GFR的高低。的高低。因此因此20美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人公式计算成人GFR优点不必留尿。优点不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。一步的研究。MDRD的简化公式的简化公式Cockcroft-Gault

13、公式公式21CockcroftGaultCockcroftGault公式公式Ccr=(140年龄年龄)体重体重(kg)/72Scr(mg/dl)Ccr=(140年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性计算结果女性计算结果0.85 注肌酐清除率（注肌酐清除率（Ccr）的单位为）的单位为mL/min。该公式适用于肾功能稳定的成年人。该公式适用于肾功能稳定的成年人。不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。不适用于过分肥胖、水肿和肝硬化的患者。22简化简化MDRDMDRD公式公式Ccr（mL/min）=186血肌酐血肌酐(mg/dL)1.154 年龄年龄 0.203mg/dL与与

14、umol/L的换算关系的换算关系 1mg/dL=88.4umol/L 女性计算结果女性计算结果0.742 23MDRD 公式评价肾功能更为准确公式评价肾功能更为准确CockcroftGault公式会高估患者肾功能公式会高估患者肾功能Ccr=(140年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性计算结果女性计算结果0.85 应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监护方法.中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.24 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解产

15、物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。病理过程。肾功能不全肾功能不全25肾功能不全分类肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia26慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肌酐清除率肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐血肌酐（Scr）（mol/L）症状症状肾功能代偿期肾功能代偿期50-80133-177不出现症状不出现症状 肾功能失代偿期肾功能失代偿期20-50186

16、-442轻微临床症状轻微临床症状 肾功能衰竭期肾功能衰竭期（尿毒症前期）（尿毒症前期）10-20451-707中度临床症状中度临床症状 尿毒症期尿毒症期10707严重临床症状严重临床症状 我国慢性肾衰竭分期方法我国慢性肾衰竭分期方法 根据根据19921992年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期年黄山会议座谈会纪要，慢性肾衰竭可分为四期27分分期期特征特征GFR水平水平（ml/min）防治目标防治目标-措施措施1已有肾损害，已有肾损害，GFR正常正常90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低轻度降低6089评估、减慢评估、减慢CKD进展；进展；降低心血管

17、病危险降低心血管病危险3GFR中度降低中度降低3059减慢减慢CKD进展；评估、治疗并发症进展；评估、治疗并发症4GFR重度下降重度下降1529综合治疗；透析前准备综合治疗；透析前准备5肾衰竭肾衰竭15如出现尿毒症，需及时替代治疗如出现尿毒症，需及时替代治疗美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会K KDOQIDOQI专家组对专家组对慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)分期的建议分期的建议血尿素氮血尿素氮血肌酐血肌酐 受诸多因素如蛋白质入受诸多因素如蛋白质入量、发热及消化道出血等的量、发热及消化道出血等的影响很大，不能单独作为衡影响很大，不能单独作为衡量肾功能受损轻重的指标。量肾功能受损轻重的指标

18、。虽然比较稳定，但在老虽然比较稳定，但在老年人、肌肉萎缩者，其水年人、肌肉萎缩者，其水平偏低。平偏低。肌酐清除率肌酐清除率 可作为慢性肾脏病分期可作为慢性肾脏病分期的指标，有利于对患者作的指标，有利于对患者作出适当的处理。出适当的处理。28慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期肌酐清除率肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐血肌酐（Scr）（mol/L）说明说明肾功能代偿期肾功能代偿期50-80133-177大致相当于大致相当于CKD2期期肾功能失代偿期肾功能失代偿期20-50186-442大致相当于大致相当于CKD3期期肾功能衰竭期肾功能衰竭期（尿毒症前期）（尿毒症前期）10-20451-707大

19、致相当于大致相当于CKD4期期尿毒症期尿毒症期10707大致相当于大致相当于CKD5期期两种分期标准的对比两种分期标准的对比 29血浆肌酐浓度(mg/L)两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。北京:化学工业出版社,2008:57-58.CockcroftGault公式损害类型包括间质性肾炎、免疫性肾炎、肾小管中毒等。Ccr=(140年龄)体重(kg)/0.CockcroftGault公式会高估患者肾功能磺胺类药物致肾损害的研究J.男 54106umol/L矿物类：朱砂、雄黄、砒霜、水银、硼砂等。非离子型造影剂：碘海醇

20、、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。肾小球滤过率(GFR)已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死的报道。抗菌药物的选用及给药方案调整(正常人血肌酐值约为1mg/dl）CockcroftGault公式非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。反映肾功能的好坏，肾功能不全患者其早期的临床表现就是GFR的下降。肾功能不全患者合理用药与监护如复方新诺明可致血尿、结晶尿、腰痛，5%的患者可发生急性肾功能衰竭，部分患者可发生溶血性贫血，少数可出现非少尿性急性肾功能衰竭。肾功

21、能不全患者的药学监护方法肾功能不全患者的药学监护方法对肾功能损害患者而言对肾功能损害患者而言,个体化给药方案应基于个体化给药方案应基于药物的药动学性质及患者的肾功能来制定药物的药动学性质及患者的肾功能来制定,对药物的对药物的剂量及给药间隔进行调整剂量及给药间隔进行调整,仅遵循常规剂量给药可能仅遵循常规剂量给药可能导致毒性反应或无效治疗。导致毒性反应或无效治疗。30 药物治疗学药物治疗学(pharmacotherapy)(pharmacotherapy)介绍了一种肾功能损害患者个体化药学介绍了一种肾功能损害患者个体化药学监护方法监护方法 应颖秋,翟所迪.从1例肾功能损害患者病例报告看个体化药学监

22、护方法.中国新药杂志J,2008,17(14),1268:1271.31易引起肾损害的药物易引起肾损害的药物据统计，约据统计，约25%的肾功能衰竭患者与应用肾毒性的肾功能衰竭患者与应用肾毒性药物有关。药物有关。徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业J.2011,20(2):80-82.32易发生药源性肾损害的原因易发生药源性肾损害的原因 肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药物毒性作用的肾脏血流量充沛，增加了肾脏暴露于循环中药物的机会，受药物毒性作用的影响较大；影响较大；肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受到损伤，对药

23、肾脏耗氧量大，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受到损伤，对药物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些酶可将药物降解为有毒性产物肾毒性的易感性较高，肾内多种酶作用活跃，一些酶可将药物降解为有毒性产物；物；肾小管上皮表面积大，与药物接触机会多，容易发生抗原抗体复合物沉积，肾小管上皮表面积大，与药物接触机会多，容易发生抗原抗体复合物沉积，产生过敏性血管炎等变态反应；产生过敏性血管炎等变态反应；肾小管在酸化过程中肾小管在酸化过程中pH的改变，可影响某些药物的溶解度，易致药物在远的改变，可影响某些药物的溶解度，易致药物在远端肾小管和集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而损害肾小管；端肾小管和

24、集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而损害肾小管；肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积；肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积；肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加，故一些药源性肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加，故一些药源性肾病易出现肾乳头坏死。肾病易出现肾乳头坏死。杨红,张波,谭淑英.药物性肾损害56例临床分析J.实用医学杂志,2005,21(11):1191-1192.33药物药物机理机理举例举例抗菌药物抗菌药物过敏反应；潜在过敏反应；潜在肾毒性肾毒性氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星；氨基苷类：奈替米星、依替

25、米星、异帕米星、阿米卡星；-内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁；内酰胺类：青霉素类、部分头孢菌素、亚胺培南西司他丁；其他：复方新诺明；两性霉素其他：复方新诺明；两性霉素B B；糖肽类药物；糖肽类药物(万古霉素、替考拉万古霉素、替考拉 宁宁)、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等。、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等。非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)PGPG合成障碍；水合成障碍；水钠潴留；高血钾钠潴留；高血钾布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林；布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、阿司匹林；塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利。塞

26、来昔布、罗非昔布、尼美舒利。造影剂造影剂肾脏血流动力学肾脏血流动力学改变改变离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；离子型造影剂：泛影葡胺、碘他拉葡胺等；非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。非离子型造影剂：碘海醇、碘普罗胺、碘必乐、碘曲仑等。免疫抑制剂免疫抑制剂肾血管收缩肾血管收缩;肾间肾间质纤维化质纤维化环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等环孢素、他克莫司、甲氨蝶呤等抗肿瘤药抗肿瘤药肾小管细胞空泡肾小管细胞空泡化、上皮脱落、化、上皮脱落、管腔扩张，管腔扩张，顺铂和卡铂、环磷酰胺、丝裂霉素等；顺铂和卡铂、环磷酰胺、丝裂霉素等；甲氨蝶呤、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、6-6-硫鸟嘌呤，硫鸟

27、嘌呤，5-5-氟尿嘧啶等；氟尿嘧啶等；-干扰素、白细胞介素干扰素、白细胞介素-2-2。中草药及中草药及中药制剂中药制剂肾毒性肾毒性;过敏反应过敏反应;蓄积等蓄积等植物类：雷公藤、益母草、罂粟壳及含马兜酸类中草药植物类：雷公藤、益母草、罂粟壳及含马兜酸类中草药;动物类：鱼胆、全蝎、蜈蚣、斑蝥、红娘子、蟾蜍、海马等动物类：鱼胆、全蝎、蜈蚣、斑蝥、红娘子、蟾蜍、海马等;矿物类：朱砂、雄黄、砒霜、水银、硼砂等。矿物类：朱砂、雄黄、砒霜、水银、硼砂等。其他其他 利尿剂：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿利尿剂：氨苯蝶啶、利尿酸、速尿;脱水剂：甘露醇脱水剂：甘露醇;ACEIACEI：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那

28、普利;神经精神病药物：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。神经精神病药物：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸等。易引起肾损害的药物易引起肾损害的药物徐航,Guy-Armel Bounda,张海霞,等.易引起肾损害的药物.中国药业J.2011,20(2):80-82.34氨基苷类氨基苷类在体内在体内 98%99%经肾小球滤过，以原形从尿中排出经肾小球滤过，以原形从尿中排出引起的肾损害临床最早表现为肾浓缩功能减退及轻度蛋白尿，引起的肾损害临床最早表现为肾浓缩功能减退及轻度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、肾小球滤过率降低；晚期可出现氮质血症，可伴血尿、管形尿、肾小球滤过率降低；晚期可出现氮质血症，甚至可

29、发生急性肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。甚至可发生急性肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。多在用药第多在用药第 5 7 天开始发病，第天开始发病，第 7 10 天毒性最强。天毒性最强。临床常用有庆大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米临床常用有庆大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米星、阿米卡星、阿贝卡星等。星、阿米卡星、阿贝卡星等。刘军,赵敏.氨基苷类抗生素的肾毒性及降低肾毒性的对策J.国外医学抗生素分册,2003,24(6):253-25635内酰胺类内酰胺类静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性静脉滴注及肌肉注射青霉素类可致急性肾衰竭、急性间质性肾炎，口服或静脉滴注青霉素类

30、可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、肾炎，口服或静脉滴注青霉素类可致血尿、尿蛋白异常、尿崩症、尿潴留、肾绞痛等。尿潴留、肾绞痛等。部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与用药剂量和用药时间有关，多见于第有关，多见于第 1代、第代、第 2 代头孢菌素，第代头孢菌素，第 3 代头孢菌素的肾毒性代头孢菌素的肾毒性一般较低。一般较低。已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死的报道。的报道。熊锦华,范公忍,张成平.大剂量青霉素致急性肾衰竭J.药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135曹健,张

31、恩娟,卢春来.青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析J.中国药房,2006,17(4):290-29236磺胺类磺胺类易引起肾后性急性肾功能衰竭。易引起肾后性急性肾功能衰竭。在酸性条件下，饮水量少时在尿中可形成结晶，在酸性条件下，饮水量少时在尿中可形成结晶，阻塞尿路，导致肾后性肾功能衰竭，少数可形成输阻塞尿路，导致肾后性肾功能衰竭，少数可形成输尿管及膀胱结石。尿管及膀胱结石。如复方新诺明可致血尿、结晶尿、腰痛，如复方新诺明可致血尿、结晶尿、腰痛，5%的的患者可发生急性肾功能衰竭，部分患者可发生溶血患者可发生急性肾功能衰竭，部分患者可发生溶血性贫血，少数可出现非少尿性急性肾功能衰竭。性贫血，少数可出

32、现非少尿性急性肾功能衰竭。穆冬兰.磺胺类药物致肾损害的研究J.黑龙江医药,2006,19(4):31237抗真菌药抗真菌药两性霉素两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。率降低，导致急慢性肾功能损害。两性霉素两性霉素B的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、的肾毒性与用药总量、基础肾脏疾病、合并用药等有关，表现为合并用药等有关，表现为型肾小管性酸中毒、尿型肾小管性酸中毒、尿崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮升高。崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮

33、升高。高国平,苏治英.两性霉素B肾中毒J.国外医学外科学分册,1995,22(4):218-21938其他其他糖肽类药物糖肽类药物(万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁)、利福平、多、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等；黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等；损害类型包括间质性肾炎、免疫性肾炎、肾小损害类型包括间质性肾炎、免疫性肾炎、肾小管中毒等。管中毒等。肖永红.抗菌药物的肾毒性问题J.肾脏病与透析杂志,2006,15(3):241-24239肾功能减退患者应用抗菌药物的基本原则肾功能减退患者应用抗菌药物的基本原则 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有

34、应用指征时必须调整给药方案。必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。排出途径调整给药剂量及方法。徐恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南M.北京:化学工业出版社,2008:56-57.40CockcroftGault公式会高估患者肾功能需进行血药浓度监测，或按肌酐清除率调整给药剂量或给药间期。CockcroftGault公式会高估患者肾功能注肌酐清除

35、率（Ccr）的单位为mL/min。两性霉素B肾中毒J.两性霉素B对肾小管有直接毒性作用，还可引起入球、出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球滤过率降低，导致急慢性肾功能损害。糖肽类药物(万古霉素、替考拉宁)、利福平、多黏菌素、四环素、氟喹诺酮类药物等；熊锦华,范公忍,张成平.氨基苷类：奈替米星、依替米星、异帕米星、阿米卡星；肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析J.在酸性条件下，饮水量少时在尿中可形成结晶，阻塞尿路，导致肾后性肾功能衰竭，少数可形成输尿管及膀胱结石。反映肾功能的好坏，肾功能不全患者其早期的临床表现就是GFR的下降。药物不良反应杂志,2007,9(2)

36、:134-135美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(K/DOQI)对慢性肾脏病的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135注肌酐清除率（Ccr）的单位为mL/min。血肌酐检验对晚期肾脏病临床意义较大,早期也是一个不敏感的指标。抗菌药物抗菌药物肾功能减退肾功能减退时的应用时的应用红霉素、红霉素、阿奇霉素等阿奇霉素等大环内酯类大环内酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨苄

37、西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦氯霉素氯霉素异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑可应用，按原可应用，按原治疗量或略减治疗量或略减量量青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑林头孢唑林头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺可应用，治疗可

38、应用，治疗量需减少量需减少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑避免使用，却避免使用，却有指征应用者有指征应用者调整给药方案调整给药方案四环素四环素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用抗菌药物的选用及给药方案调整抗菌药物的选用及给药方案调整 需进行血药浓度监测，或按肌酐清除率调整给药剂量或给药间期。需进行血药浓度监测，或按肌酐清除率调整给药剂量或给药间期。徐恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南M.北京:化学工业出版社,2008:59.41肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法肾功能减退时，药物剂量调整的计算方法 减量法减量法 间歇延长法间歇延长法 估计法估计法 123徐恒忠,张鉴.抗菌药物临床合理应用指南M.北京:化学工业出版社,2008:57-58.42减量法减量法 即药物的初始剂量不变、用药间隔不变，但维即药物的初始剂量不变、用药间隔不变，但维持量减少。持量减少。病人所需药量病人所需药量=正常剂量正常剂量/病人血肌酐值病人血肌酐值(mg/dl)(正常人血肌酐值约为正常人血肌酐值约为1mg/dl）(1umol/l=0.011388mg/dl）